Термин «абляция эндометрия» в широком смысле описывает группу гистероскопических процедур, в ходе которых разрушают или резецируют эндометрий в целях уменьшения или устранения менструального кровотечения. Однако ожидаемой целью является установление нормального менструального цикла. Для многих женщин абляция служит малоинвазивным и эффективным лечением обильных менструальных кровотечений.
Инструменты и методы абляции эндометрия I поколения требуют передовых гистероскопических навыков и более продолжительной операции. Процедура м.б. связана с осложнениями средней тяжести, такими как перегрузка объемом или острая гипернатриемия. Однако применение новых биполярных резектоскопов и электродов помогает снизить эти риски. Эта группа методов I поколения включает электрохирургическую коагуляцию шаровидным электродом, резекцию эндометрия резектоскопом и вапоризацию эндометрия с помощью лазера на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом*.
При сравнении методов I поколения было показано, что при применении всех трех частота кровотечений и показатели удовлетворенности пациенток сходны (Bofill Rodriguez, 2019). Однако методы резекции связаны с большим количеством хирургических осложнений, и поэтому методы коагуляции м.б. предпочтительнее для женщин, не имеющих в/полостных поражений (Overton, 1997).
В частности, абляция эндометрия шаровидным электродом обеспечивает более короткое время операции, меньшую абсорбцию жидкости и частоту перфорации, чем трансцервикальная резекция эндометрия.
В связи с этим абляция шаровидным электродом является стандартом, с которым сравнивают все новые методы абляции при получении разрешения регулирующих органов.
Чтобы снизить риски и необходимость в специализированном обучении обращению с этими инструментами для абляции I поколения, были разработаны методы II поколения, которые сейчас широко используются. В этих методах используются разл. способы разрушения эндометрия, которые в большинстве случаев не требуют гистероскопического контроля.
В частности, эти методы глобальной абляции эндометрия используют гидротермальную энергию, криохирургию или радиочастотную (электрохирургическую) энергию (табл. 1).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Выбор пациентки — самый важный фактор, определяющий успех абляции эндометрия. Перед операцией следует провести тщательное обследование по поводу аномального маточного кровотечения и сначала исключить беременность, неоплазию эндометрия и активную инфекцию тазовых органов. Многие методы абляции II поколения требуют относительно нормального состояния эндометриальной полости, и для оценки анатомии матки можно использовать трансвагинальное УЗИ, УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида и гистероскопию по отдельности или в комбинации.
При этом трансвагинальное УЗИ обеспечивает низкую чувствительность для диагностики очаговых в/полостных поражений. УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида или диагностическая гистероскопия обладают превосходной чувствительностью для определения очаговых аномалий и м.б. предпочтительны для предоперационного обследования. Кроме того, некоторые методы II поколения считаются не подходящими при большой полости эндометрия. В связи с этим до операции также оценивают глубину матки с помощью зондирования матки или УЗИ.
2. Получение согласия. Пациенток, выбирающих абляцию, следует информировать о частоте успешности лечения и стойкости эффекта по сравнению с др. вариантами лечения патологического маточного кровотечения. В целом частота уменьшения менструального цикла составляет 70-80%, а аменореи — 15-35% (Sharp, 2006). Более разумной целью лечения считается нормальная менструация, а не аменорея. В связи с этим пациентке не следует делать абляцию, если желательна гарантированная аменорея.
Поскольку абляция эндометрия эффективно разрушает эндометрий, она противопоказана тем, кто желает сохранить фертильность в будущем. Несмотря на это, ткань эндометрия обладает огромной регенеративной способностью, и женщинам в пременопаузе следует применять противозачаточные ЛС в послеоперационном периоде. Если беременность все-таки наступила, осложнения после абляции включают преждевременные роды, аномальную плацентацию и перинатальную заболеваемость.
В связи с этим многие врачи рекомендуют одновременную трубную стерилизацию во время абляции эндометрия (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Однако у женщин, которым была выполнена трубная стерилизация, в связи с кровотечением из регенерированного или остаточного эндометрия может развиться постабляционный синдром трубной стерилизации или роговая гематометра. При постабляционном синдроме трубной стерилизации кровь собирается между закупоренной проксимальной культей трубы и постабляционными синехиями, вызывая проксимальный гематосальпинкс и гематометру.
