Бесплодие наступает вследствие заболеваний репродуктивной системы, которые снижают способность организма выполнять основную репродуктивную функцию. Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции.
Более раннее обследование и лечение может быть назначено на основании истории болезни и результатов физикального обследования. Более ранние вмешательства могут быть начаты через 6 мес для женщин старше 35 лет (American Society for Reproductive Medicine, 2015). От 10 до 15% населения репродуктивного возраста бесплодны — и мужчины, и женщины в равной степени.
Лечение бесплодия — это сложный процесс, на который влияет множество факторов. Важными критериями являются продолжительность бесплодия, возраст пары (особенно женщины) и причина бесплодия. Кроме того, учитывается уровень тревожности и стресса, испытываемый супружеской парой.
В целом начальные шаги направлены на выявление основной причины бесплодия и сопутствующих факторов. Терапия направлена на непосредственную их коррекцию и обычно представляет собой медикаментозное или хирургическое лечение. Во многих случаях терапия может начаться без полного обследования, если причина бесплодия очевидна. Если беременность быстро не наступает, целесообразно провести более тщательное обследование.
Однако предварительное обследование часто может не выявить причины бесплодия, которое не поддается прямой коррекции. Для таких случаев последние достижения в области ВРТ предлагают эффективные варианты лечения. ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых в определенный момент происходят извлечение и изоляция яйцеклетки. Но эти подходы не лишены недостатков.
В качестве одного из примеров: ЭКО связано с более высокими показателями некоторых осложнений для плода и матери. Соответствующее лечение может также вызвать этические дилеммы у супружеской пары или ее врача. Например, селективная редукция многоплодной беременности может повысить шансы на выживание одних плодов за счет других.
Наконец, лечение бесплодия может оказаться дорогостоящей процедурой, а также вызывать сильный психоэмоциональный стресс. Во время консультации репродуктолог не настаивает на определенном лечении, а предлагает и объясняет варианты терапии, которые могут включать выжидательную тактику или даже усыновление.
Изменение образа жизни при бесплодии в паре:
а) Коррекция веса. Функция яичников зависит от МТ. Низкое содержание жировой ткани в организме связано с гипоталамическим гипогонадизмом. В отличие от этого, висцеральный жир в организме связан с инсулинорезистентностью и вызывает дисфункцию яичников у многих женщин с СПКЯ.
Изменение образа жизни у женщин, страдающих бесплодием, с избыточной МТ и СПКЯ приводит к уменьшению висцерального жира и повышению чувствительности к инсулину, снижению гиперандрогении, снижению концентрации ЛГ и восстановлению фертильности во многих случаях {Hoeger, 2001; Kiddy, 1992).
Даже снижение МТ на 5-10% может быть эффективным у женщин с СПКЯ {Crosignani, 2003; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). Помимо диеты, физические упражнения также могут повысить чувствительность к инсулину. Снижение МТ и физические упражнения относятся к недорогостоящим методам, поэтому должны быть рекомендованы в качестве первой линии лечения ожирения у женщин с СПКЯ.
Несмотря на то что фармакологические ЛП могут эффективно лечить ановуляцию, если не удается снизить МТ, ожирение само по себе является значительным фактором риска акушерских и перинатальных осложнений. К данным осложнениям следует отнести более высокий риск гестационного СД, проведение кесарева сечения, развитие преэклампсии, мертворождение неясной этиологии и хирургическая инфекция (Hawkins, 2018).
Ожирение также связано с повышенным риском ВПР (American Society for Reproductive Medicine, 2015b). Таким образом, настоятельно рекомендовано отложить лечение у женщин с морбидным ожирением до тех пор, пока их ИМТ не будет снижен до <35. Это особенно актуально, если лечение сопряжено с хирургическими рисками или риском многоплодной беременности.
Варианты снижения МТ обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). При проведении бариатрической хирургии рекомендуется отложить беременность на 1-2 года (American Society for Reproductive Medicine, 2015b).
