Мелолабиальный вставочный лоскут является лоскутом со случайной моделью строения ножки с основанием на ветвях лицевой, верхней губной и угловой артерий, проходящих через мышцы в носогубной зоне. Данный участок представляет собой идеальный тканевый резервуар с превосходно подходящим по цвету и текстуре материалом для устранения дефектов крыльев носа.
Предыдущие авторы описали множество вариантов, таких как баннерный тип лоскута и вставочный параназальный лоскут из зоны носогубных борозд, не содержащих волос. В большинстве случаев мы предпочитаем традиционный дизайн. По сравнению с одностадийными мелолабиальными лоскутами при использовании двухстадийных мелолабиальных лоскутов сохраняются крыловидно-лицевая борозда, верхушечный треугольник, суженный перешеек между мелолабиальным участком и крыловидной долькой.
а) Оценка дефекта:
1. Местоположение. Мелолабиальный вставочный лоскут является наиболее подходящим для устранения дефектов частичной толщины, расположенных на крыльях носа, или дефектов с крыловидным компонентом и вовлечением многочисленных косметических субъединиц. При естественном сокращении лоскута достоверно воссоздается выпуклость крыльев носа, особенно если в образование рубца вовлечены крыловидная борозда и дистальный свободный край.
Мелолабиальный вставочный лоскут также может быть применен при устранении дефектов перегородки преддверия носа. В то время как небольшие верхушечные дефекты могут быть устранены с помощью мелолабиального вставочного лоскута, кровоснабжение в дистальной части лоскута может быть непредсказуемым. Парамедианный лобный лоскут является наилучшим материалом для устранения больших дефектов кончика носа или дефектов носа с повреждением нескольких субъединиц.
Мелолабиальный вставочный лоскут может быть повернут вокруг себя для устранения небольших полнослойных дефектов края крыла носа с вовлечением 2-3 мм кожи преддверия носа, но лобный лоскут является лучшей опцией для устранения полнослойных дефектов стенки носа с обширной зоной повреждения слизистой преддверия.
2. Оценка анатомической глубины дефекта и показаний для применения хрящевых трансплантатов. В крыловидной дольке отсутствует хрящевая ткань. Отсутствие хрящевой ткани во внутренней структуре ведет к недостаточной опоре ее свободного края и большей восприимчивости к искажению.
Утрата мышечной ткани приводит к снижению опоры крыльев носа, поэтому если в дефект вовлечено более чем 50% дистальной дольки, то требуется имплантация хрящевых графтов для придания прочности и для препятствия к сокращению, для поддержания проходимости верхних дыхательных путей и обеспечения выпукло-вогнутого строения крыльев, оптимизации косметического вида и функциональной активности.
Вогнутый противозавитковый хрящ ушной раковины образует С-образную форму, что способствует сохранению выпуклости дольки и обеспечивает платформу для лоскута. Хрящ обеспечивает опору для внешнего клапана и восстанавливает проекции крыльев носа, проходимость внутренних клапанов и сводит к минимуму риск непроходимости дыхательных путей.
3. Принципы эстетического дизайна - принятие решения о расширении дефекта. Сокращение окружающего рубца — эффект, известный также под названием «пин-амортизация» или «дверца люка», приводит к воссозданию структуры крыльев носа при использовании мелолабиального лоскута для устранения дефектов всей толщи крыла носа. Этот эффект настолько хорошо предсказуем, что практически все частичные дефекты крыльев носа могут быть расширены до подъема крыла носа кверху и свободного края книзу.
Однако расширение в горизонтальном направлении должно быть проведено осторожно, и его следует избегать, если есть риск ослабления внешнего клапана носа или уплощения крыла носа. Основание крыла носа должно быть сохранено, так как его трехмерная проекция образует основание крыла носа. Боковую крыловиднолицевую борозду восстановить особенно трудно, так что по возможности должно быть сохранено расстояние 1-2 мм от крыла носа.
В то время как мелолабиальный лоскут лучше всего применять при устранении дефектов крыла носа, при реконструкции дефектов, частично лежащих за его пределами, может потребоваться отдельное закрытие. Для идентификации точных границ крыла носа хирург отмечает косметические соединительные линии на обеих сторонах и формирует шаблон для лоскута на стороне, противоположной дефекту (рис. 1).
Рисунок 1. A. Косметические субъединицы определены с обеих сторон. По мере того как дефект выходит за пределы косметической субъединицы крыловидной дольки, для создания шаблона используют противоположную дефекту сторону в участке, соответствующем дефекту с вовлечением крыловидной дольки. B. Шаблон для лоскута из фольги, сделанный на противоположной крыловидной субъединице, переносят на донорский участок в мелолабиальной зоне
Если в дефект вовлекается близлежащая стенка носа или он распространяется до кончика носа, что находится за пределами досягаемости мелолабиального лоскута, может потребоваться отдельное закрытие дефекта. При поверхностных околоносовых дефектах не обязательно исключается восстановление с помощью мелолабиального вставочного лоскута, потому что артерии, проходящие через мышцы и обеспечивающие кровоснабжение лоскута, остаются интактными.
