У женщин с симптомными подслизистыми лейомиомами гистероскопическая резекция этих опухолей во многих случаях может облегчить симптомы. Кандидатами являются пациентки с аномальным маточным кровотечением, дисменореей или с бесплодием, при которых предполагаемой причиной являются лейомиомы.
Опухоли, выбранные для резекции, должны быть подслизистыми или интрамуральными, но с преобладанием подслизистого компонента. Во время операции подслизистые лейомиомы на ножке м.б. удалены аналогично полипам. Однако при опухолях с интрамуральным компонентом требуется иссечение резектоскопом, морцеллятором или лазером.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Противопоказания для гистероскопической миомэктомии включают беременность, текущую инфекцию половых путей, возможный рак эндометрия или саркому матки, а также мед. состояния, которые делают пациентку более чувствительной к перегрузке жидкостью.
Специфические характеристики лейомиомы помогают предсказать, какие лейомиомы подходят для гистероскопической резекции, а какие наоборот повышают частоту клинических неудач лечения (Di Spiezio Sardo, 2008). Т.о., перед резекцией обычно выполняют трансвагинальное УЗИ, УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида или диагностическую гистероскопию для определения этих характеристик. МРТ также позволяет точно визуализировать миому и анатомию матки, но стоимость и доступность этого исследования ограничивают его повседневное использование.
Визуализация помогает описать расположение миомы в матке, которое составляет основу системы классификации лейомиом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), описанной и проиллюстрированной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (Munro, 2018). Др. система, разработанная Lasmar и соавт. (2005, 2011), аналогичным образом рассматривает степень проникновения опухоли в миометрий.
Кроме того, большому размеру опухоли, более широкому ее основанию, локализации опухоли в верхней части полости или вдоль боковой стенки соответствуют более высокие баллы. При более высоком балле возрастает техническая сложность операции, частота клинических неудач, хирургические риски и необходимость дополнительного хирургического вмешательства для завершения резекции (Mazzon, 2015). Т.о., при более высокой оценке опухоли негистероскопическая техника м.б. наиболее безопасной и успешной.
В связи с этим многие хирурги предпочитают резецировать только опухоли 0 и I типа, а также опухоли размером <3 см (Vercellim, 1999; Wamsteker, 1993). Также возможна резекция более крупных лейомиом, хотя для этого могут потребоваться несколько операций и более длительное восстановление (Camanni, 2010).
2. Получение согласия. Осложнения этой процедуры отражают таковые для гистероскопии в целом, а их частота составляет 2-3%. Гистероскопическая миомэктомия связана с большим риском перфорации матки. Это осложнение может произойти после расширения шейки матки, но чаще возникает во время агрессивной резекции миометрия. В связи с этим риском также м.б. выполнена лапароскопия для оценки и лечения повреждений матки или ОБП в случае перфорации.
Кроме того, пациенток, планирующих беременность, информируют о возможности формирования в/маточных спаек после резекции и о редких случаях разрыва матки во время последующих беременностей (Batra, 2004; Howe, 1993).
Во время гистероскопической миомэктомии расширяющая среда может проходить в открытые сосудистые каналы, в первую очередь венозные, внутри миометрия. Этот процесс называется интравазацией и может привести к в/сосудистой перегрузке объемом. Т.о., резекция опухолей I или II типа или удаление больших лейомиом м.б. остановлены в связи с прогрессирующим дефицитом объема жидкости. Др. потенциальным препятствием является плохая визуализация операционного поля вследствие кровотечения из ложа миомы.
Поэтому пациентке сообщают, что для завершения такой резекции может потребоваться более одной операции. К счастью, разработка новых биполярных резектоскопов и гистероскопических инструментов для морцелляции помогла сократить продолжительность операций и, следовательно, уменьшить дефицит жидкости.
Наконец, миомэктомия является эффективным лечением, но у 15-20% пациенток в итоге требуется повторная операция. Это м.б. гистерэктомия или повторная гистероскопическая резекция в более поздние сроки в случае стойких или рецидивирующих симптомов (Derman, 1991; Hart, 1999).