В ряде случаев кровь скапливается между послеоперационными синехиями в одном из рогов матки. Оба состояния вызывают ассоциированную циклическую боль. Для лечения может потребоваться хирургическая резекция синехий или чаще гистерэктомия (McCausland, 2002).
После абляции последующая оценка состояния эндометрия для выявления причины повторного патологического кровотечения м.б. сложной задачей (AlHilli, 2011). Напр., инструмент для пайпель-биопсии может не достичь остаточного эндометрия, а измерения толщины эндометрия м.б. менее точными. Абляция эндометрия редко выполняется у женщин в постменопаузе, потому что исключение ЗНО после абляции у этих женщин м.б. более трудным. Женщины, которые имеют больший риск развития рака эндометрия, сталкиваются с аналогичными проблемами при взятии проб.
Осложнения, связанные с абляцией, отражают те, которые возникают при оперативной гистероскопии, хотя риска перегрузки объемом жидкости можно избежать при использовании методов II поколения. Как уже отмечалось, дефекты миометрия могут привести абляционную энергию в контакт с соседними органами. При этом у пациенток обычно наблюдаются симптомы отсроченного термического повреждения кишечника или мочевого пузыря, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При гидротермальной абляции эндометрия утечка нагретого изотонического раствора натрия хлорида может вызвать ожог влагалища или промежности. В связи с этим при использовании многих методов необходимы меры предосторожности для минимизации этого риска.
3. Подготовка пациентки. Во время гистероскопических процедур бактерии во влагалище могут получить доступ к верхним половым путям и БП. Однако постабляционная инфекция встречается редко, и предоперационная профилактика АБ обычно не показана. Поскольку эндометрий может утолщаться от нескольких миллиметров в ранней пролиферативной фазе и >10 мм в секреторной фазе, абляцию эндометрия в идеале следует выполнять в ранней пролиферативной фазе.
В противном случае в течение 1-2 мес до операции можно применять ЛП, вызывающие атрофию эндометрия, такие как агонисты ГнРГ, комбинированные контрацептивы или прогестины. В качестве альтернативы непосредственно перед абляцией м.б. выполнено выскабливание матки.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Абляцию эндометрия обычно проводят в дневном хирургическом стационаре под общей анестезией. В некоторых исследованиях утверждается, что методы II поколения м.б. успешно применены в амбулаторных условиях с использованием в/в-седации, местной блокады или и того, и другого (Sambrook, 2010; Varma, 2010). Пациентку помещают в стандартное литотомическое положение, а промежность и влагалище готовят к хирургическому вмешательству. Перед операцией мочевой пузырь опорожняют.
- Этап 2. Выбор расширяющей среды. Для процедур I поколения требуется расширяющая среда, которую выбирают на основании используемой разрушающей энергии, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В целом изотонический раствор натрия хлорида может применяться при использовании лазера и биполярного электрического тока, тогда как монополярные инструменты требуют применения р-ров, не содержащих электролитов.
- Этап 3. Лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом. Представленный в 1980-х гг. лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом, был первым инструментом для абляции. Под прямым гистероскопическим контролем и при расширении матки изотоническим раствором натрия хлорида волокно лазера на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом, касается эндометрия и протягивается по его поверхности. Это создает борозды фотокоагулированной ткани глубиной от 5 до 6 мм (Garry, 1995; Goldrath, 1981).
Лазерная абляция эндометрия в настоящее время используется редко в связи с появлением методов глобальной абляции эндометрия, которые технически менее требовательны и связаны с меньшим риском осложнений.
- Этап 4. Трансцервикальная резекция эндометрия. В связи с большим диаметром петли при трансцервикальной резекции эндометрия выполняются быстрее и дешевле, чем абляция лазерным волокном. Более короткая продолжительность процедуры может снизить риск чрезмерного поглощения расширяющей среды.
При трансцервикальной резекции эндометрия для иссечения полос эндометрия и поверхностного миометрия используют резектоскоп с монополярным или биполярным электрическим током. Техника резекции аналогична описанной при гистероскопической миомэктомии. Полоски иссеченной ткани отправляют на патологическое исследование. В случае сопутствующей в/маточной патологии, напр. полипов эндометрия или подслизистой лейомиомы, при трансцервикальной резекции эндометрия можно удалить эти поражения в дополнение к абляции эндометрия.
