а) Анатомия. Наружное ухо является топографически сложной структурой, проецирующейся от головы под углом 30° соответственно между векторами, проходящими через латеральный конец брови и основание крыла носа. В ухе есть выпуклости и вогнутости, где кожа имеет различную толщину и количество сальных желез.
Ухо состоит из нескольких субъединиц, сильно различающихся по размеру и форме: противозавиток, раковина, ладья и мочка уха, в то время как другие субъединицы, такие как край завитка и заушные поверхности, различаются меньше.
За счет хрящевой ткани формируются уникальные структурные особенности уха. На разрезе верхних 2/3 уха видна упругая хрящевая основа, окруженная кожей. Тонкая кожа на передней поверхности плотно прилегает к надхрящнице без слоя подкожно-жировой клетчатки. В этой коже содержатся в большом количестве сальные железы, особенно много их в коже в области ушной раковины и ладьи. Кожа на задней поверхности уха имеет большую толщину и прилегает более свободно.
На задней поверхности уха содержится слой жировой ткани толщиной 1-3 мм с меньшим количеством сальных желез. Завиток в хряще и слой подкожно-жировой клетчатки вносят свой вклад в размер и форму края завитка. Свободно висящая мочка уха входит в состав нижней трети уха, она лишена хрящевой основы и состоит из жировой ткани.
Связки и мышцы соединяют наружное ухо с костями черепа. Оно слегка выступает со стороны головы, при взгляде спереди его верхняя часть немного более заметна, чем нижняя. Через наружный слуховой канал наружное ухо соединяется со средним и внутренним ухом. Сохранение проходимости канала во время реконструктивных манипуляций имеет первостепенное значение, так как его сужение может привести к потере слуха у пациента.
Кровоснабжение уха обеспечивают сосуды системы внешней сонной артерии (external carotid system), в том числе заушной артерии (a. postauricularis) и поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis). В то время как заушная артерия кровоснабжает заднюю поверхность уха, передняя поверхность кровоснабжается из анастомозов, позволяющих сохранить кровоснабжение в случае повреждения одной из указанных артериальных систем.
Кроме того, ветви затылочной артерии (a. occipitalis) обеспечивают приток крови к задней поверхности уха и к коже, покрывающей сосцевидный отросток. Благодаря этой надежной системе кровоснабжения край завитка и передние дефекты часто восстанавливают, используя кожу задней поверхности уха. Кроме того, кожу на задней поверхности уха можно достаточно быстро мобилизовать от подкожного слоя. Хирургические рубцы в этой области остаются малозаметными.
б) Оценка дефекта. При успешной реконструкции ушной раковины сохраняются ее контуры. Так как одновременно оба уха оценить невозможно, могут появиться незначительные расхождения по высоте, что редко влияет на эстетические результаты. Кроме того, незначительные изменения в поверхностной топографии вряд ли будут заметны при виде сбоку или спереди. Особенно важное значение имеет позиционирование уха. Расстояние более чем 2 см между верхней частью завитка уха и кожей виска может быть воспринято как аномальное.
В расположении уха могут возникнуть отклонения, если имплантация лоскута ведет к укорочению уха или образованию углубления, чего можно избежать при применении дистальной кожи во время формирования кожного графта или вставочного лоскута.
Тактика восстановления уха зависит от глубины, местоположения и размера дефекта. Срединные передние дефекты могут подвергаться грануляции, если сохранена надкостница. Грануляция края завитка возможна при дефектах небольших размеров, однако она может привести к образованию более глубоких насечек. Дефекты размером менее 2 см в области края завитка или передней поверхности могут быть устранены с помощью лоскутов, графтов или клиновидной резекции. Лоскуты мобилизуют из прилегающей кожи для устранения дефектов размером менее 2-2,5 см, но в редких случаях для устранения больших дефектов требуется тканевый резервуар.
Попытки клиновидной резекции или закрытие дефекта с помощью лоскута со случайным кровоснабжением могут привести к уменьшению уха или деформации его контуров. При сохранности надхрящницы идеальным способом устранения дефекта являются кожные графты.
Заушный вставочный лоскут является идеальной реконструктивной опцией для устранения большинства кожных дефектов от среднего до большого размеров, локализованных в области края завитка и передней поверхности уха. Этот лоскут содержит достаточно ткани для закрытия больших дефектов без их искажения. Обильное случайное кровоснабжение лоскута позволяет надежно закрыть дефекты с повреждением хряща, а также применять его в реконструкции сложных дефектов. Хрящевые трансплантаты, полученные из противоположного уха, дают возможность восстановить структурную основу и сохранить контуры уха.
