Диагностическая цистоскопия часто показана после процедур, связанных с риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника. Кроме того, оперативную цистоскопию многие гинекологи выполняют для установки катетеров или стентов в мочеточник, биопсии мочевого пузыря и удаления инородных тел.
Доступны как жесткие, так и гибкие цистоскопы, хотя жесткий эндоскоп в гинекологии обладает некоторыми преимуществами. Прежде всего жесткий цистоскоп улучшает возможность осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря за счет более высокой степени ирригации. Кроме того, размеры рабочих каналов данных эндоскопов позволяют проводить большее количество инструментов.
Цистоскоп состоит из наружного тубуса, переходника, эндоскопа (оптической трубки) и обтуратора. Тубус содержит один порт для введения жидкости и второй для выхода жидкости. При амбулаторной цистоскопии больший комфорт пациентки обеспечивается при использовании проводника калибром 17F.
Тем не менее при проведении оперативных вмешательств предпочтителен тубус диаметром 21F или более, обеспечивающий быстрое введение жидкости и облегчающий прохождение инструмента и стента. Конец проводника сужается, а для женщин с узким ходом уретры внутри проводника можно разместить обтуратор для создания закругленного наконечника, обеспечивающего плавное введение.
В некоторых случаях перед введением проводника необходимо мягкое расширение наружного отверстия уретры с использованием узких расширителей шейки матки.
Переходник прикрепляют к проксимальной части тубуса и соединяют оптическую трубку с тубусом. Диагностический переходник не имеет рабочих каналов. В случаях когда необходима консервативная тактика, предпочтительнее использовать переходник с одним или двумя рабочими каналами. Кроме того, адаптированный переходник Альбаррана снабжен рычагом для отклонения проводов и катетеров, проходящих через его рабочие каналы.
Т.о., обеспечивается угол наклона, необходимый для катетеризации отверстий мочеточника.
Существуют эндоскопы с разными углами направления оптики, включая углы 0, 30 и 70° (рис. 1). Для уретроскопии используются эндоскопы с нулевым углом направления. Для цистоскопии лучше всего подходит эндоскоп с углом направления 70°, т.к. он обеспечивает наиболее полный обзор боковой, передней и задней стенок, мочепузырного треугольника и отверстий мочеточника.
Рисунок 1. Оптические поля цистоскопов
Для получения сопоставимого обзора с помощью эндоскопа с углом 30° требуются дополнительные манипуляции. Тем не менее 30° эндоскоп имеет преимущества, связанные с большей гибкостью, т.к. во время обследования его можно использовать как для уретроскопии, так и для цистоскопии. При оперативной цистоскопии, когда инструменты вводят через проводник, следует использовать 30° эндоскоп. В эндоскопах с углом 0 и 70° операционные инструменты обычно находятся вне оптического поля зрения.
Через окуляр эндоскопа возможен прямой осмотр. Однако как при проведении амбулаторной процедуры, так и в операционной к эндоскопу обычно подключают систему камер. Изображения проецируются на видеоэкран.
а) Предоперационная подготовка. Перед амбулаторной цистоскопией следует исключить ИМП, чтобы избежать инфицирования верхних МВП. Если диагностическая цистоскопия проведена правильно, осложнения возникают редко. Инфекция является наиболее частым осложнением, возникающим в результате значительной бактериурии после цистоскопии.
Рутинная АБ-профилактика для предотвращения менее чем 5% среднего риска симптомной ИМП после диагностической цистоскопии является спорной {Zeng, 2019). American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) и др. общества не рекомендуют рутинную профилактику при диагностической цистоскопии у здоровых взрослых с низким риском инфекций в области хирургического вмешательства (Wolf, 2008).
В нашем учреждении перед операцией мы назначаем однократную дозу АБ широкого спектра действия.