Тем не менее трансцервикальная резекция эндометрия ассоциирована с более высокой частотой перфорации, особенно в области рога, где миометрий тоньше. По этой причине многие специалисты используют электрохирургический шаровидный электрод в сочетании с трансцервикальной резекцией эндометрия. Абляцию шаровидным электродом выполняют в области рогов матки (Oehler, 2003). Как и лазерную абляцию, трансцервикальную резекцию эндометрия в настоящее время используют редко.
- Этап 5. Шаровидный электрод. Электрохирургический электрод в форме шара или бочонка диаметром от 2 до 4 мм используют в качестве активного элемента традиционного гистероскопического резектоскопа. Для абляции применяют чистый или смешанный коагулирующий ток от 70 до 100 Вт. Энергию подают только тогда, когда электрод находится в поле зрения.
После тщательного осмотра полости электрод систематически перекатывают по эндометрию. Цель процедуры — коагуляция всей полости эндометрия. Процедуру начинают с устья маточных труб и постепенно продвигаются ко дну матки (рис. 1). Затем шаровидный электрод перемещают, чтобы удалить эндометрий на передней, задней и боковых стенках полости. На каждой стенке абляцию начинают в области дна матки и продолжают до внутреннего зева шейки матки. Средняя продолжительность абляции составляет 45 мин.
Рисунок 1. А — абляция дна матки шаровидным электродом; В — полость после завершения абляции
Во время начальной коагуляции ткань может прилипать к электроду, но по мере того, как процедура приближается к завершению, омертвевшие ткани больше не собираются. Обычно розовый эндометрий в итоге заменяется сплющенной серой тканью с разбросанными вкраплениями угля (см. рис. 1).
- Этап 6. Гистероскопическая гидротермальная абляция. Для некоторых процедур абляции II поколения необходимо нормальное состояние полости матки. Однако система Genesys НТА позволяет коагулировать эндометрий и лечить сопутствующие небольшие подслизистые лейомиомы или полипы. Еще одно преимущество этого метода — возможность прямого гистероскопического контроля деструкции эндометрия. Одним из явных недостатков является небольшой риск ожогов влагалища или промежности в связи с циркуляцией горячей воды, вытекающей из шейки матки.
В ответ на это в модернизированный гистероскопический чехол были добавлены концентрические кольца из силикона, чтобы предотвратить утечку.
Этот инструмент удаляет эндометриальную выстилку путем нагревания неконденсированного изотонического раствора натрия хлорида до 90 °C и рециркуляции его в матке в течение 10 мин (рис. 2). Излитие среды через маточные трубы предотвращается, т.к. гидростатическое давление во время процедуры остается ↓ 55 мм рт.ст., что значительно ниже давления, необходимого для открытия маточных труб в БП.
Рисунок 2. Гистероскопическая термическая абляция
Точно так же гидрозатвор, созданный между гистероскопом и внутренним зевом шейки матки, предотвращает попадание жидкости во влагалище. По этой причине шейку матки расширяют до диаметра, не превышающего диаметр самого устройства.
Перед началом процедуры гистероскоп вставляют в одноразовый тубус Genesys НТА диаметром 7,8 мм. Вместе их вводят в полость эндометрия, чтобы обеспечить возможность осмотра, пока изотонический раствор натрия хлорида комнатной температуры инстиллируют в полость матки. Поток жидкости постепенно нагревается и циркулирует для коагуляции эндометрия. По завершении фазы лечения нагретую жидкость заменяют холодным изотоническим раствором натрия хлорида. Затем инструмент удаляют (Glasser, 2003).
- Этап 7. Радиочастотная абляция. Система абляции эндометрия NovaSure содержит электродную матрицу, которая соответствует полости матки и доставляет деструктивную биполярную радиочастотную энергию (рис. 3). Матрица представляет собой пористую металлическую ткань, которая позволяет непрерывно удалять кровь, влагу и пар и обеспечивает равномерную глубину коагуляции (Scordalakes, 2018).
Рисунок 3. Радиочастотная абляция с контролем импеданса
Система абляции эндометрия Minerva — еще одно устройство для биполярной РЧА. При использовании этого устройства электрический ток ионизирует газообразный аргон, который содержится в плоском силиконовом баллоне треугольной формы. Ионизированный газ, называемый плазмой, передает свою тепловую энергию прилегающей слизистой оболочке эндометрия.