Для того чтобы избежать абляции крыловидно-лицевой борозды и верхушечного треугольника, околоносовые дефекты щек лучше всего восстанавливать путем вторичного натяжения в случае их небольшого размера, или они могут быть восстановлены во время опускания оставшихся частей ножки. Крыловидные складки хорошо заживают при вторичном натяжении. Утонченный край лоскута также может быть фиксирован наметочными швами с наложением матрасных швов для воссоздания вогнутости.
Если околоносовой дефект имеет большие размеры, то для сохранения крыловидно-лицевой борозды могут быть применены другие методики.
б) Проектирование лоскута:
1. Изготовление лоскута. Большинство дефектов крыла носа имеет большие размеры и глубину, поэтому при их восстановлении с помощью мелолабиального лоскута также может потребоваться использование хрящевой основы. Хирург должен подготовить шаблоны для хрящевого трансплантата и мелолабиального лоскута. В первую очередь конструируют шаблон для хрящевого трансплантата.
Идеальным донорским участком для его изготовления является ушная раковина в зоне соединения противозавитка, на той же стороне, что и дефект, поэтому у пациента остается ухо и щека на другой стороне, не доставляющие пациенту боли при отдыхе на них. Хрящ указанной локализации сохраняет свою эластичность и в редких случаях под воздействием солнца подвергается кальцификации или окостенению. Его С-образная форма поддерживает мелолабиальный лоскут, восстанавливая выпуклость крыла носа. Шаблон переносят на ухо и отмечают лучшее место его соответствия.
Высота трансплантата должна составлять 1/3-1/2 высоты крыла носа (обычно 5-8 мм), так как при этом обеспечивается достаточная опора и более легко накладываются швы. Горизонтальный размер трансплантата может быть длиннее горизонтального размера дефекта, что обеспечивает вставление длинных концов хряща в мягкие тканевые карманы, в частности в основании крыла носа.
После определения точного размера графта проводят разрез вдоль края противозавитка, и кожу рассекают до надхрящницы. Шаблон переносят на донорский участок для уточнения точного размера. Хрящевой трансплантат следует вырезать с особой осторожностью (рис. 2). Узкие дефекты донорского участка могут быть заживлены путем сопоставления краев раны, но обычно кожу перемещают, при необходимости подрезают и ушивают. Для дополнительного гемостаза может быть наложен тампон. Далее хрящевой трансплантат фиксируют в дефекте (рис. 3).
Рисунок 2. А. Свободные хрящевые трансплантаты больших размеров, полученные из хряща ушной раковины через противозавитковый разрез. Хрящ, полученный в этой локализации, имеет естественную кривизну, имитирующую нормальный контур крыловидной дольки. B. Разрез уха зашивают кожными швами. Для уменьшения размеров мертвого пространства и снижения риска появления гематом целесообразным может быть наложение лоскутных швов или тампона
Рисунок 3. Неанатомический свободный край хрящевого графта пришит к основанию дефекта
Используя скальпель или кончики ножниц, формируют карманы между мышцами крыльев носа и слизистой преддверия вдоль краев дефекта для того, чтобы можно было вставить концы трансплантата. При имплантации хряща может потребоваться дополнительная подгонка по размеру. Необходимо осторожно убедиться в том, что хрящ внизу поддерживает край крыла носа. Распространенная ошибка — установка хрящевого имплантата слишком высоко, что в результате приводит к формированию недостаточной выпуклости и повышает риск сокращения с укорочением вертикальной высоты клапана.
Трансплантаты высотой менее 5 мм трудно пришить без разрывов. Для фиксации таких узких графтов вокруг них можно наложить один или два рассасывающихся шва с нитями размером 5-0; швы 6-0 могут быть наложены при более крупных трансплантатах без их разрушения. Иглу следует перемещать с осторожностью вдоль кривизны, чтобы избежать разрыва хрящевой пластинки; она должна проходить непрерывно через основание дефекта до поверхности слизистой.
После того как хрящевой трансплантат размещен на своем месте, следует обратить внимание на формирование шаблона мелолабиального лоскута. Границы субъединиц (или дефекта), выделенные чернилами, при легком надавливании оставляют след. Цель заключается в том, чтобы без искажения перенести маркировку на шаблон и точно оценить трехмерный размер крыла носа.
Если дефект не позволяет точно определить размеры крыла носа, то шаблон изготавливают на противоположной стороне. При этом шаблон должен быть перенесен на ту сторону, где расположен дефект, для определения границ субъединиц с сохранением трехмерной формы и зеркального отображения.
