Непроходимость проксимального отдела маточных труб м.б. результатом ВЗОМТ, присутствия некротических тканей внутри маточных труб, ВПР, спазма маточных труб, эндометриоза, полипов маточных труб и аденосальпингита. Как правило, диагноз ставят при обследовании по поводу бесплодия, когда требуется документальное подтверждение проходимости маточных труб.
Целью лечения является наступление беременности. Таким образом, подходы к лечению окклюзии в этой части маточных труб включают катетеризацию трубы, хирургический тубокорнуальный анастомоз и ЭКО (Kodaman, 2004). Во время катетеризации предпринимают попытки смыть некротизированные ткани из трубы и выполнить хромо-тубацию.
Катетеризацию проксимальной части маточных труб можно использовать для лечения до 85% случаев непроходимости проксимальной части маточных труб, но после операции возможна повторная окклюзия. Катетеризация м.б. выполнена амбулаторно с помощью рентгеноскопии (Papaioannou, 2003). Кроме того, катетеризацию можно проводить под гистероскопическим контролем (Confino, 2003).
Если выбран гистероскопический доступ, обычно одновременно выполняют лапароскопию. Это позволяет оценить и лечить как проксимальное, так и дистальное поражение маточных труб, а также выявить перфорацию маточных труб проводником.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Окклюзию проксимальной части маточных труб обычно выявляют с помощью гистеросальпингографии во время обследования по поводу женского бесплодия. Чтобы избежать прерывания беременности на ранних сроках, большинству пациенток рекомендуется предоперационная оценка уровня β-ХГЧ.
Хотя эту процедуру можно выполнять в любое время в течение менструального цикла, преимуществом проведения процедуры во время ранней пролиферативной фазы является более тонкий эндометрий, позволяющий легко идентифицировать устье маточных труб и избежать прерывания невыявленной беременности в ранней лютеиновой фазе.
2. Получение согласия. Помимо общих осложнений, связанных с гистероскопией и лапароскопией, пациенток, которым планируется катетеризация проксимальной части маточной трубы, информируют о небольшом риске перфорации маточных труб. К счастью, поскольку диаметр проводника составляет всего 0,5 мм, повреждение маточных труб редко бывает значительным и м.б. оценено путем одновременного лапароскопического исследования перфорированной маточной трубы.
В большинстве случаев пациенткам с сочетанным проксимальным и дистальным поражением маточных труб лучше подходит ЭКО. Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), гидросальпинкс может снизить вероятность успеха ЭКО, и обычно его удаляют. Таким образом, при планировании проксимальной катетеризации маточной трубы следует оценить вероятность сальпингэктомии и получить согласие пациентки.
3. Подготовка пациентки. Риск инфекции ОМТ низкий. Однако, поскольку спайки после такой инфекции могут иметь негативные последствия для проходимости маточных труб, пациенткам перед операцией назначают цефалоспорины I или II поколения. Кроме того, при необходимости перед операцией можно использовать мизопростол для размягчения шейки матки и введения гистероскопа.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Катетеризацию маточных труб можно проводить с помощью катетерной системы, показанной на рис. 1. Эта система включает внешнюю канюлю, внутреннюю канюлю и внутренний проводник. Предварительно заданный изгиб внешней канюли способствует размещению внутренней канюли и проводника в устье маточной трубы. После того как внутренняя канюля будет введена в проксимальный отдел маточной трубы, проводник удаляют.
Рисунок 1. Катетер для гистероскопической катетеризации маточной трубы
Внутренняя канюля, освобожденная от проволочного проводника, может использоваться для вымывания некротизированной ткани из маточной трубы и проведения хромотубации, которую оценивают лапароскопически.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Гистероскопическая катетеризация маточной трубы с одновременной лапароскопией, как правило, выполняется в дневном хирургическом стационаре под общей анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Выбор расширяющей среды. Для катетеризации маточной трубы не требуется электрохирургия, поэтому предпочтительной средой является изотонический раствор натрия хлорида.
- Этап 3. Лапароскопия. Лапароскоп устанавливают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 4. Расширение шейки матки. Поскольку для катетеризации маточных труб требуется хирургический гистероскоп меньшего диаметра, расширение шейки матки может не потребоваться. При необходимости его выполняют, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 5. Установка гистероскопа. Начинают подачу изотонического раствора натрия хлорида и вводят гистероскоп с углом зрения 0 или 30°. Выполняют панорамный осмотр всей полости и выявляют устья маточных труб.
- Этап 6. Катетеризация маточных труб. Катетерную систему проводят через рабочий порт гистероскопа. Под прямым эндоскопическим контролем наружный катетер продвигают вперед и устанавливают в устье одной маточной трубы. Затем внутренний катетер вводят в проксимальный отдел маточной трубы на ~2 см (рис. 2). Проводник удаляют.
Рисунок 2. Катетеризация маточной трубы: А — внутренняя канюля и проводник входят в проксимальный отдел маточной трубы до места обструкции; В — после удаления проводника давление жидкости смывает обтурирующий материал
- Этап 7. Промывание маточной трубы. Внутренний катетер промывают водорастворимым красителем. Обычно используют 10 мл разбавленного метилтиониния хлорида «Метиленового синего», смешанного со 100-150 мл стерильного изотонического р-ра натрия хлорида.
В редких случаях он может вызывать острую метгемоглобинемию, особенно у пациенток с дефицитом Г-6-ФД. Лапароскоп расположен так, чтобы можно было осмотреть дистальный отдел маточной трубы и отметить наличие или отсутствие излития красителя.
- Этап 8. Выполняемые одновременно процедуры. Если отмечены дистальные спайки маточных труб, одновременно м.б. проведен лапароскопический лизис спаек.
- Этап 9. Завершение процедуры. После катетеризации гистероскоп и крючок, наложенный на шейку матки, удаляют. Лапароскопию завершают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Восстановление после гистероскопической катетеризации маточных труб и лапароскопии обычно происходит быстро и без осложнений. Пациентки могут возобновить диету, активность и попытки зачатия по желанию.
