Экстирпация матки с придатками. Консервативные операции на матке.
Экстирпация матки с придатками вначале имеет в основном те же этапы, что при выполнении надвлагалищной ампутации с придатками: пересечение круглых маточных и подвешивающих связок. В дальнейшем, после пересечения пузырно-маточной складки брюшины, преимущественно тупым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки до уровня несколько ниже границы влагалищной части шейки матки.
Матку энергично приподнимают кпереди и проводят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок.
Между брюшиной и шейкой матки вводится палец, которым отслаивается брюшина до границы влагалищной части шейки матки сзади. Отслоение брюшины от задней поверхности шейки матки должно проводиться без усилий и легко удается, если палец проникает в слой рыхлой клетчатки. Трудность отделения, а также значительная кровоточивость при этом свидетельствуют о том, что расслоение происходит вне пределов указанной области. Как известно, в этой области матка удерживается только влагалищем, сосудистыми пучками и крестцово-маточными связками. Последние пережимаются у места их отхождения от матки и пересекаются. Для ориентации в листках брюшины и лучшего осмотра раны после удаления матки дистальные отделы этих связок берутся на лигатуры.
Следующий этап экстирпации матки состоит в перевязке маточных артерий. Для этого еще больше отводят книзу брюшину по боковому краю матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, которые определяются по разнице ощущений (ощущение «порога») в месте перехода шейки во влагалище. На уровне внутреннего маточного зева, несколько отступя кнаружи, накладывается зажим на основной ствол маточной артерии и несколько выше -— контрклемм, между которыми пересекаются сосуды. Дистальный отдел сосудистого пучка вместе с прилегающей к нему клетчаткой отодвигается книзу и лате-рально, чтобы не мешать последующему удалению матки, и затем перевязывается кетгутом.
Смещенный мочевой пузырь защищается подъемником, передний свод влагалища захватывается зажимом и рассекается ножницами. Через небольшое отверстие, проделанное в своде, во влагалище вводят тампон, смоченный йодом, а затем под контролем зрения отсекают матку от влагалищных сводов, захватывая последние по мере отсечения зажимами Кохера. При отсеченяи нередко возникает небольшое кровотечение из влагалищных сосудов: эти сосуды клеммируются теми же зажимами, которыми захватывается стенка влагалища.
Кетгутовыми швами закрывается влагалище, проверяется гемостаз и производится перитонизация всех культей. Для уменьшения свободных пространств перитонизационный шов в одном-двух местах соединяют со швом на культе влагалища.
Операция удаления матки при межсвязочной фибромиоме
Консервативные операции на матке
Консервативные операции на матке применяются главным образом при фибромиомах и преследуют цель сохранить женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, детородную и менструальную или только менструальную функцию.
К настоящему времени при фибромиомах предложеио много различных модификаций консервативных (щадящих) операций. Практически в любом случае и при любом расположении узлов опухоли можно произвести вмешательство, при котором удается сохранить менструальную функцию. Сохранение последней способствует поддержанию нормального гомео-стаза организма, предупреждает преждевременное угасание активности яичников и развитие инволюционных процессов в гипоталамо-гипофизарной системе.
Вся группа подобных операций может быть разделена на вмешательства, при которых удаляются узлы фибромиомы и оставляется вся матка (myomectomia conservativa), и вмешательства, при которых удаляется часть матки с включенными в нее узлами и оставлением неизмененной ее части (metroplastica). К вмешательствам этого типа относятся высокая надвлагалищная ампутация матки (amputatio uteri subtotalis-alta), дефундация матки (resectio fundi corporis uteri). Наконец, к этой же группе примыкают операции, при которых удаляется полностью тело матки, но при помощи перемещения лоскута эндометрия сохраняется в той или иной мере менструальная функция.
Использование методов газовой гинекографии и внутриматочной флебографии помогает еше до операции наметить план предстоящего объема вмешательства.
