Полнослойные кожные трансплантаты наиболее часто используют при устранении дефектов кожи лица после иссечения злокачественных новообразований. В то же время полнослойные кожные трансплантаты более склонны к развитию некроза в сравнении с расщепленными кожными лоскутами вследствие большой потребности в питательных веществах. Полнослойные кожные лоскуты, как правило, не сокращаются и имеют превосходно подходящий цвет и текстуру.
Основное требование при применении полнослойных кожных трансплантатов следующее: в реципиентном ложе должно быть достаточное количество кровеносных сосудов для обеспечения неоваскуляризации и снабжения трансплантата питательными веществами, а также фибробластов, для снабжения зоны реконструкции коллагеном в целях присоединения трансплантата. Успешное приживление бессосудистых участков зависит от глубины и степени интеграции сосудов реципиентного участка, а также от размеров участка с небольшими бессосудистыми зонами размером менее 1 см в диаметре, что позволяет восстановить кровоснабжения за счет феномена перекрытия.
В полнослойных кожных трансплантатах может отсутствовать достаточный запас крови, если размеры раневого ложа больше зоны бессосудистой ткани (открытый хрящ, кость, нервы или сухожилия, соответственно недостаточно покрытые надхрящницей, надкостницей, периневрием или перитенонием).
Полнослойные кожные лоскуты содержат эпидермис и полный слой дермы, что делает их хорошим реконструктивным материалом для устранения дефектов кожи лица в связи с сохранностью их придаточных структур и с превосходно подходящим цветом, текстурой и толщиной в сравнении с расщепленными кожными трансплантатами. Зоны лица, где наиболее часто используют полнослойные кожные трансплантаты, включают нижнее веко, ухо или нос (кончик, спинка, крылья или боковые стенки).
а) Дооперационное обследование. Как и при любом виде хирургического вмешательства на коже, комплексное предоперационное обследование пациента позволяет оценить риск развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений и спрогнозировать результаты приживления кожного трансплантата. Важные анамнестические сведения, позволяющие предсказать нарушения интраоперационного гемостаза или послеоперационные кровотечения, включают информацию о приеме антикоагулянтов, лекарственных препаратов растительного происхождения, разжижающих кровь, сведения о тенденции к кровоточивости и артериальной гипертензии.
Сбор анамнеза относительно общего состояния здоровья пациентов позволяет выделить факторы, влияющие на заживление раны вследствие ограничения ее кровоснабжения. Для повышения вероятности приживления трансплантата особо важное значение имеет соблюдение пациентом рекомендаций по уходу за раной после операции. Физическая активность или манипуляции на стороне, где размещен трансплантат, могут привести к его несостоятельности вследствие действия касательных сил между трансплантатом и реципиентным ложем.
Обсуждение с пациентом ожидаемых послеоперационных результатов, включая время заживления и формирование рубцов после хирургических вмешательств, а также потенциально возможные осложнения, повышает приверженность пациента к лечению и позволяет улучшить результаты хирургического лечения.
б) Выбор донорского участка. Донорский участок для изготовления полнослойного кожного трансплантата выбирают в зависимости от оптимального соответствия реципиентному участку по следующим параметрам: цвет, текстура, толщина, количество сальных желез, строение сосудов и подверженность солнечному облучению (табл. 2). Полнослойные кожные трансплантаты, полученные из участков кожи верхней части плеча, подвергавшихся солнечному воздействию, в большинстве случаев оптимально соответствуют целям реконструкции дефектов кожи лица. Должная толщина трансплантата является одним из факторов, определяющим место забора трансплантата (табл. 3).
Тончайшие трансплантаты формируют, как правило, из кожи верхнего века или заушной борозды. Трансплантаты средней толщины обычно формируют из кожи предушной зоны и кожи шеи. Более толстые трансплантаты могут быть получены из надключичной или ключичной области, ушной раковины, лба или носогубной зоны. Тем не менее вариабельность толщины кожи, текстуры, времени пребывания на солнце, цвета кожи у пациентов исключает строгие правила отбора донорских участков. Скорее всего, отдельные пациенты нуждаются в тщательном обследовании, и локализация идеальных участков для получения трансплантатов будет определяться характеристиками ткани в реципиентных и донорских участках.