При использовании обеих систем проводят интраоперационный предпроцедурный тест на целостность матки для выявления любых дефектов стенки матки. Продолжительность процедуры составляет 2 мин в обоих случаях. Ни один из этих методов не требует подготовки эндометрия, хотя у отдельных пациенток она м.б. очень полезной. Несмотря на то что регистрационные исследования FDA оценивали систему NovaSure в нормальных полостях матки, она успешно использовалась у пациенток с небольшими подслизистыми лейомиомами и полипами (Sabbah, 2006).
- Этап 8. Криоабляция. Помимо термического повреждения, абляция эндометрия может проводиться при очень низких температурах с использованием системы криоабляции Her Option. Подобно физике криотерапии шейки матки, газ, сжатый под давлением базовым блоком, может создавать температуру от -100 до -120 °C на кончике криозонда, создавая ледяной шар. По мере роста ледяного шара его передняя граница продвигается сквозь ткани, и в этих тканях развивается крионекроз, температура в зоне которого ↓ -20 °C.
Примечательно, что производитель больше не продает базовый блок, но продолжает поставлять одноразовые криозонды для тех, у кого уже есть блоки.
Система криоабляции Her Option содержит металлический зонд, покрытый одноразовым криозондом диаметром 5,5 мм. После расширения шейки матки наконечник криозонда диаметром 2,5 см (1,4 дюйма) прикладывают к одной стороне полости эндометрия и продвигают к одному рогу матки (рис. 4). Одновременное трансабдоминальное УЗИ необходимо для обеспечения точного размещения наконечника криозонда и наблюдения за увеличивающимся диаметром ледяного шара, который выглядит как увеличивающаяся гипоэхогенная область.
Рисунок 4. Криоабляция
Первое замораживание прекращают через 4 мин или раньше, если распространяющийся ледяной шар достигает 3 мм от серозной оболочки матки. Наконечнику криозонда дают нагреться, перемещают его от первого рога матки и направляют в контралатеральный рог. Второе замораживание выполняют на протяжении 6 мин или меньше в зависимости от распространения ледяного шара.
- Этап 9. Термическая баллонная абляция. За пределами США доступны системы Cavaterm Plus и Thermablate Endometrial Ablation System. Система баллонной терапии Thermachoice III больше не продается в США.
Система Cavaterm Plus предназначена для разрушения тканей эндометрия с использованием тепловой энергии нагретой жидкости внутри раздуваемого силиконового баллона на кончике устройства. В раздутом состоянии он соответствует контуру полости, а размер баллона м.б. адаптирован к размеру конкретной полости. В этих целях рукав на внешнем устройстве можно отрегулировать для укорочения или удлинения баллона.
После расширения шейки матки до 6 мм в полость матки вводят сдутый баллонный наконечник. Затем в баллон инсталлируют 30 мл 5% р-ра декстрозы и воды и нагревают для коагуляции эндометрия. Во время лечения жидкость внутри баллона циркулирует для поддержания температуры 78 °C в течение 10 мин. После абляции изотонический раствор натрия хлорида аспирируют, чтобы сдуть баллон, который затем удаляют.
Все устройства с баллонами, наполненными горячей жидкостью, не требуют продвинутых гистероскопических навыков, а частота осложнений невелика (Gurtcheff, 2003; Vilos, 2004). К недостаткам можно отнести необходимость фармакологического истончения перед термической абляцией и анат. нормальную полость матки. Однако некоторые исследования продемонстрировали успешное применение методики у пациенток с подслизистыми лейомиомами (Soysal, 2001). Альтернативно перед абляцией м.б. выполнено механическое истончение эндометрия путем выскабливания.
в) Послеоперационный период. Преимущества абляции эндометрия включают быстрое восстановление пациентки и низкую частоту осложнений. Пациентки могут вернуться к нормальной диете и физической активности в соответствии с переносимостью. В первые дни после операции ожидается легкое кровотечение или кровянистые выделения вследствие отхождения некротической ткани эндометрия. Скудные серозно-кровянистые выделения также являются обычным явлением и могут продолжаться в течение нескольких недель.