Применение хрящевых трансплантатов необходимо в случае повреждения хрящей завитка или противозавитка (рис. 1). Так как хрящ ушной раковины не обеспечивает полностью форму и размеры всего уха, то при реконструкции дефектов этой локализации хрящевые графты обычно не требуются. Обильный кожный резервуар позадиушного кожного лоскута позволяет применять его при устранении больших дефектов дольки с имплантации или без нее хрящевых графтов.
Рисунок 1. А. Сложный дефект кожи и хряща, проходящий вдоль середины края завитка. B. Свободный хрящевой графт был получен из противозавитка того же уха. Донорский участок ушит с помощью кожных швов. Хрящевой трансплантат зафиксирован в дефекте. C. Вид заушного вставочного лоскута непосредственно сразу после размещения. Следует отметить, что он покрывает переднюю и заднюю поверхности хряща для оптимизации его кровоснабжения. D. Внешний вид спустя 1 мес после выделения и размещения лоскута. Заметен контур восстановленного края завитка
в) Конструирование лоскута. После того как было установлено, что заушный вставочный лоскут может быть использован при устранении определенного дефекта, следует решить вопрос о необходимости применения хрящевых графтов. Если структурная целостность уха или вогнутость края завитка была нарушена, то должен быть рассмотрен вопрос о применении хрящевых графтов. Заушный вставочный лоскут, предназначенный для устранения сложных дефектов в зоне завитка или противозавитка без хрящевых графтов, позволяет закрыть дефект, однако в этом случае воссоздание контуров уха невозможно.
Хрящевой графт, полученный из хряща противоположного уха и вставляемый, как правило, непосредственно перед переносом заушного вставочного лоскута, обеспечит прочную и длинную основу для заушного вставочного лоскута.
Конструкция заушного вставочного лоскута, предназначенного для устранения кожных и составных дефектов, должна точно соответствовать их размерам. Определение размеров дефекта в трехмерной проекции обеспечит его успешное восстановление. Должна быть измерена высота дефекта по вертикали, что соответствует высоте заушного вставочного лоскута. Более сложной задачей является определение горизонтального размера, что зависит от того, вовлечен ли в дефект край уха или наружная передняя или задняя поверхности. В этих случаях лоскут должен достигать наиболее переднемедиальной части дефекта без натяжения.
Если в дефект вовлечен край завитка или переднее ухо, длина лоскута должна быть увеличена с расчетом кожи, покрывающей или изгибающейся вокруг ободка в ладьевидной ямке. Неправильная конструкция лоскута может привести к его чрезмерному натяжению или невозможности достичь переднемедиальной части данного дефекта. Повернутые кпереди уши или большие дефекты противозавитка побуждают хирурга разработать откидной лоскут, пересекающий пролет от кожи волосистой части головы до уха без чрезмерного натяжения.
Лавирование заднего уха к сосцевидной области выше и (или) ниже положения предполагаемых лоскутов обеспечивает уверенность и крепление спинки уха, что в обоих случаях ведет к уменьшению эффективной длины лоскута и требует его удлинения.
Маркировка шаблона будет меняться в зависимости от размеров переднемедиальной части дефекта. Как правило, для дефектов, ограниченных краем завитка, передний край может быть отмечен в позадиушной борозде, что будет вертикальным размером, зеркально отражающим вертикальный размер дефекта. По мере того как шаблон проходит по направлению к сосцевидному отростку, эти горизонтальные линии могут быть чуть-чуть расширены, и для увеличения объема движения лоскута возможно добавление треугольника Бурова.
Размещение переднего края лоскута в борозде для дефектов, распространяющихся медиально по направлению к противозавитку, может не обеспечить достаточного закрытия.
В этих случаях возможно использование заушной кожи. Передний край лоскута отмечается. Для широких дефектов, распространяющихся в позадиушном пространстве, передний край лоскута может начаться точно в заднем крае дефекта, что позволяет позадиушному вставочному лоскуту проходить медиально с минимальным натяжением и обеспечивает соотношение ширины лоскута к длине менее чем 3:1. Согласно общим рекомендациям по изготовлению лоскутов, длина лоскута может быть оценена при надавливании на кожу уха напротив сосцевидного отростка.
Основание проксимального позадиушного вставочного лоскута должно быть размещено на некотором расстоянии от линии роста волос для того, чтобы избежать переноса роста волос на уши.