Изготовление кожного трансплантата из участка кожи, расположенного в непосредственной близости к реципиентному участку, потенциально позволяет достичь наилучшего совпадения трансплантата с кожей в области дефекта (табл. 4). Избыточная кожа верхнего века может быть использована для получения трансплантатов для устранения дефектов нижнего века, что обеспечивает оптимальное соответствие по текстуре и цвету. Использование верхнего века в качестве источника донорской ткани имеет дополнительное преимущество — рубец остается незаметным. Эластичная ткань, прилегающая к дефектам кожи лица, может быть использована в виде треугольника Бурова в качестве части кожного трансплантата полной толщины.
Обычно это происходит, если подвижность кожи достаточна для обеспечения частичного закрытия раны, что позволяет прилегающей коже разместиться на оставшейся части дефекта. Заушная кожа обеспечивает получение тканевого трансплантата достаточной ширины для реконструкции дефектов века и ушной раковины, к тому же рубцы в этой зоне легко могут быть замаскированы, что имеет определенные преимущества. Однако кожа с этих участков в меньшей степени подвержена солнечному воздействию, поэтому она может недостаточно хорошо соответствовать цвету кожи лица, подвергающейся солнечному облучению.
Кожа предушной области может использоваться для устранения многих дефектов носа вследствие того, что кожа этих участков имеет примерно такие же толщину и количество сальных желез и в равной мере подвержена солнечному воздействию. При трансплантации следует избегать возможности переноса волос из предушной области в реципиентные участки на носу, что приведет к нежелательному росту волос в трансплантате, в частности на носу. Трансплантат должен быть получен из безволосого участка, расположенного между козелком уха и боковой поверхностью щеки, все волосяные фолликулы должны быть отрезаны от подлежащего слоя подкожно-жировой клетчатки, что обеспечит их удаление.
С другой стороны, если в пределах трансплантата желателен рост волос, например при устранении кожных дефектов в области бровей или усов у мужчин, трансплантат может быть изготовлен из кожи с волосами в височно-париетальной области или предушной зоны бороды. Кожа в области носогубных складок или кожа лба может быть использована в качестве донорских участков для устранения небольших дефектов кончика носа, однако рубец в донорском участке может остаться несколько более заметным. Ушная раковина также может служить источником для получения трансплантатов с сальными железами для восстановления дистальных участков носа.
При применении перихрящевых кожных трансплантатов, состоящих из эпидермиса, дермы, небольшого количества подкожной клетчатки и тонкой надхрящницы, достигается меньшая ретракция раны, обеспечивается более прочная толщина, уменьшается риск развития некроза. Было продемонстрировано успешное применение полнослойных трансплантатов, полученных из кожи ушной раковины без надхрящницы; донорский участок заживает вторичным натяжением. Эти трансплантаты должны быть несколько меньших размеров, что позволит свести к минимуму риск выбухания (или образования «дверцы люка»).
Кожа надключичной области или боковой поверхности шеи может использоваться для устранения крупных дефектов на поврежденной солнцем коже таких участков, как лоб и макушка головы. Другие области, потенциально применимые в качестве донорских участков для получения полнослойных кожных трансплантатов, включают кожу верхней части внутренней поверхности руки и паховой области, хотя кожа в этих участках недостаточно соответствует по цвету и текстуре коже лица.
в) Техническая методика. Существует множество различных методик изготовления полнослойных кожных трансплантатов. При планировании изготовления полнослойного кожного трансплантата для определения пространственных размеров дефекта в целях создания трансплантата, идеально соответствующего по глубине и контурам дефекту, может быть использован шаблон реципиентной зоны дефекта (рис. 1). В качестве материала для шаблона используют любой гибкий материал, включая бумагу, марлевые тампоны и алюминиевую фольгу. Периферические края дефекта отмечают стерильным маркером.