3. Подготовка пациентки. Агонисты гонадолиберина могут уменьшить лейомиомы до операции, чтобы сделать возможной резекцию больших опухолей и уменьшить васкуляризацию опухоли. Эти ЛП также позволяют перед операцией восстановить уровень эритроцитов. К недостаткам относятся вазомоторные побочные эффекты, трудности с раскрытием шейки матки, больший риск разрыва или перфорации матки и меньший объем полости, что ограничивает подвижность инструмента. Т.о., агонисты ГнРГ применяют индивидуализировано.
Мизопростол может способствовать размягчению шейки матки для облегчения ее расширения и введения резектоскопа. Альтернативой является применение разбавленного вазопрессина (0,05 Ед/ мл). Этот р-р можно вводить разделенными дозами ин-трацервикально в положения на 4 и 8 ч. Этот метод дает быстрый результат во время операции, если не предполагалась необходимость предоперационной подготовки (Phillips, 1997).
Несмотря на то что риск послеоперационной инфекции невелик, т.к. инфекции ОМТ могут оказывать негативное влияние на фертильность в будущем, АБ-профилактика перед обширной гистероскопической резекцией, как и при миомэктомии, является разумной. Подходящие ЛП перечислены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
4. Сопутствующая абляция. У женщин с обильным менструальным кровотечением, не стремящихся сохранить фертильность в будущем, м.б. проведена абляция эндометрия (Loffer, 2005). В одной ретроспективной когорте женщин с подслизистыми лейомиомами удаление эндометрия в сочетании с миомэктомией улучшило исход симптомов и снизило частоту неудач лечения по сравнению с одной гистероскопической миомэктомией (Shazly, 2016). Однако, поскольку миомэктомия сама по себе часто устраняет аномальное кровотечение, мы обычно не выполняем сопутствующую абляцию эндометрия.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Гистероскопическую миомэктомию можно выполнять с использованием резектоскопа. При использовании морцеллятора специализированный гистероскопический морцеллятор м.б. введен в рабочий канал гистероскопа и размещен в нем перед введением в полость матки. Описаны обе процедуры.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Во многих случаях гистероскопическая миомэктомия выполняется в дневном хирургическом стационаре под общим наркозом. Реже у тщательно отобранных пациенток миомэктомия при меньшем размере опухоли может выполняться амбулаторно в кабинете, оборудованном и сертифицированном для обеспечения минимального седативного эффекта. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и обычно устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Выбор среды. Выбор расширяющей среды определяется инструментом, используемым для резекции. Морцеллятор, биполярная электрохирургическая петля или лазер работают в изотоническом растворе натрия хлорида. Однако при использовании монополярной электрохирургической петли резектоскопа необходим р-р, не содержащий электролитов. Различия между р-рами обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 3. Расширение шейки матки. При использовании небольших устройств для резекции диаметром 5-6 мм расширение шейки матки не требуется. В случае необходимости целесообразно использовать расширители Пратта (Pratt) или др. подходящего типа. Как уже отмечалось, чрезмерное расширение шейки матки сопряжено с недостаточным расширением полости матки.
- Этап 4. Введение инструментов. Открывают приток расширяющей среды, и выбранное устройство вводят в эндоцервикальный канал под прямым эндоскопическим контролем. При входе в полость эндометрия сначала выполняют обзорный осмотр для выявления и оценки лейомиомы.
- Этап 5. Резекция. Петлю резектоскопа продвигают вперед, чтобы зайти за лейомиому, и электрический ток не подают до того, как петля коснется ткани. Для этой процедуры электрохирургический аппарат устанавливают в непрерывный (режущий) режим. Чтобы свести к минимуму термическое повреждение и риск перфорации, ток подают только при втягивании петли, а не при ее продвижении. После достижения контакта петлевой электрод отводят к резектоскопу (рис. 1).
Рисунок 1. Гистероскопическая резекция
Чтобы обеспечить чистый разрез и полное иссечение срезанной полоски, ток не прекращают до тех пор, пока вся петля не втянется. Срезанная полоска гладких мышц плавает в полости эндометрия.
Этот процесс резки повторяют последовательно по направлению к основанию миомы, пока опухоль не будет удалена (рис. 2). Хотя полоски ткани можно извлекать из полости после каждого прохождения петли резектоскопа, это приводит к повторяющейся потере степени расширения матки. Повторное удаление и введение резектоскопа также повышает риск перфорации матки, газовой эмболии и интравазации жидкости. В связи с этим в большинстве случаев резецированные фрагменты оставляют свободно плавать в полости.