г) Натяжение лоскута. Позадиушной вставочный лоскут разрезают вдоль прямоугольной маркировки на уровне между подкожно-жировой клетчаткой и фасцией. Поднимают лоскут, начиная от его переднего края. Если дизайн шаблона начинается на позадиушной поверхности, лоскут должен быть поднят на уровне надхрящницы; рассечение продолжается в задней борозде, где происходит переход к сосцевидной фасции. Рассечение осуществляют по мере необходимости для достижения дистального края дефекта.
При необходимости для облегчения движения дистальной части лоскута в проксимальном основании могут быть удалены треугольники Бурова. Должно быть выполнено иссечение, но при этом не следует стремиться к значительной мобилизации кожи в области сосцевидного отростка.
Поскольку позадиушной лоскут не является осевым, хирург должен сохранить подкожно-жировую клетчатку. Сохранение подкожно-жировой клетчатки не только увеличивает жизнеспособность лоскута, но и обеспечивает воссоздание выпуклости края завитка. Даже если был имплантирован хрящевой графт, выбухающие лоскуты редко представляют собой проблему, поскольку их контуры могут быть изменены позже. Когда лоскут помещен на место, за ухом остается небольшой открытый карман, представляющий собой проблему, так как сосцевидная фасция может его перфорировать, что приведет к послеоперационному кровотечению.
Кроме того, при угрозе жизнеспособности лоскута может потребоваться проведение ограниченного доступа с переносом лоскута для проведения гемостаза. Чтобы избежать возникновения этого осложнения, должен быть осуществлен тщательный гемостаз до размещения лоскута.
д) Размещение лоскута. Во время предыдущих шагов должна быть уверенность в том, что лоскут извлечен с достаточным количеством подкожно-жировой клетчатки и может достигнуть дефекта с минимальным натяжением. Смещение уха в заднемедиальном направлении к сосцевидному отростку во время размещения лоскута также может уменьшить его натяжение. Передняя кожа уха настолько тонкая, что выполнение кожного шва может быть затруднительным, однако мягкие ткани, присутствующие в обильном количестве на краю завитка, могут служить основой для погружных швов.
Усиленный выворот края завитка уменьшит риск появления насечки. Лоскут должен достигать дефекта без натяжения и может быть фиксирован одним слоем швов. Для дополнительной фиксации снятие швов откладывают на 2 нед.
Если заушный вставочный лоскут расправляется поверх ладьевидной ямки, то для воссоздания вогнутых контуров можно рассмотреть вопрос об использовании горизонтальных матрасных лоскутных швов, ориентированных вдоль ладьевидной ямки (рис. 2). Для устранения больших дефектов противозавитка с сохранным краем может быть выбран модифицированный заушный вставочный лоскут с выполнением веретеновидного иссечения хряща вдоль вогнутости ладьевидной ямки, через которую можно натянуть заушный вставочный лоскут с сохранением края завитка.
Рисунок 2. A. Крупный дефект в верхней части края завитка и задней поверхности уха. B. Внешний вид заушного вставочного лоскута после его первичного размещения. Передний край лоскута подогнут для воссоздания ладьевидной ямки. Лоскут не покрывает дефект полностью. Задняя часть заживает вторичным натяжением. C. Внешний вид спустя 3 мес после выделения и размещения лоскута. С помощью лоскута восстановлен контур вдоль края завитка
В ряде случаев заушной кожи может быть недостаточно для устранения большого переднего дефекта. В этих случаях хирург должен рассмотреть вопрос об использовании кожных графтов или вставочных предушных лоскутов.
После того как позадиушной вставочный лоскут размещен и вшит, вокруг ножки лоскута помещают и еженедельно меняют марлю с ксероформом. Следует избегать чрезмерного сжатия. Риск возникновения кровотечения можно уменьшить при введении гелевой пены или закладки носовых тампонов Мерокель (Merocel) в карман за позадиушным вставочным лоскутом. Пациент должен спать на спине или на противоположной стороне в целях исключения компрессии послеоперационной области.
е) Перенос лоскута. Через 1 нед удаляют швы и заменяют марлю с ксероформом. Сжатие середины ножки позволяет оценить дистальное кровоснабжение. Перенос обычно проводится спустя 3 нед, но для улучшения кровоснабжения его можно осуществить позже на одну или две дополнительные недели. Ватный наконечник аппликатора может быть вставлен в карман позади заушного вставочного лоскута и кожи, покрывающей сосцевидный отросток, для обеспечения противодействующего давления. Для выделения ножки используют скальпель.