Рисунок 1. Размещение полнослойного кожного трансплантата. А. Дефект нижней части переднего уха, оставшийся после удаления базально-клеточного рака методом микрографической хирургии Моса. В этом случае кожа заушного донорского участка наилучшим образом соответствует коже в области дефекта. B. Шаблон дефекта выполнен из перфорированного перевязочного материала Телфа путем прижимания его к дефекту. В результате оставшийся контур служит в качестве ориентиров для вырезания шаблона точного размера. C. Жировую ткань трансплантата осторожно иссекают таким образом, что остается только белая сверкающая поверхность дермы. D, E. После размещения полнослойные кожные трансплантаты пришивают быстрорассасывающимися кетгутовыми нитками 6-0. F. Под полнослойный кожный трансплантат с помощью полипропиленовых нитей 5-0 пришивают валик из Ксероформа (Xeroform) для достижения более полной толщины. G. Внешний вид спустя 1 нед
Материал для шаблона размещают поверх дефекта, и на него легко надавливают, чтобы намеченные границы перенеслись на шаблон для изготовления соответствующего размера полнослойного кожного трансплантата. Раз-метку шаблона следует проводить до введения анестетических препаратов, чтобы избежать ошибки вследствие искажения ткани после анестезии. Во многих случаях полнослойные кожные трансплантаты имеют достаточное количество ткани для их растяжения при покрытии дефекта. Иногда размер полнослойного кожного трансплантата может быть измерен повторно и увеличен, по сравнению с шаблоном, с учетом его сжатия и сокращения после трансплантации.
Когда в дефект вовлечен свободный край, такой как нижнее веко или суставная поверхность, трансплантат должен быть больших размеров, чем шаблон, для исключения избыточного натяжения и дисфункции, что может произойти вследствие сокращения трансплантата. Кроме того, в случае вогнутых ран и поверхностей со сложными контурами требуется специальная калибровка размеров для предотвращения образования эффекта палатки у трансплантата в вогнутых участках реципиентного ложа. Проводят стандартную хирургическую подготовку с применением местной анестезии и антисептического мыльного раствора. Может быть использован эпинефрин, не влияющий на выживаемость трансплантата.
Во время размещения полнослойного кожного трансплантата реципиентное ложе должно быть увлажнено или может быть покрыто марлей, пропитанной изотоническим раствором натрия хлорида.
Кожу донорского участка вырезают до уровня ниже дермы и помещают в стерильный контейнер с изотоническим раствором натрия хлорида, в то время как в донорском участке проводят гемостаз. Трансплантат, как правило, используют в течение 1-2 ч, но он может быть применен и спустя 24 ч после получения, если хранился в холодильнике или на льду. Однако продолжительность его хранения должна быть минимальной. Может потребоваться удаление излишней жировой ткани трансплантата до его размещения путем обрезания дермы острыми изогнутыми или зазубренными ножницами до достижения трансплантатом внешне блестящего белого цвета (см. рис. 1).
Этот шаг может улучшить прямой контакт между дермой трансплантата и реципиентным ложем, что способствует улучшению питания трансплантата, формированию сосудистых анастомозов и росту новых кровеносных сосудов. Дерма может быть дополнительно обрезана в целях достижения соответствия трансплантата скошенным краям дефекта или для восполнения различной глубины дефекта с воссозданием нормальных поверхностных контуров. Ряд авторов полагают, что до начала размещения трансплантата реципиентное ложе должно быть дополнительно подготовлено. Края реципиентного ложа могут быть подрезаны для снижения риска выбухания трансплантата, ускорения равномерного сокращения раны и улучшения степени соответствия эпидермиса реципиентного участка и полнослойного кожного трансплантата.
Однако в практической деятельности иссечение реципиентного участка не является широко распространенной методикой, и в нем часто может не возникать необходимости. В донорском участке должен быть осуществлен тщательный гемостаз для предотвращения образования препятствий для хорошего контакта между трансплантатом и тканями реципиентного ложа, обеспечивающими его питание. Гемостаз следует проводить с осторожностью, избегая чрезмерного обугливания тканей. В частности, при устранении дефектов уха части хряща, не играющие роли в формировании структуры, должны быть удалены в целях увеличения шансов трансплантата на выживание. Это может быть особенно полезным при устранении дефектов уха; могут быть применены степлеры.