Для оперативных вмешательств достаточно однократной дозы фторхинолона или цефалоспорина в течение 1 ч после проведения процедуры {Christiano, 2000). Если во время цистоскопии визуально подозревается недиагностированная ранее ИМП, мочу отправляют на анализ, и в ожидании результатов посева м.б. начато соответствующее лечение.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Цистоскопия может выполняться в низком или стандартном литотомическом положении с опорами для ног. При амбулаторной цистоскопии на кончик эндоскопа наносят смазывающий гель, или за 5-10 мин до введения цистоскопа инстиллируют в уретру 2% лидокаиновый гель.
При оперативных процедурах через катетер в мочевой пузырь можно дополнительно ввести 50 мл 4% р-ра лидокаина. Перед манипуляциями с уретрой промежность и наружное отверстие уретры подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Расширяющая среда. Для полной визуализации всей поверхности мочевой пузырь должен быть достаточно растянут. При диагностике для расширения мочевого пузыря можно использовать обычный изотонический раствор натрия хлорида или стерильную воду. Для обеспечения адекватного потока р-ра инфузионный мешок приподнимают значительно выше лобкового сочленения.
Необходимый объем может варьировать, но достигается, когда стенки мочевого пузыря не сжимаются. Следует избегать чрезмерного расширения мочевого пузыря из-за возможности временной задержки мочи. Если мочевой пузырь расширяют больше его емкости, избыточная жидкость будет вытекать из наружного отверстия уретры и вокруг цистоскопа. Разрыв мочевого пузыря случается редко.
- Этап 3. Внутривенное введение красителя. В случае если интраоперационная цистоскопия выполняется для подтверждения проходимости нижних МВП, в/в-введенный краситель окрашивает мочу и способствует цистоскопической идентификации струи из устьев мочеточника. Кроме того, утечка красителя в операционное поле свидетельствует о дефекте нижних отделов МВП. Однако отсутствие визуализации красителя не исключает повреждения.
Напр., краситель может вытекать и собираться в забрюшинном пространстве, а при термическом повреждении возможны отсроченный некроз и формирование дефекта.
Важно отметить, что недостатки индигокармина побудили к поискам безопасных альтернатив. При в/в-инъекции от 0,25 до 1 мл 10% флуоресцеина натрия спустя несколько минут происходит желтое окрашивание содержимого мочеточников. У этого красителя мало нежелательных эффектов (Grimes, 2017). Реже используется метиленовый синий в связи с риском метгемоглобинемии у пациенток с дефицитом Г-6-ФД.
Вместо этого некоторые специалисты предпочитают в/пузырную инстилляцию определенных жидкостей. Разница в вязкости между выбранным р-ром и мочой позволяет различить струи мочи из мочеточника. Судя по некоторым публикациям, в одном РКИ утверждалось, что использование 50% р-ра декстрозы по сравнению со стандартным изотоническим раствором натрия хлорида является предпочтительным вариантом выбора в связи с большей степенью прозрачности.
Однако в группе применения декстрозы наблюдалась более высокая частота послеоперационной ИМП {Narasimhulu, 2016). В др. исследовании сравнивали расширение мочевого пузыря 20% р-ром маннитола («Маннита») с пероральным приемом феназопиридина, в/в-введением флуоресцеина натрия и изотоническим раствором натрия хлорида. Применение р-ра маннитола («Маннита») было связано с лучшей визуализацией, простотой использования и общим удовлетворением, а также отсутствием выявленных нежелательных реакций (Grimes, 2017).
- Этап 4. Цистоскопия. Перед введением цистоскопа определяют угол уретры. У женщин этот угол немного направлен вверх, но более выражен при выпадении передней стенки влагалища. В этом случае м.б. полезно пальцевое вправление стенок влагалища перед введением цистоскопа или во время обследования.
Смазывающий гель наносят на кончик тубуса цистоскопа. Начинают подачу жидкости, которая расширяет отверстие мочеиспускательного канала для прямой визуализации просвета. Эта практика также ограничивает повреждения кончиком проводника. Цистоскоп вводят так, чтобы угол оптической трубки был направлен к потолку.