Рисунок 2. А. Подслизистая лейомиома 0-го типа. В. В/полостной вид после резекции
Однако если обзор становится затруднительным, резекцию приостанавливают, чтобы удалить эти полоски с помощью щипцов для полипов эндометрия. Эти фрагменты затем отправляют на патологическое исследование.
- Этап 6. Морцелляция. Доступные в настоящее время гистероскопические морцелляторы включают MyoSure от Hologic, систему TruClear производства компании Smith & Nephew и систему Symphion производства компании Boston Scientific. Обычно острые движущиеся лезвия заключены в полую жесткую трубку. С помощью источника вакуума, подключенного к полой трубке, ткань всасывается в отверстие на конце устройства (рис. 3). Здесь она срезается движущимся лезвием. Аспирация также удаляет фрагменты морцеллированной ткани через цилиндр устройства и позволяет собирать их для патологического исследования.
Рисунок 3. Гистероскопический морцеллятор: А — лезвие морцеллятора втянуто; В — лезвие частично выдвинуто. Лезвие быстро вращается при выдвижении и втягивании; C — лезвие полностью выдвинуто и разрезает ткань, втянутую в отверстие
При ретроспективном сравнении показано, что гистероскопическая морцелляция происходит быстрее, чем резектоскопия, и, по-видимому, более проста в выполнении. Она связана с меньшим количеством осложнений, связанных с жидкостями, и требует более короткого обучения по сравнению с традиционной резектоскопией (Emanuel, 2005). Однако эти устройства м.б. менее эффективными для удаления очень плотных или кальцифицированных лейомиом по сравнению с петлей электрохирургического резектоскопа.
- Этап 7. Интрамуральные лейомиомы. При удалении лейомиом с интрамуральным компонентом риск перфорации матки возрастает, если резекция проходит ниже уровня нормального миометрия. Поэтому, когда резекция достигает этого уровня, хирург делает паузу, и часто окружающий миометрий сокращается вокруг остаточной опухоли. В результате более глубокие части опухоли выдавливаются в полость для резекции. Снижение в/маточного давления путем кратковременного уменьшения скорости притока жидкости также может способствовать экструдированию оставшейся миомы.
- Этап 8. Дефицит объема жидкости. В связи с риском гиперволемии во время гистероскопической миомэктомии дефицит объема жидкости тщательно контролируют на протяжении всей процедуры. Окончательный дефицит жидкости отмечают в протоколе операции.
- Этап 9. Гемостаз. Кровотечение является обычным явлением во время миомэктомии, но часто прекращается, когда волокна миометрия сокращаются вокруг сосудов. Этому способствует уменьшение в/полостного объема в результате резекции опухоли. Таким образом, электрохирургическая коагуляция обычно не требуется, но сосуды, которые активно кровоточат, можно коагулировать краем резекционной петли. Электрохирургическую установку настраивают на модулирующий (коагулирующий) ток.
Иногда может потребоваться шаровой электрод для увеличения площади поверхности, по которой проходит ток. Большинство современных устройств для морцелляции являются механическими, и поэтому при значительном кровотечении можно использовать отдельное электрохирургическое устройство для коагуляции. В редких случаях кровотечение невозможно остановить с помощью электрохирургических инструментов. В таких случаях может потребоваться механическое давление на кровоточащие сосуды баллоном катетера Фолея, наполненным 30 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При стойком значительном кровотечении глобальная абляция эндометрия предлагает аналогичное лечение для множественных источников кровотечения, но не подходит для пациенток, желающих сохранить фертильность.
в) Послеоперационный период. Восстановление после миомэктомии происходит быстро и обычно без осложнений. Пациентки могут возобновить диету и активность в соответствии с переносимостью. Кровянистые выделения или легкое кровотечение могут сохраняться в течение 1-2 нед после операции. У пациенток, желающих забеременеть, попытка зачатия м.б. предпринята во время следующего после резекции менструального цикла, за исключением случаев, когда лейомиома была обширной или имела значительный интрамуральный компонент.
Этим пациенткам рекомендуется использовать барьерный контрацептив в течение трех циклов. Женщинам, которые не могут забеременеть или у которых сохраняется аномальное кровотечение после резекции, рекомендуется послеоперационная гистеросальпингография или гистероскопия для оценки формирования синехий de novo.