Полнослойный кожный трансплантат затем размещают в реципиентном ложе. Для того чтобы обеспечить адекватное заживление раны, должен быть достигнут прямой контакт кожного трансплантата с подлежащим тканевым ложем, кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде должна быть обеспечена иммобилизация. Для фиксации полнослойного кожного трансплантата используют различные способы, в том числе наложение швов по периметру, обметывающие швы, наложение поддерживающей повязки или комбинацию из вышеуказанных способов (см. рис. 1). С помощью швов, наложенных по периметру, совмещают края трансплантата с соответствующими краями реципиента.
После того как трансплантат помещают в реципиентное ложе дермой вниз, его положение может быть зафиксировано с помощью анкерных швов таким образом, чтобы соответствующие края были совмещены (см. рис. 1). Наложение швов по всему периметру краев может быть осуществлено с использованием различных шовных материалов, калибр шовного материала должен соответствовать толщине кожи. Рассасывающиеся швы, наложенные с помощью шовного материла, такого как быстрорастворимые кетгутовые нитки 6-0 или мягкие хромированные кетгутовые нитки 5-0, растворяются в течение периода времени от нескольких дней до нескольких недель.
Швы с применением указанного шовного материала имеют определенные преимущества. При их использовании снижается риск повреждения трансплантата во время снятия швов.
Швы наносят с применением иглы, сначала проходящей через сторону трансплантата и выходящей из прилежащей ткани реципиента. Швы должны быть размещены достаточно глубоко, чтобы сблизить слои эпидермиса, сосочковый и ретикулярной слои дермы. При очень поверхностном размещении швов возможно выбухание прижившегося трансплантата, образование гематомы, а также формирование вдавленного рубца. Швы на стороне трансплантата наносят немного выше в дерме и со стороны реципиента — несколько глубже в дерме. Такое размещение трансплантата относительно кожи реципиента поможет предотвратить появление эффекта палатки и усилить контакт между трансплантатом и реципиентным ложем.
В полной мере трансплантат по периферии может быть пришит к дефекту в реципиентной зоне при помощи простых швов, размещенных на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга, или путем наложения швов на противоположных краях по периферии трансплантата с последующими простыми непрерывными швами (см. рис. 1). Для формирования идеальных контуров на этой стадии может потребоваться дополнительная подгонка трансплантата по размерам.
Дополнительные швы, называемые сметывающими швами, могут быть наложены в центре, в частности при больших или вогнутых поверхностях, в целях увеличения контакта между трансплантатом и реципиентным ложем (рис. 2). Наложение этих швов особенно полезно в случае трансплантатов с более вогнутой поверхностью, чтобы предотвратить появление эффекта палатки, или для более крупных трансплантатов в целях уменьшения их подвижности. Обметывающие швы часто накладывают, проходя через центральную часть трансплантата до края реципиентного ложа и обратно по поверхности трансплантата; они могут также проходить через полную толщину реципиентного ложа к противоположной поверхности эпидермиса и назад к поверхности трансплантата в таких местах, как ушная раковина.
Рисунок 2. А. Использование полнослойного кожного трансплантата для реконструкции дефекта уха. Обратите внимание на наложенные множественные стеганые или сметывающие швы. B-D. Вид полнослойного кожного трансплантата при удалении швов. В идеале после удаления фиксирующего валика трансплантат должен иметь розовый цвет, но он может быть окрашен в разные оттенки розового, желтого, синего или даже фиолетового цвета вследствие образования экхимозов или струпьев
Некоторые авторы рекомендуют наносить сметывающие швы по периметру всего трансплантата до полного размещения трансплантата для того, чтобы обеспечить прямую визуализацию и избежать травмы нижележащих структур, таких как кровеносные сосуды. В редких случаях оставляют окна или трансплантат фенестрируют для обеспечения дренирования, если есть опасность скопления жидкости под трансплантатом.