Цистоскоп продвигают к мочевому пузырю, в то время как врач смотрит на экран. Во время процедуры цистоскоп можно удерживать одной рукой за тубус возле отверстия уретры (рис. 2).
Рисунок 2. Цистоскоп удерживают во время процедуры
- Этап 5. Осмотр мочевого пузыря. После входа в мочевой пузырь цистоскоп, направленный источником света вниз, медленно извлекают, пока на передней части купола мочевого пузыря не станет виден воздушный пузырь. Этот пузырь воздуха, введенный цистоскопом в мочевой пузырь, обеспечивает ориентацию на протяжении оставшейся части исследования. При использовании цистоскопа с углом 70 или 30° его наклоняют вверх, чтобы увидеть этот пузырь.
Для сохранения ориентации во время вращения камеру удерживают неподвижно, пока поворачивают световой шнур и цистоскоп (рис. 3).
Рисунок 3. Ориентацию во время цистоскопии сохраняют, удерживая камеру неподвижно при повороте светового шнура и цистоскопа
После того как растянутый мочевой пузырь принимает сферическую форму, его осматривают со всех сторон от верхушки до внутреннего отверстия уретры. Сначала, чтобы увидеть всю левую сторону мочевого пузыря, цистоскоп и световой кабель поворачивают на 90° по часовой стрелке. Чтобы предотвратить неудобное скрещивание, хирург использует левую руку.
Для осмотра стенки мочевого пузыря в положении от 12 до 3 ч цистоскоп сначала наклоняют вверх, а затем поворачивают вниз до положения на часах, в котором цистоскоп располагается параллельно полу. Далее осматривают область в положении от 3 до 6 ч. Для этого цистоскоп нужно постепенно наклонить вниз. Отверстие левого мочеточника обычно находится в положении на 5 ч на ~3 см проксимальнее внутреннего отверстия уретры.
После того как было осмотрено отверстие левого мочеточника, дальнейшее легкое вращение цистоскопа по часовой стрелке вдоль межмочеточникового гребня позволяет идентифицировать отверстие правого мочеточника.
Цистоскоп снова поворачивают так, чтобы кабель источника света был направлен вниз и определялся воздушный пузырь в области купола. Для осмотра правой стороны цистоскоп и световой шнур поворачивают против часовой стрелки, при этом для предотвращения пересечения хирург пользуется правой рукой. Затем аналогичным образом исследуют правую стенку мочевого пузыря.
Цистоскоп приводят в горизонтальное состояние по отношению к полу и вытягивают к шейке мочевого пузыря, а затем наклоняют вниз, чтобы осмотреть область мочепузырного треугольника и обоих отверстий мочеточников. Из каждого отверстия должна наблюдаться явная струя жидкости. Для документирования проходимости мочеточника недостаточно одной перистальтики отверстия без потока жидкости.
Более того, слабый напор жидкости может указывать на частичную обструкцию мочеточника и требует дальнейшего обследования.
Среднее время оттока составляет ~10 мин, но может увеличиваться. Через 20 мин отсутствие тока жидкости с обеих сторон чаще отражает гиповолемию и разрешается болюсным введением жидкости. После введения болюса при необходимости можно дополнительно ввести 10-20 мг фуросемида для усиления диуреза. Заболевание почек также м.б. причиной задержки оттока. Односторонняя струя жидкости из мочеточника (вместо двусторонней) может указывать на повреждения мочеточника.
Для более детальной оценки хирург может использовать мочеточниковый катетер, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 6. Оперативная цистоскопия. Для данной процедуры можно использовать биопсийные щипцы или ножницы. Инструмент вводят через операционный порт до тех пор, пока он не будет виден внутри мочевого пузыря и на кончике цистоскопа. Перед установкой над операционным портом закрепляют резиновый колпачок переходника для создания водонепроницаемого уплотнения с рабочим инструментом. После того как инструмент попал в поле зрения, его вместе с цистоскопом перемещают вместе как единое целое к необходимым областям мочевого пузыря.