Тщательный выбор участка разреза гарантирует, что для реципиентного участка будет мобилизовано достаточное количество заушной кожи. Консервативный подход заключается в том, что проводят надрез вертикальной длины лоскута в основании рядом с линией роста волос. Дополнительная кожа может быть истончена в целях придания ей соответствия толщине заушной кожи. Если дефект распространяется по заушной поверхности, избыток кожи лоскута оборачивают вокруг края завитка и проксимальную часть послойно зашивают.
Заушные дефекты иногда слишком широки для полного закрытия их заушными вставочными лоскутами. Они находятся за пределами видения, и ко времени переноса в них сформирована здоровая грануляционная ткань. Позадиушной вставочный лоскут поэтому может быть обернут вокруг постаурикулярной поверхности таким образом, насколько позволит натяжение, после чего его фиксируют швами. Оставшийся дефект может подвергаться грануляции без ущерба для эстетического вида.
Края кожи в области сосцевидного отростка должны быть подрезаны. Ткань в этой зоне может быть мобилизована и перемещена к заушной борозде. Если дефект достигает борозды, то должно быть проведено послойное закрытие. В случае невозможности мобилизации кожи участок может быть оставлен для заживления либо закрыт частично. Кожные графты обычно не требуются для закрытия этих участков из-за их скрытого местоположения и удовлетворительного косметического вида после заживления раны путем вторичного натяжения.
ж) Распространенные ошибки и пути их предотвращения. Осложнения встречаются редко, и их можно избежать при точном конструировании лоскута и аккуратном обращении с тканью. Чтобы предотвратить послеоперационные кровотечения, до операции пациенты должны прекратить прием всех непрямых антикоагулянтов. После выделения лоскут должен быть аккуратно свернут с небольшим давлением. Иногда может возникнуть гематома, угрожающая жизнеспособности лоскута и являющаяся причиной его некроза.
Распространенной ошибкой является неправильная оценка расстояния, преодолеваемого заушным вставочным лоскутом для достижения переднемедиальной части дефекта. Этой ошибки можно избежать путем маркировки его переднего края по заушной поверхности, а не по борозде. При переносе лоскута также может развиться некроз, если он извлечен без подкожно-жировой клетчатки или сильно истончен. Подъем заушного вставочного лоскута в зоне соединения сосцевидной фасции и жировой клетчатки и избегание чрезмерного истончения при переносе поможет улучшить жизнеспособность лоскута.
Течение послеоперационного периода после размещения заушного вставочного лоскута могут осложнить инфекция и хондрит. Возникают указанные осложнения обычно на 3-5-й день после переноса лоскута. Следует осуществить посев материала, доступного для исследования, и определить чувствительность к применяемым антибиотикам. Введение кортикостероидных препаратов может уменьшить боль и воспаление.
При использовании заушного вставочного лоскута наиболее распространены два эстетических осложнения: образование насечек на крае завитка и сглаживание ладьевидной ямки. Первое указанное осложнение может возникнуть в результате неадекватного переноса кожи. Хирург должен аккуратно измерить дефект и убедиться в том, что маркировка клапана на позадиушной поверхности была правильной. Разрез, сделанный внизу, должен быть проведен близко к линии роста волос для обеспечения выбухания при необходимости.
Если при устранении больших сложных дефектов не используется хрящевой графт с целью формирования опоры до переноса заушного вставочного лоскута, то это может привести к образованию насечек или уменьшению контуров края завитка. Может возникнуть насечка, если края раны не вывернуты при ушивании лоскута после его размещения. В этом случае могут оказаться полезными вертикальные матрасные швы. Сглаживание ладьевидной ямки может быть предотвращено при наложении лоскутных швов при переносе заушного вставочного лоскута.
з) Резюме.
Форма и функции являются двумя едиными сторонами одной медали. Для усиления функции соответствующая форма должна существовать или быть созданной.
Ида П. Рольф (Ida Р. Rolf)
При оптимальной реконструкции повреждений лица реализуются две цели: восстановление внешних естественных контуров и сохранение функциональной активности. Для достижения указанных целей необходимо знание анатомии лица на высшем уровне, художественная креативность и техническое мастерство. Поэтапные лоскуты, такие как парамедиальный лоскут лба, мелолабиальный вставочный лоскут и заушный вставочный лоскут, используемые для восстановления повреждений носа и ушной раковины, служат отличными примерами реализации этих фундаментальных принципов.