г) Обеспечение безопасности трансплантата. Традиционно трансплантат иммобилизуют с применением специального валика, служащего для удержания трансплантата на месте за счет оказания на него прямого постоянного давления (см. рис. 1). Фиксация трансплантата с помощью валика предотвращает образование гематомы или серомы, а также исключает возможность повреждения трансплантата пациентом. Сначала поверх трансплантата наносят большое количество смягчающего материала, например вазелина. Неадгезивный контактный слой может быть применен с таким материалом, как пропитанная вазелином марля с Ксероформом [Xeroform, марля, изготовленная из трибромфената висмута, пропитанная вазелином, Кендалл (Kendall); N-терфэйс (N-terface), лаборатория Уинфилда (Winfield), Даллас, штат Техас; Адаптик (Adaptic), медицинское отделение Джонсон и Джонсон (Johnson & Johnson)].
Укрепляющий стент может быть изготовлен из различных материалов (пропитанная вазелином марля, ватные шарики, резиновая пена, губки, пластиковые бусины или диски), и, как правило, он пришивается на место. В качестве альтернативы могут быть использованы скобы, клейкие ленты для закрытия раны или стерильные полоски пластыря (Steri-Strips). При использовании классического валика, обвязанного нитками, накладывают швы из нерассасывающегося материала на противоположных сторонах по периферии, длина швов, фиксирующих трансплантат после размещения, составляет от 3 до 6 см. Количество наложенных швов должно быть достаточным для предотвращения тангенциального движения материалов, использованных в качестве закрепляющего валика.
В дальнейшем может быть наложена легкая повязка, состоящая из антипригарной марли и растяжимой бандажной ленты [телфа-накладка (Telfa pad) и лента Гипафикс (Hypafix); Smith & Nephew, Inc., Ларго, Флорида]. Донорский участок может быть закрыт повязкой со стандартным давлением. Польза от применения фиксирующих валиков представляет предмет дискуссий, и поэтому нельзя однозначно признать их применение строго необходимым; по данным исследований, выживаемость трансплантата не отличается в зависимости от факта использования временного укрепляющего валика.
д) Ведение послеоперационного периода. Давящие повязки, наложенные на донорских и реципиентных участках, обычно могут быть удалены спустя 24-48 ч. После их удаления донорскую сторону, так же как и зону, окружающую укрепляющую повязку, очищают 1 или 2 раза в день с перекисью водорода и наносят вазелин. Фиксирующую повязку обычно оставляют на месте в течение 1 нед. Совсем не обязательно, что после удаления фиксирующей повязки и всех фиксирующих швов спустя 1 нед трансплантат будет иметь розовый цвет и хорошо развитую сосудистую сеть. Пациента следует предупредить об этом факте, чтобы после снятия швов это не стало для него неожиданностью.
В идеале трансплантат должен быть светло-розового цвета, но может быть и желтоватого цвета или окрашен в диапазоне от темно-розового до синего или фиолетового, что бывает обусловлено экхимозом (рис. 2). Белый или черный цвет трансплантата может быть признаком некроза и отторжения трансплантата. Однако, несмотря на возможность некроза эпидермиса, привитая дерма и ее придатки могут сохранять жизнеспособность, и некротизированный эпидермис будет служить естественной биологической повязкой. По этой причине струп не следует удалять, он должен быть оставлен для защиты сохранившей жизнеспособность дермы, чтобы обеспечить возможность заживления вторичным натяжением в случае гибели трансплантата.
После снятия швов трансплантат следует осторожно очистить с помощью перекиси водорода в целях удаления всех корочек и рыхлых остатков с последующим нанесением слоя смягчающего вещества. Важно сообщить пациенту, что кровоснабжение трансплантата останется нестабильным в течение нескольких недель. В течение нескольких последующих недель пациенты должны избегать травмирующего воздействия на трансплантат таких факторов, как душ, а также избегать воздействия факторов, ведущих к возникновению сердечно-сосудистой перегрузки или отеку трансплантата, к коим относят чрезмерную физическую активность.
е) Особые ситуации:
1. Уменьшение размеров дефекта. При возможности по периферии дефекта следует наложить кисетный шов в целях уменьшения размеров дефекта. Кисетный шов из нерассасывающихся мононитей накладывают подкожно вокруг кожных краев на 3 нед. После аккуратного нанесения и затягивания швов горизонтальные размеры дефекта могут быть равномерно уменьшены в зависимости от изношенности окружающих тканей (рис. 3).
