Большинство в/маточных перегородок формируются вследствие неполного регресса медиальной части мюллеровых протоков во время их сращения (рис. 1). Эти перегородки редко приводят к бесплодию. Тем не менее они связаны с неправильным предлежанием плода и более высокими показателями невынашивания в I и II триместрах беременности, что может требовать хирургической коррекции.
Рисунок 1. В/маточная перегородка
До появления технических достижений в области оперативной гистероскопии септопластика выполнялась через абдоминальный доступ с гистеротомическим разрезом. К счастью, при гистероскопической септопластике используются методы минимально инвазивной хирургии со значительно меньшим количеством осложнений для пациента и матки.
При септопластике перегородку разделяют по вертикали острым методом. Кровотечение минимально в связи с относительной плотностью фиброэластичной ткани перегородки, которая втягивается в миометрий при разрезе. Резекцию перегородки выполняют при более широких перегородках с более широким основанием. Для этих целей м.б. предпочтительнее петлевой резектоскоп или морцеллятор.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Диагностика в/маточной перегородки проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), и включает УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида, трехмерное трансвагинальное УЗИ или МРТ.
По причине частой связи между аномалиями почек и мюллерова протока также проводят в/в-пиелографию. Наконец, хотя в/маточная перегородка связана с бесплодием и повторяющимся невынашиванием беременности, до удаления перегородки исключают др. причины этих двух состояний. Противопоказания к септопластике включают беременность и активные ВЗОМТ, которые следует исключить.
2. Получение согласия. В случае повторного невынашивания беременности частота живорождений после септопластики составляет 85% (Fayez, 1987). В целом осложнения аналогичны тем, которые возникают при оперативной гистероскопии, хотя риск перфорации матки выше. В связи с этим одновременное УЗИ или лапароскопия могут проинформировать хирурга о близости серозной оболочки матки (Budden, 2018).
Когда гистероскоп приближается к серозной оболочке дна матки, транслюминация гистероскопического света указывает на возможность перфорации матки. Соответственно, у пациента также следует получить согласие на одновременную диагностическую лапароскопию.
3. Подготовка пациента. Инфекционные осложнения и венозная тромбоэмболия после гистероскопической операции возникают редко. В связи с этим предоперационная АБ-профилактика или профилактика венозной тромбоэмболии обычно не требуется (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a, e). В правильно отобранных случаях перед операцией можно использовать мизопростол для облегчения раскрытия шейки матки.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Разрез или резекцию перегородки можно выполнить с помощью гистероскопических ножниц, петли резектоскопа, Nd:YAG* лазера или механического морцеллятора. При выборе метода следует руководствоваться размерами перегородки и предпочтениями хирурга.
P.S. * Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminum garnet; Nd:Y3Al5O12) — иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом; Nd:Y3Al5O12 представляет собой кристалл, который используется в качестве среды генерации для твердотельных лазеров.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Гистероскопическая септопластика обычно выполняется в дневном хирургическом стационаре под общей анестезией. Женщину укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея. Если планируется контрольная лапароскопия, также подготавливают брюшную стенку.
- Этап 2. Выбор расширяющей среды. Выбор расширяющей среды определяется инструментом, используемым для разреза. Обычно выбирают разрез ножницами, лазером Nd:YAG или биполярным инструментом, который можно выполнять в любой жидкой среде. При использовании монополярного инструмента требуется гипотоническая среда, не проводящая ток.
- Этап 3. Одновременная лапароскопия. Если планируется одновременное размещение лапароскопа, необходимо выполнить шаги, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 4. Расширение шейки матки. На переднюю губу шейки матки накладывают однозубый крючок. При необходимости хирург расширяет шейку матки с помощью расширителя Пратта (Pratt) или др. подходящего расширителя.
- Этап 5. Введение инструментов. Открывают приток расширяющей среды, и оперативный гистероскоп вводят в эндоцервикальный канал под прямым эндоскопическим контролем. При входе в полость эндометрия сначала выполняют панорамный осмотр для выявления перегородки.
- Этап 6. Разрез перегородки. В случае использования ножниц хирург старается выполнить разрез по переднезадней срединной линии. Разрез начинают дистально на вершине перегородки и продолжают в головном направлении ко дну матки. Ножницы берут с обеих сторон и направляют к горизонтальной срединной линии (рис. 2). Во время разреза перегородки часто происходит смещение от вертикальной средней линии.
Рисунок 2. Разрез перегородки
Разрез обычно смещают кзади при антер-версии матки и кпереди при отклонении матки кзади. Т.о., хирург может периодически делать паузы и перенаправлять разрез.
Во время септопластики выполняют разрез, а не полную резекцию перегородки. Культя перегородки втягивается в миометрий при рассечении перегородки. В большинстве случаев перегородка относительно бессосудистая, и разрез посередине вызывает небольшое кровотечение. Признаки того, что рассечение перегородки завершено, включают увеличение сосудистой ткани, просвечивание гистероскопа через серозную оболочку в области дна матки и достижение уровня, соответствующего устью маточных труб.
- Этап 7. Резекция перегородки. В некоторых случаях перегородка бывает широкой, и ее сложно просто разрезать. Т.о., чтобы добиться желаемой полости матки, хирург должен полностью вырезать или резецировать перегородку. Для этих целей можно использовать ножницы. В др. случаях более полезны выпаривающие электроды, петлевые электроды или морцелляторы. Инструмент выбирают в соответствии с навыками и предпочтениями хирурга.
- Этап 8. Завершение процедуры. После рассечения гистероскоп и крючок удаляют. Окончательный дефицит жидкости отмечают в протоколе операции. Завершение лапароскопии, если ее выполняют, происходит в соответствии с шагами, описанными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Восстановление после септопластики происходит быстро и обычно без осложнений. Легкое кровотечение или кровянистые выделения могут сохраняться в течение >1 нед. Пациенты могут вернуться к нормальной диете и активности по желанию. После резекции такие симптомы дисменореи значительно уменьшаются.
Для стимуляции пролиферации эндометрия и предотвращения повторного формирования спаек эффективен прием эстрогена внутрь. Хотя можно использовать несколько схем, мы назначаем 2 мг эстрадиола внутрь в течение 30 дней.
Попытки зачатия откладывают на 2-3 мес после операции. Если резекция перегородки оказалась неполной, или если развивается повторное невынашивание или аменорея, м.б. проведена послеоперационная гистеросальпингография или вторая гистероскопия. Может потребоваться полное удаление перегородки или адгезиолиз. При последующей беременности, если во время операции не был поврежден миометрий, кесарево сечение требуется только по акушерским показаниям.