Быстрое снижение MT в это время создает теоретический риск задержки роста плода и питательной недостаточности. В каждом конкретном случае необходимо взвешивать пользу отсроченной беременности, учитывая риск возрастного снижения фертильности. Если МТ стабилизировалась, возможно, имеет смысл рассмотреть возможность зачатия в срок до 1 года.
В любом случае женщины, перенесшие бариатрическую операцию, должны быть обследованы на дефицит питательных веществ с последующим назначением витаминотерапии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
Недоедание также может стать проблемой. Функционирование репродуктивной системы тесно связано с нутритивным статусом, а ингибирующие пути подавляют овуляцию у пациентов со значительным снижением МТ. Нервная анорексия и нервная булимия поражают до 5% женщин репродуктивного возраста и могут вызвать аменорею, бесплодие, а у тех, кто забеременеет, повышают риск прерывания беременности.
К счастью, восстановление репродуктивной функции происходит при даже минимальном увеличении МТ, поскольку энергетический баланс оказывает более важное влияние, чем жировая ткань в организме.
б) Физическая активность. Физическая активность имеет множество преимуществ для здоровья. Однако связь между физическими упражнениями и фертильностью не является однозначной. У спортсменок часто наблюдаются аменорея, нерегулярные менструации или недостаточность лютеиновой фазы, а также бесплодие.
Это может быть связано не конкретно с самой физической активностью, а с низким содержанием жировой ткани в организме или физическим стрессом, связанным со спортом. В настоящее время не существует достаточно данных, подтверждающих роль избыточной физической активности у женщин с бесплодием при отсутствии установленной дисфункции яичников, связанной с ожирением или НМТ.
в) Питание. При отсутствии ожирения или выраженной анорексии роль питания в бесплодии неясна. В качестве основных причин у женщин были исследованы диеты с высоким содержанием белка или диеты у пациентов с непереносимостью глютена (целиакия). Однако выборка пациентов в исследованиях была небольшой, и были получены противоречивые результаты (Collin, 1996; Jackson, 2008; Meloni, 1999).
У мужчин различные пищевые антиоксиданты могут быть использованы в качестве потенциального способа улучшения репродуктивной функции путем снижения окислительного повреждения ДНК сперматозоидов (Ross, 2010). Хотя этот подход является многообещающим, необходимы крупные, хорошо спланированные исследования (Patel, 2008). Пищевая добавка карнитина также была названа многообещающим средством для лечения мужского бесплодия. Однако этот вывод не был подтвержден результатами РКИ (Sigman, 2006).
Несмотря на отсутствие убедительных данных о пользе добавок или изменения питания у бесплодных пар, необходим ежедневный прием поливитаминов обоими партнерами. Фолиевая кислота содержится в большинстве поливитаминов, а суточная доза 400 мкг внутрь предназначена для женщин, планирующих беременность, для снижения риска возникновения дефектов нервной трубки у плода (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2017).
Фитотерапия, как и традиционная китайская медицина и иглоукалывание, была предложена для повышения фертильности либо отдельно, либо в сочетании со стандартными методами лечения, включая ВРТ. Smith и соавт. (2010) обнаружили, что 29% бесплодных пар, планирующих беременность в США, обращались за помощью к нетрадиционной и альтернативной медицине.
В настоящее время имеющиеся данные не подтверждают пользу традиционной китайской медицины или акупунктуры для повышения фертильности в качестве основного или дополнительного лечения (American Society for Reproductive Medicine, 2017).
г) Коррекция стресса. Стресс был связан с нарушением репродуктивной функции. Хотя сильный стресс может привести к ановуляции, менее значительный стресс также может сыграть свою роль за счет еще не изученных механизмов. Пациенты с более высоким уровнем стресса имеют более низкие показатели беременности при лечении методом ВРТ (Thiering, 1993).
Соответственно, следует рассмотреть вопрос об обследовании всех бесплодных пар на наличие тревоги или депрессии. Хотя фармакологическое лечение стресса обычно не рекомендуется во время лечения бесплодия, подход «разум/тело», сочетающий психологическое консультирование и медитацию, может быть целесообразным для пациентов с высоким уровнем тревожности (Domar, 1990).