Рисунок 3. А. Большой дефект кожи скальпа после резекции по Мосу по поводу карциномы потовых желез, распространившейся до надкостницы, с небольшими участками вовлечения костей. B. Кисетный шов с использованием в качестве шовного материала полипропилена для значительного уменьшения размеров дефекта. Полнослойные кожные трансплантаты получены со стороны внутренней поверхности плеча. C. Снятие швов спустя 1 нед
2. Глубокие раны. Для заживления глубоких дефектов, которые невозможно эффективно устранить с помощью полнослойных кожных трансплантатов, может быть использовано несколько стратегий: замедленное размещение трансплантата, направленное на образование грануляционной ткани поверх реципиентного ложа, трансплантация дермы и шарнирные лоскуты. При отсроченном размещении трансплантата на 12-14 дней увеличивается его выживаемость в участках с плохой васкуляризацией. К таким дефектам относят дефекты кончика и крыльев носа с оголенным хрящом.
В проспективном исследовании сравнивались методы немедленного и отсроченного заживления полнослойным кожным трансплантатом дефектов кончика и крыльев носа с оголенным хрящом, было выявлено повышение частоты выживаемости трансплантата, снижение степени его сокращения и уменьшение вдав-ления трансплантата при отсроченном заживлении методом имплантации полнослойного кожного трансплантата в сравнении с непосредственным заживлением с помощью полнослойного кожного трансплантата.
Пересадка дермы является еще одним методом, используемым для заполнения глубоких дефектов до размещения полнослойных кожных трансплантатов. Дермальные трансплантаты являются аутологичными и формируются путем удаления эпидермиса и подкожно-жировой клетчатки от извлеченной кожи. Один из распространенных источников для получения этих трансплантатов состоит из треугольников Бурова, полученных от донорской стороны полнослойного кожного трансплантата или другого первично закрытого дефекта. После удаления этой ткани для предотвращения образования эпидермоидной кисты тщательно удаляют эпидермис и иссекают подкожно-жировую клетчатку.
Оставшаяся дерма затем может быть использована в качестве дермального трансплантата при любых неровностях контура на реципиентной стороне и применена в качестве наполнителя ткани для заполнения глубоких дефектов у реципиента. Могут быть применены маленькие дермальные трансплантаты или более крупные полоски, собранные и размещенные в виде сетчатого узора вдоль основания дефекта.
Шарнирные лоскуты составляют основу другого подхода к заполнению значимых дефектов путем использования глубоких тканей, расположенных рядом. Подкожные шарнирные и мышечно-кожные шарнирные лоскуты используют для формирования реципиентного ложа, что обеспечивает хорошее кровоснабжение и позволяет немедленно приступить к закрытию раны с помощью полнослойного кожного трансплантата. При изготовлении этих лоскутов может быть задействован прилежащий к дефекту слой подкожно-жировой клетчатки или мышечной ткани. Заимствованная ткань в качестве навеса, подобно закрывающейся странице книги, укрывает дефект и таким образом уменьшает его глубину, покрывая основание, формируя кровеносные сосуды. Кожный трансплантат затем может быть помещен непосредственно над шарнирным лоскутом.
Использование шарнирного лоскута из сухожильного шлема является уникальным способом расширения частичной толщины прилегающего апоневротического шлема для покрытия поврежденных костей (рис. 4). Другая стратегия устранения глубоких дефектов крыла носа заключается в применении трансплантата в виде барабанной перепонки. Этот трансплантат был разработан в целях предотвращения вдавления трансплантата и западения в преддверие носа вследствие хирургической утраты ткани. При этой методике накладывают жесткую пластиковую подвеску в сочетании с трансплантатом меньших размеров.
Рисунок 4. А. Дефект кожи волосистой части головы после резекции по Мосу при базально-клеточном раке с повреждением костей черепа. B. Шарнирные лоскуты, изготовленные из прилежащей ткани волосистой части кожи головы и размещенные для покрытия открытого участка кости. C. Полнослойный кожный трансплантат, полученный из кожи внутренней поверхности плеча, размещают для устранения дефекта
Кожные трансплантаты, содержащие надхрящницу, также могут быть использованы при реконструкции глубоких дефектов кончика и крыльев носа, в частности с повреждением хряща. Этот тип кожных трансплантатов получают из ушной раковины, и они состоят из эпидермиса, дермы, небольшого количества подкожно-жировой клетчатки и нижележащей надхрящницы, однако не содержат хрящевой ткани. Для перихондральных кожных трансплантатов характерны большая толщина, лучшая выживаемость в условиях нарушенного кровообращения и низкая тенденция к сокращению в сравнении с полнослойными кожными трансплантатами.
