Мужское бесплодие имеет множество причин и включает различные изменения объема спермы или аномалии строения сперматозоидов, которые описаны далее. Соответственно, лечение следует планировать только после тщательного обследования. При отсутствии поддающейся лечению причины целесообразно предложить ВМИ или ВРТ в качестве вариантов лечения. Выбор того, следует ли сначала проводить процедуру ВМИ, в отличие от более интенсивных и дорогостоящих процедур ВРТ, зависит от нескольких факторов. К ним относятся продолжительность бесплодия, возраст женщины и клинический анамнез супружеской пары. Если при мужском факторе бесплодия рассматривается ВРТ, то обычно предпочтение отдается интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), а не традиционному ЭКО (рис. ниже).
а) Нарушения объема спермы. Аспермия характеризуется полным отсутствием спермы и является результатом неспособности к эякуляции. Физиология эякуляции включает выброс сперматозоидов с жидким компонентом, который образуется путем продукции секрета вспомогательными железами в мочеиспускательный канал, одновременным закрытием его сфинктеров и принудительным извержением спермы через мочеиспускательный канал. Эмиссия и закрытие шейки мочевого пузыря являются в первую очередь адренергически опосредованным симпатическим спинномозговым рефлексом с супраспинальной модуляцией. Эякуляция представляет собой крестцово-спинальный рефлекс, опосредованный срамным нервом.
Анэякуляция, или аноргазмия, является относительно частым явлением и может быть обусловлена психогенными факторами, органической эректильной дисфункцией или нарушением крестцово-спинального парасимпатического рефлекса. Соответствующее лечение зависит от причины и может включать психологическое консультирование или лечение эректильной дисфункции силденафилом («Силденафила цитратом») или другими подобными ЛП. Также в некоторых случаях может быть эффективна вибрационная стимуляция. Электроэякуляция является инвазивной процедурой и, как правило, используется для мужчин с травмами спинного мозга, у которых неэффективны вышеуказанные методы лечения.
Мужчины, которые всегда достигают оргазма, но у них никогда не происходит проградиентного семяизвержения или у которых значительно снижен его объем, как правило, имеют ретроградную эякуляцию. В этих случаях подходит псевдоэфедрин для приема внутрь или другие а-адренергические ЛП, которые способствуют закрытию шейки мочевого пузыря. Однако для многих пациентов фармакологические методы неэффективны, и ВМИ может быть выполнена с использованием спермы, выделенной из порции мочи, собранной после эякуляции. Пероральный натрия бикарбонат может быть использован перед сбором спермы, чтобы снизить риск негативного влияния низкого pH мочи на сперматозоиды.
У некоторых мужчин, которые достигают оргазма без семяизвержения, наблюдается неспособность к фазе эмиссии. Применение симпатомиметических ЛП целесообразно и у таких пациентов, хотя фармакологическая терапия обычно имеет ограниченную эффективность. В качестве альтернативы в случаях, не поддающихся медикаментозному лечению, может быть использовано извлечение сперматозоидов из яичек или придатков яичек путем аспирации или биопсии. Как и при электроэякуляции, этот метод позволяет получить ограниченное количество жизнеспособных сперматозоидов и лучше всего подходит для использования при оплодотворении методом ИКСИ.
Гипоспермия, то есть малый объем семенной плазмы (<2 мл), приводит к нарушению транспорта сперматозоидов в цервикальную слизь, а также может быть связана со снижением плотности или подвижности сперматозоидов. Ретроградная эякуляция может лежать в основе этого состояния, и ее лечение соответствует тому, что было описано в разделе, посвященном аспермии.
Кроме того, гипоспермия может быть следствием частичной или полной непроходимости семявыносящих протоков. В таких случаях трансуретральное иссечение обструкции семявыносящего протока приводит к заметному улучшению показателей семенной плазмы и достижению беременности. Пары должны быть проинформированы о том, что послеоперационная полная непроходимость семявыносящих протоков встречается не так уж редко. Поэтому следует рассмотреть вопрос о криоконсервации сперматозоидов перед хирургическим вмешательством у лиц с частичной обструкцией.
б) Количество сперматозоидов, не соответствующее нормативным значениям. Азооспермия характеризуется полным отсутствием сперматозоидов в семенной плазме. Это может быть результатом обструкции мужских половых путей или причин, не связанных с обструкцией.