- Этап 7. Стентирование мочеточника. Семантически большинство стентов сконструированы с возможностью имплантации для длительного дренирования мочеточника. Стенты используют для снятия обструкции, лечения повреждений мочеточника или защиты мочеточникового анастомоза. Мочеточниковые катетеры, напротив, обычно устанавливают и удаляют в ходе одного вмешательства. Оба устройства полые, позволяя вход рентгеноконтрастной среды и выход с мочой через них или вокруг них.
Мочеточниковые катетеры можно вводить в разные моменты времени во время операции. Во-первых, они м.б. установлены в начале операции и оставлены на время проведения, чтобы определить анатомию мочеточника. Во-вторых, во время операции катетеры могут устанавливаться для подтверждения проходимости мочеточника. Их также можно использовать для проведения ретроградной пиелографии, которая позволяет локализовать обструкцию или точное место повреждения мочеточника.
Наконец, урологи могут использовать катетеры для селективного взятия образца мочи из мочеточника для цитологического исследования.
Мочеточниковые катетеры могут иметь свистковый, открытый или конический наконечник. Как правило, катетеры с открытым или свистковым наконечником используют для оценки анатомии или исключения обструкции. Конический наконечник обычно выбирают для ретроградной пиелографии. Конус закупоривает отверстие мочеточника, предотвращая обратный ток введенной непрозрачной среды, которая полностью заполняет мочеточник и может проникать через дефект. Для ретроградной пиелографии также можно использовать катетер Рутнера.
- Этап 8. Исключение обструкции мочеточника. С этой целью через рабочий канал 30° цистоскопа в поле зрения продевают катетер с открытым или свистковым наконечником калибром от 4 до 6F. В одном исследовании использование катетера со свистковым наконечником 5F было связано с меньшей травмой мочеточника по сравнению с катетером с открытым наконечником 5F (Abu-Rustum, 2006). Продвигая катетер и цистоскоп к устью мочеточника, катетер вводят в отверстие.
После введения катетер продвигают до уровня предполагаемой обструкции. Если инструмент легко продвигается к почечной лоханке, обструкция маловероятна. В большинстве случаев при гинекологических операциях повреждение мочеточника происходит на уровне пограничной линии или ниже. Соответствующее расстояние от устья мочеточника до края катетера составляет ~13 см (Jackson, 2019). После достижения почечной лоханки можно измерить длину мочеточника, которой будет соответствовать маркировка катетера, видимая у отверстия мочеточника.
Позже это м.б. полезно при выборе подходящей длины стента в случае необходимости.
Чтобы избежать перфорации мочеточника, при введении катетера используется осторожное давление. При обнаружении сопротивления продвижение катетера прекращают, и выполняют ретроградную пиелографию, чтобы направить установку катетера. Кроме того, катетер можно провести по проволочному проводнику. После удаления катетера должны быть задокументированы струи мочи из отверстий мочеточников.
При подозрении на повреждение или обструкцию мочеточника в результате только что описанных действий устанавливают мочеточниковый катетер с коническим наконечником. Через него в дистальный отдел мочеточника вводят рентгеноконтрастный ЛП, чтобы определить место экстравазации или точки сужения. Это выполняется во время операции под рентгеноскопическим контролем. Если контраст легко попадает в почечную лоханку и экстравазация не наблюдается, повреждение мочеточника маловероятно.
Тем не менее если сохраняется сомнение по поводу термического повреждения, для поддержания проходимости мочеточника устанавливают двойной /-стент на 2-4 нед, пока не разрешатся отек и воспаление, вызванные нормальным заживлением.
Если перед манипуляциями с мочеточником из устья выходит большое количество крови, мочеточник м.б. частично рассечен, сильно сдавлен или коагулирован. Даже если отмечается надлежащий отток мочи из устья мочеточника, многие специалисты устанавливают двойной J-стент на ~2-4 нед. Перед удалением стента, чтобы исключить экстравазацию, можно провести КТ-урографию. Кроме того, через 4-6 нед после удаления стента для исключения стриктуры выполняют КТ-урографию или УЗИ почек.