3. Трансплантаты Бурова. Трансплантат Бурова является полнослойным кожным трансплантатом, чей донорский участок прилегает к ране и, как правило, состоит из треугольников Бурова (рис. 5). Преимуществом треугольника Бурова является то, что он позволяет реконструировать дефект с помощью кожи, близкой по цвету, текстуре и толщине, в сравнении с кожными трансплантатами, полученными из удаленных донорских участков. Дополнительные преимущества включают в себя близкое расположение донорского участка относительно реципиентной зоны, поэтому возможно наложение одной повязки для закрытия обоих участков, кроме того, при использовании этого типа трансплантата в участках кожи, содержащих волосы, возможно использование трансплантата с волосами, имеющими сходное расположение, густоту и направление роста с волосами реципиентной зоны.
Рисунок 5. А. Большой кожный дефект центральной области лба после операции Моса. Ткань была достаточно изношена, чтобы закрыть значительную часть раны. B. Полнослойный кожный трансплантат Бурова был использован для восстановления центральной части дефекта, который невозможно было закрыть методом первичного натяжения
Существует несколько вариантов трансплантатов Бурова. Классический метод изготовления трансплантата Бурова включает иссечение двух треугольников Бурова на любой стороне раны. Первичное линейное замыкание концов раны приводит к сужению центральной части. Оставшуюся рану закрывают одним или обоими треугольниками Бурова, как описано выше для полнослойных кожных трансплантатов. Один из вариантов полезен в участках, где необходимо избежать двунаправленного удлинения рубца (то есть чтобы избежать пересечения косметических границ), суть этого варианта заключается в использовании одного трансплантата Бурова. Первичное закрытие участка, где был вырезан трансплантат Бурова, вызывает сужение дефекта в виде капли, закрываемого затем с помощью треугольника Бурова, как было описано выше.
Аналогичной вариацией для ран с неподвижными краями является использование большого треугольника Бурова, что в результате ведет к получению трансплантата такой ширины, как и ширина первоначальной раны. И наконец, вариант для ран, простирающихся вдоль двух косметических единиц, заключается в использовании треугольника Бурова в качестве полнослойного кожного трансплантата для восстановления одной косметической единицы, в то время как вторую часть дефекта закрывают перемещением ткани.
4. Трансплантаты, содержащие волосы. Несмотря на менее частое использование, чем лоскуты в участках кожи, содержащих волосы, по особым показаниям в этих участках могут быть применены трансплантаты. Одним из важных моментов является то, что трансплантат должен быть получен из такого местоположения, где характеристики волос аналогичны тем, что и в реципиентной зоне, а именно волосы должны быть той же плотности и калибра. Важно предвидеть склонность пациента к развитию андрогенной алопеции при определении местоположения на коже волосистой части головы для получения полнослойного кожного трансплантата. Затылочная и височная области головы обычно являются наиболее часто используемыми в качестве донорских участков, так как в них менее вероятно развитие андрогенной алопеции.
Однако трансплантаты, полученные из этих участков, не будут идеальными для реконструкции дефектов в области макушки у пациентов с андрогенной алопецией, так как привитый участок кожи будет содержать волосы, в то время как количество волос в окружающей коже будет минимальным. Когда изготавливают полнослойные кожные трансплантаты, содержащие волосы, подкожно-жировая клетчатка должна быть удалена в них минимально, так как в подкожном слое жировой клетчатки находятся волосяные луковицы и интенсивное иссечение подкожно-жировой клетчатки может привести к утрате волосяных фолликулов. Иссечение жировой ткани, следовательно, должно быть выполнено только между волосяными луковицами. Кроме того, при точной ориентации трансплантата должно учитываться направление роста волос в целях сохранения его одинакового направления в трансплантате и окружающей коже.