Обструктивная азооспермия, особенно вызванная предшествующей вазэктомией или обструкцией семявыбрасывающего протока, подлежит хирургическому лечению. Однако врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков является распространенной причиной азооспермии и, к сожалению, не поддается лечению хирургическим путем. У таких пациентов тестикулярная экстракция сперматозоидов (TESE*) может быть проведена в сочетании с последующим ИКСИ.
P.S. TESE (Testicular Sperm Extraction).
Необструктивная азооспермия может быть вызвана нарушением кариотипа, таким как синдром Клайнфельтера (47,ХХY) или сбалансированной транслокацией; делецией небольшого участка У-хромосомы; тестикулярной недостаточностью; другими неизвестными причинами. Во многих случаях TESE может эффективно сочетаться с ИКСИ у пациентов с синдромом Клайнфельтера и микроделецией AZFc-региона У-хромосомы. Однако у мужчин с микроделецией AZFa- или AZFb-региона У-хромосомы ИКСИ может оказаться неэффективным (Choi, 2004).
Олигозооспермия диагностируется, если в 1 мл спермы присутствует <15 млн сперматозоидов. Причины разнообразны и включают гормональные, генетические, экологические (включая ЛС) факторы и причины неясной этиологии. Кроме того, следует рассмотреть обструкцию семявыносящего протока в качестве потенциальной причины олигозооспермии при низком объеме спермы. Если отмечается тяжелая олигозооспермия (от <5 до 10 млн сперматозоидов в 1 мл), показан диагностический поиск, аналогичный при азооспермии.
Олигозооспермия без снижения подвижности сперматозоидов нередко свидетельствует о гипогонадотропном гипогонадизме. В целом гипогонадотропный гипогонадизм лучше всего лечить введением ФСГ и ХГЧ. В качестве альтернативы некоторым мужчинам, особенно при наличии ожирения и повышенного уровня эстрадиола в сыворотке крови, может быть рекомендовано применение кломифена («Кломифена цитрата») или ингибиторов ароматазы, хотя они и не одобрены FDA для лечения данного заболевания. Сперматогенез — это длительный процесс, длящийся 100 дней. Таким образом, может потребоваться несколько месяцев, чтобы выявить положительную динамику после любого из предложенных методов лечения.
Следует оценить такие факторы окружающей среды, как чрезмерное воздействие высоких температур. Также необходим анализ приема ЛС или наркотиков. Если выявлен фактор окружающей среды в качестве причины нарушений показателей спермограммы, коррекция данного фактора может улучшить количественный показатель сперматозоидов.
в) Аномалия подвижности или морфологии сперматозоидов. Астеноспермия, то есть снижение подвижности сперматозоидов, может наблюдаться как отдельно, так и в сочетании с олигозооспермией или другими нарушениями параметров спермы. Как правило, астеноспермия не реагирует на таргетное лечение. Может быть предложена выжидательная тактика, особенно если продолжительность бесплодия небольшая и возраст матери <35 лет. Для лечения предпочтительны ВМИ и ИКСИ, хотя ВМИ в тяжелых случаях, как правило, не приносит успеха (Тап, 2014). Если после обработки спермы для инсеминации доступно <1 млн подвижных сперматозоидов или бесплодие у пары длится <5 лет, в качестве начальной терапии рассматривается проведение процедуры ИКСИ (Ludwig, 2005).
Тератозооспермия, или аномалия морфологического строения сперматозоидов, чаще всего наблюдается в сочетании с олигоспермией, астеноспермией и олигоасте-носпермией. Прямого лечения тератозооспермии нет, а варианты терапии включают ВМИ и ВРТ. Поскольку тератозооспермия обычно сопровождается нарушением функции сперматозоидов, которые могут ухудшить шансы на оплодотворение, в случае выбора ВРТ также рассматривается возможность проведения ИКСИ.
г) Варикоцеле. Варикоцеле происходит в результате расширения гроздьевидного сплетения семенной вены и обычно является левосторонним (см. рис. ниже). Традиционный метод лечения — хирургическая перевязка внутренней семенной вены. Наиболее часто выполняется забрюшинная высокая перевязка или паховая. В последнее время альтернативным методом является рентгенохирургия, которая избирательно катетеризирует и эмболизирует внутреннюю семенную вену склерозирующими растворами, тканевым клеем либо съемными баллонами или спиралями. Несмотря на широкое применение методов лечения варикоцеле, недостаточно доказательств, подтверждающих успешное зачатие после лечения клинического варикоцеле, у пар с мужским фактором бесплодия (Evers, 2003).
Мужское яичко: А — макроскопическая анатомия яичка; В — в разрезе яичка видна микроструктура семенного канальца