В редких случаях после этих исследований стойкое отсутствие оттока из одного отверстия может отражать длительную дисфункцию одной из почек. В этом случае можно выполнить послеоперационную КТ и ядерное сканирование.
- Этап 9. Оценка анатомии. Для этой цели мочеточниковый катетер продвигают до тех пор, пока не будет достигнуто легкое сопротивление, которое указывает на достижение почечной лоханки. Мочеточниковый катетер надежно привязан к трансуретральному катетеру и дренируется непосредственно на хирургическую салфетку или простыню. По завершении операции, если отсутствуют опасения по поводу повреждения мочеточника, катетер удаляют. При наличии таких опасений через катетер можно провести проволочный проводник, удалить катетер и установить двойной J-образный стент.
- Этап 10. Стентирование мочеточника. Калибр мочеточниковых стентов составляет от 4 до 7F. Самый распространенный — 6F, где F/3 — диаметр в миллиметрах. Длина стентов составляет 20-30 см, при этом для большинства взрослых подходит 24 или 26 см. Стенты с закрученными концами или двойные /-образные стенты имеют концы, которые сворачиваются в спираль внутри почечной лоханки и мочевого пузыря соответственно для предотвращения миграции стента. Т.о., для выпрямления этих спиралей при установке стента требуется проводник.
Для установки проводник сначала продевают в устье мочеточника и проводят к почечной лоханке под рентгеноскопическим контролем. Хотя это и не обязательно, мочеточниковый катетер 5F можно провести через проводник к почечной лоханке. Проводник удаляют, и выполняют ретроградную пиелографию для получения нефростограммы (Linder, 2019). После этого исследования часть рентгеноконтрастного в-ва остается в почечной лоханке, что помогает идентифицировать ее при подтверждении установки стента.
Катетер также позволяет измерять длину мочеточника и выбрать длину стента. Для этого отмечают маркировку на катетере на уровне устья мочеточника. Др. методы выбора длины стента включают оценку роста пациентки и рентгенологические данные. После этого проводник заменяют, а катетер удаляют.
Затем стент с двойными закрученными концами продевают через тот же проводник и продвигают до тех пор, пока его дистальный конец не войдет в мочевой пузырь. Проводник частично вытягивают, что позволяет сформировать верхний завиток в почечной лоханке. Во время операции с помощью рентгеноскопии или простой пленочной рентгенографии подтверждают правильное положение верхней спирали, что показывает полный виток не менее 180°.
Оценка положения дистальной спирали или витка, который также должен быть не менее 180°, проводится цистоскопически. Для предотвращения дискомфорта пациентки и ирритативных симптомов спираль не должна пересекать срединную линию мочевого пузыря в сагиттальной плоскости (Al-Kandari, 2007).
В зависимости от показаний стенты обычно устанавливают на 2-8 нед. Более длительная продолжительность может привести к усилению дискомфорта пациентки, пиелонефриту и врастанию стента. Стентирование мочеточника не требует АБ-профилактики. Однако у пациенток со стентами может возникать пиелонефрит, и в случае постановки диагноза необходимо незамедлительно начать в/в-введение АБ. Хотя это обычно не рекомендуется, после лечения пиелонефрита мы продолжаем ежедневную антибактериальную профилактику до тех пор, пока стент не будет удален.
Стент-ассоциированные боли в надлобковой области или спазм мочевого пузыря являются обычным явлением, которое устраняется антихолинергическим ЛП или альфа-адренергическим антагонистом. Примером последнего является тамсулозина гидрохлорид, который назначают внутрь в дозе 0,4 мг на ночь. Физиол. обоснование использования этих двух групп ЛП изложено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Помимо спазма, часто наблюдается гематурия.