- Послеоперационные осложнения. Осложнения, возникающие при использовании полнослойных кожных трансплантатов, можно разделить на две категории: краткосрочные, ассоциированные с проблемой отторжения трансплантата, и отдаленные, связанные с нарушением функционального состояния и косметического вида. Чрезвычайно важное значение в выживаемости трансплантата играет непрерывный прямой контакт между трансплантатом и реципиентным ложем, что является ключевым фактором в процессе реваскуляризации. Причины осложнений в ближайшем периоде включают инфекции, образование гематом, сером, воздействие сдвигающих сил относительно раневого ложа.
Несмотря на то что инфицирование трансплантатов встречается редко, следует обеспечить должный уход в зоне трансплантации, необходимо избегать электрокоагуляции реципиентного ложа, чтобы свести к минимуму наличие омертвевших тканей. Антибиотики не назначают рутинно, вопрос об их применении рассматривают у отдельных пациентов, подверженных более высокому риску инфицирования. Спектр действия назначаемых антибиотиков должен охватывать стафилококки (Staphylococcus) и стрептококки (Streptococcus); для ушных трансплантатов также спектр действия должен включать псевдомонады (Pseudomonas).
Образования гематом и сером можно избежать, если тщательно осуществлять интраоперационный гемостаз, накладывать повязки с соответствующим давлением и в послеоперационном периоде, избегать физической активности, сгибаний и растяжений в течение первых нескольких недель после операции, чтобы уменьшить действие сдвигающих сил относительно реципиентного ложа. На дооперационном этапе важно избегать приема антикоагулянтов, но следует ориентироваться на рекомендации лечащего кардиолога или врача первичной медицинской помощи, наблюдающего за пациентом, только если антикоагулянты не используются в целях управления коагулопатией или предотвращения образования тромбов и тромбоэмболий.
Никотин-индуцированная вазоконстрикция также связана с повышенным риском нарушения приживления трансплантата, поэтому в течение нескольких дней до и после операции пациентам следует уменьшить количество выкуриваемых сигарет или употребляемого никотина.
Отдаленные осложнения при использовании полнослойных кожных трансплантатов включают косметические дефекты и функциональные проблемы. Подробное консультирование пациента на дооперационном этапе играет важную роль в уменьшении степени его тревоги по поводу внешнего вида трансплантата после операции. Следует подчеркнуть, что полное приживление трансплантата может занять 6 мес или более до момента достижения желаемого косметического результата. Полнослойный кожный трансплантат может выглядеть несколько вдавленным в раннем послеоперационном периоде, однако эта вдавленность постепенно уменьшается в течение 4-6 последующих недель. Маскирующий макияж или крем для загара обычно могут быть применены спустя 3-4 нед после размещения трансплантата, тем самым уменьшая риск появления эритемы и текстурных неровностей.
Дермабразия, или лазерная шлифовка трансплантата и окружающей полной косметической единицы может привести к улучшению цвета, консистенции и выравниванию поверхности. Указанные процедуры могут быть проведены в любое время в период от 6 нед до 6 мес, однако лучше всего проводить их на сроке от 6 до 8 нед после размещения трансплантата. Гиперпигментация трансплантата может быть уменьшена с помощью короткого курса местного применения Гидрохинона и (или) третиноина в сочетании с кремом для загара. Гиперпигментация обычно исчезает полностью.
Функциональные осложнения при использовании полнослойного кожного трансплантата возникают прежде всего в результате сжатия раны. Степень сжатия раны частично зависит от толщины полнослойного кожного трансплантата и его места расположения. Полнослойные кожные трансплантаты, используемые в периорбитальной зоне или около носа, сжимаются сильнее, чем располагаемые в области дефектов кожи волосистой части головы и височной области. Поэтому трансплантаты, помещаемые в дефектах с рыхлыми свободными краями (например, в области век, губ, крыльев носа), должны быть изготовлены большего размера с учетом прогнозируемого сжатия трансплантата. Обычно с увеличением толщины трансплантат сжимается больше. Если вследствие контракции раны функциональные или косметические результаты становятся неудовлетворительными, может потребоваться вторичная ревизия раны.
