После кюретажа полости матки могут сформироваться в/маточные спайки, также называемые синехиями (рис. ниже). Реже они м.б. результатом облучения ОМТ, туберкулезного эндометрита или абляции эндометрия. Наличие данных спаек, также называемое синдромом Ашермана, может привести к гипо- или аменорее, тазовой боли, бесплодию или невынашиванию беременности.
Пленочные внутриматочные синехии
Цели лечения — хирургическое восстановление нормальной анатомии матки и предотвращение повторного формирования синехий. Процедура включает гистероскопическое рассечение, а не удаление синехий. Тонкие синехии обычно можно разрушить легким давлением тубуса гистероскопа. При плотных синехиях обычно требуется гистероскопическое рассечение с помощью ножниц или резектоскопа.
Показатели послеоперационной беременности и живорождения являются маркерами хирургического успеха и варьируют в зависимости от толщины синехий и степени облитерации полости. По этой причине полезны разл. системы классификации синехий, чтобы помочь предсказать успех адгезиолизиса у конкретной пациентки (А/-Inany, 2001).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Хотя и гистероскопия, и УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида могут точно определить спаечный процесс, на начальном этапе предпочтение отдают гистеросальпингографии, т.к. она позволяет одновременно оценивать проходимость маточных труб.
Однако после выявления синехий рекомендуется диагностическая гистероскопия для оценки толщины и плотности данных спаек (Fayez, 1987). Кроме того, перед операцией рекомендуется выполнить оценку фертильности, включая анализ спермы и оценку овуляции.
2. Получение согласия. В целом гистероскопический адгезиолизис является эффективным средством коррекции нарушений менструального цикла и улучшения фертильности у женщин со спаечным процессом в полости матки (Valle, 2003).
Хотя совокупные показатели родов в целом у пациенток без др. факторов нарушения фертильности колеблются в пределах 60-70%, с более тяжелым заболеванием обычно коррелируют более низкие показатели (Pabuccu, 1997; Zikopoulos, 2004). Кроме того, беременность после операции может осложняться аномалиями имплантации плаценты или преждевременными родами (Dmowski, 1969; Pabuccu, 2008).
Осложнения сходны с таковыми при оперативной гистероскопии. Однако риск перфорации матки м.б. выше. По этой причине у пациенток также следует получить согласие на диагностическую лапароскопию.
3. Подготовка пациентки. Инфекции и венозные ТЭО после гистероскопической операции возникают редко. Соответственно, предоперационная ХПр АБ или профилактика венозных ТЭО обычно не требуется (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2018). Кроме того, для размягчения шейки матки и облегчения ее раскрытия можно использовать в/цервикальный вазопрессин или мизопростол предоперационно.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Гистероскопический адгезиолизис обычно выполняется в дневном хирургическом стационаре под общей анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, производится подготовка влагалища к хирургическому вмешательству, и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Выбор расширяющей среды. Выбор расширяющей среды определяется используемым инструментом. Острое рассечение ножницами, лазером на основе алюмоиттриевого граната, легированного неодимом, или биполярным инструментом может выполняться в любой жидкой среде. Однако крупные синехии часто требуют резекции, а не разделения, и они рассекаются близко к миометрию.
Т.о., потенциал для создания протяженных открытых участков миометрия и интравазации жидкости является значительным. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение 0,9% изотоническому раствору натрия хлорида, т.к. в случае перегрузки жидкостью гипонатриемия менее вероятна.
- Этап 3. Одновременная лапароскопия. В связи с повышенным риском перфорации матки у пациенток с более тяжелой облитерацией полости, одновременная лапароскопия может помочь хирургу определить близость инструмента к серозной оболочке матки. Решение об использовании лапароскопа принимается в индивидуальном порядке, и его установка осуществляется в соответствии с шагами, описанными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 4. Расширение шейки матки. С помощью расширителя Пратта или др. подходящего расширителя хирург стандартным образом расширяет шейку матки.
- Этап 5. Установка инструментов. Начинается подача расширяющей среды, и оперативный гистероскоп вводится в эндоцервикальный канал под прямым эндоскопическим контролем. При входе в полость эндометрия сначала выполняется панорамный осмотр для выявления синехий.
- Этап 6. Адгезиолизис. Адгезиолиз начинается с тупого или острого разруше-ния центральных синехий, и осуществляется постепенный переход к латеральным (Khan, 2018). Размер и качество синехий м.б. разными. Тонкие синехии эндометрия обычно можно разрушить легким давлением тупым концом гистероскопического проводника.
Также фрагментировать синехии можно резектоскопической проволочной петлей без электрического тока, при этом происходит небольшое повреждение оставшейся полости эндометрия.
Однако миофиброзные и фиброзные спайки более плотные и могут потребовать полной резекции острым методом.
Адгезиолизис продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальное состояние эндометриальной полости и не будут видны устья маточных труб. Важно отметить, что, если будет достигнут значительный дефицит объема жидкости, может потребоваться прекращение процедуры до этого момента.
- Этап 7. Хромотубация. После завершения адгезиолизиса выполняется трансцервикальная хромотубация для подтверждения проходимости маточных труб. Хромотубация м.б. выполнена путем введения красителя в полость матки с помощью маточного манипулятора во время одновременной лапароскопии. В качестве альтернативы для оценки проходимости маточных труб м.б. проведена катетеризация маточных труб.
- Этап 8. Механическое расширение матки. Механическое расширение полости матки использовалось для предотвращения адгезии обработанных участков после операции. Для данных целей можно использовать медное в/маточное устройство, устанавливаемое на 3 мес, или детский катетер-баллон Фолея 8F, используемый в течение 10 дней.
При сравнении данных двух методов Orhue и соавт. (2003) отметили меньшее количество новых синехий и более высокую частоту наступления беременности у женщин, которым был установлен баллон. Если установлен баллон Фолея, рекомендуется ХПр АБ: доксициклин — 100 мг внутрь 2 р/сут или др. подходящий АБ.
в) Послеоперационный период. Восстановление после гистероскопической резекции происходит быстро и обычно без осложнений. Пациентки могут возобновить нормальную активность и диету в соответствии с переносимостью.
Для стимуляции пролиферации эндометрия и предотвращения повторного образования синехий оказалось эффективным применение эстрогенов внутрь. Существует несколько схем, но мы назначаем эстрадиол: 2 мг внутрь в течение 30 дней после адгезиолизиса. Также можно использовать конъюгированный лошадиный эстроген («Премарин»): 1,25 мг. Если вводится в/маточное устройство, эстрогены внутрь назначают на период 6-8 нед.
После адгезиолизиса могут образоваться новые синехии. На ранних стадиях данные синехии тоньше и, следовательно, с большей вероятностью поддаются успешной резекции. По этой причине еще одна гистероскопия или гистеросальпингография обычно выполняется через 3 мес после первоначальной резекции.
При обнаружении значительных новых синехий планируется повторный адгезиолизис. Чтобы обеспечить адекватное заживление стенки матки, попытки забеременеть откладываются на 2-3 мес.