Примечательно, что боль или симптомы обструкции могут отражать миграцию стента, о которой сообщается в ~4% случаев (Breau, 2001). Симптомы также м.б. связаны с пересечением срединной линии мочевого пузыря в сагиттальной плоскости дистальной спиралью стента (Al-Kandari, 2007; Giannarini, 2011). При подозрении на смещение можно оценить положение стента на простой рентгенограмме БП. При этом в качестве маркера срединно-сагиттальной плоскости обычно используют лобковый симфиз.
Чтобы избежать радиационного облучения у беременных, положение спирали можно оценить при УЗИ. В случае неправильного положения стент можно заменить с помощью проводника в амбулаторных условиях.
Стенты обычно удаляют амбулаторно под контролем цистоскопии, и рентгеноскопия или обезболивание не требуются. Идентифицируют нижний отдел стента, захватывают и вытаскивают одновременно с цистоскопом.
- Этап 11. Биопсия и удаление инородных тел. Биопсия небольших поражений слизистой оболочки связана с минимальным риском или дискомфортом для пациентки. При больших поражениях, когда высоко подозрение на рак мочевого пузыря, пациентку следует направить к урологу-онкологу.
Инструмент для биопсии вводят в рабочий порт цистоскопа. Когда он находится в поле зрения, цистоскоп перемещают непосредственно к поражению. После биопсии цистоскоп и инструмент выводят вместе через уретру. Т.о., образец биопсии не протягивают через тубус, и отсутствует риск утраты. Кровотечение обычно незначительное и останавливается само. При сильном кровотечении можно использовать электрохирургическую коагуляцию, если в качестве среды для расширения был выбран непроводящий р-р, напр. вода или р-р глицина.
Р-ры электролитов, такие как изотонический раствор натрия хлорида, нельзя использовать при электрохирургических процедурах с применением монополярного электрода. Эти р-ры проводят ток, рассеивая энергию и тем самым делая инструмент бесполезным.
Инородные тела, напр. небольшие камни, которые могут пройти через уретру, удаляют с применением того же метода, что и при биопсии. Инструмент используют для захвата инородного тела, а затем его удаляют вместе с цистоскопом.
- Этап 12. Надлобковая телескопия. Этот метод используется для визуализации мочевого пузыря через абдоминальный доступ. Он часто полезен в тех случаях, когда необходимо оценить состояние мочеточников во время сложного кесарева сечения или во время лапаротомии, когда положение женщины препятствует доступу к уретре.
Мочевой пузырь расширяют с помощью трансуретрального катетера Фолея до тех пор, пока стенка мочевого пузыря не растянется. Затем на купол накладывают широкий кисетный шов рассасывающейся нитью 2-0, при этом швы проникают глубоко в мышечную оболочку мочевого пузыря (рис. 4). Концы шва приподнимают, но держат свободно. В центре кисета делают небольшой колотый разрез. Этот разрез предпочтительно выполнять в позадилонной или экстраперитонеальной части купола мочевого пузыря, чтобы минимизировать риск образования свищей.
Рисунок 4. Надлобковая телескопия
Эндоскоп вводят в мочевой пузырь, а для надлобковой телескопии наиболее эффективны оптические трубки с углом обзора 30°.
Оба конца нити подтягивают вверх и плотно удерживают, чтобы предотвратить утечку жидкости. Для визуализации мочепузырного треугольника и отверстий мочеточников баллон катетера Фолея сдувают, но оставляют на месте. При необходимости для определения оттока мочи из мочеточника вводят краситель в/в. Если устья мочеточников по-прежнему не визуализируются, разрез мочевого пузыря расширяют вниз в позадилонную часть, чтобы обеспечить прямую визуализацию мочепузырного треугольника.
По завершении телескопии линзу удаляют, и кисетный шов затягивают, чтобы закрыть цистотомический разрез.
в) Послеоперационный период. Амбулаторная цистоскопия не требует специального послеоперационного лечения. При оперативной цистоскопии возможно развитие гематурии. Обычно она проходит в течение нескольких дней и считается значимой, только если связана с симптомной анемией.