2. Перенос шаблона на донорский участок. Разметку мелолабиальной области проводят маркером до начала инъекционной анестезии. Кожу щеки сверху и латерально от мелолабиальной области осматривают на предмет наличия повреждений и рубцов. Часто донорский участок находится в средней точке мелолабиальной области между порогом крыльев носа и комиссурой губ.
Следует выбирать такое положение донорского участка, чтобы обеспечить достаточную длину лоскута для достижения дефекта. Для оценки длины лоскута открывают марлю 4x4, свернутую в форме трубки, для того чтобы подобрать размер мелолабиального вставочного лоскута и разместить запланированное основание ножки латеральнее крыла носа. Марлю вращают с углом поворота 110-120° верхнемедиально, имитируя предполагаемое вращение лоскута, и размещают ее в дефекте, где на нее попадает кровь. Если пятно от крови выражено слабо, то обозначить точки соприкосновения марли и краев дефекта можно с помощью хирургической ручки.
Марлю поворачивают назад по направлению к донорскому участку; расположение шаблона соответствует отмеченной области на марле. Эту оценку следует осторожно повторить, чтобы не растянуть марлю, что приведет к неправильной оценке длины лоскута.
Шаблон помещают в донорском участке на щеке свободно, разглаживают и обводят контуры (рис. 4), его ориентация соответствует точной форме дефекта, когда лоскут помещают на место. Мы рекомендуем поместить шаблон непосредственно на рану крыла носа, затем повернуть его на 110-120° латерально. Его верхний край будет лежать напротив мелолабиальной складки, передний край — на щеке. После обеспечения должной ориентации края лоскута обводят, веретеновидный дизайн завершают изображением треугольников Бурова вдоль мелолабиальной складки и назофасциальной борозды. Треугольники должны быть достаточно длинными, чтобы их верхушечный угол составлял 30° или менее.
Рисунок 4. A. Для изготовления шаблона крыловидной субъединицы используют перфорированный перевязочный материал (Телфа). Дефект расширяют до границ субъединицы до переноса лоскута. B. Шаблон был повернут инферолатерально и перенесен в мелолабиальный донорский участок. Веретеновидную конструкцию завершают нанесением рисунка треугольника Бурова на каждую сторону от шаблонной части лоскута
Полезным может быть нанесение разметки на кожу, поверх запланированного места кровоснабжения лоскута, для уверенности в том, что рассечение не будет проходить слишком близко при его подъеме. Ось вращения лежит в основании верхнего «собачьего уха», вырезаемого позже. По этой причине мелолабиальный лоскут с треугольной ножкой предпочтительнее, чем баннерная конфигурация. В предыдущей конструкции уменьшено вращение, так как удаление верхнего «собачьего уха» облегчает движение проксимального края как латерально, так и дистально поворачивая к дефекту крыло носа. Уменьшение вращения у основания лоскута уменьшает натяжение и оптимизирует кровоснабжение.
в) Натяжение лоскута:
1. Идеальные анатомические плоскости для определения толщины лоскута и сохранения кровоснабжения. Мелолабиальный вставочный лоскут вырезают путем разреза кожи, проходящего через подкожно-жировую клетчатку. Нижнее «собачье ухо» может удерживаться до тех пор, пока лоскут не будет поднят, таким способом может быть размещен лоскут недостаточной длины. Лоскут поднимают от дистальной к проксимальной части. Он включает в себя слои подкожно-жировой клетчатки, прилегающей к внутренней стороне дермы. Эта плоскость может быть наиболее точно определена вдоль мелолабиальной складки.
Угловая артерия (a. angularis) погружена в большую скуловую мышцу (m. zygomaticus major) и мышцу, поднимающую верхнюю губу (m. levator labii superiors). Эта артерия защищена от рассечения в зоне стыка подкожно-жировой клетчатки и мышц, поднимающих верхнюю губу. Во время подъема латеральной части лоскута, хирург должен избегать попадания в слой подкожно-жировой клетчатки в носогубной зоне. Включение жировой ткани приведет к чрезмерной толщине лоскута и его громоздким выбухающим контурам.
После выделения 80-90% лоскута проводят рассечение в плоскости в более глубоких слоях жировой ткани с особой осторожностью в целях сохранения перфорирующих артерий у его основания. Проксимально лоскут должен иметь основание шириной в палец над артериями, перфорирующими мышцу; рассечение проводят тупым концом ножниц параллельно продольной оси и распределяют на 3-4 мм друг от друга с мягким нажатием по направлению вперед. Описанным методом разрыхляют волокнистую перегородку, в то время как сосуды остаются интактными. Рассечение продолжают проксимально до тех пор, пока не появится возможность свободно переместить лоскут в дефект.
Аналогичный метод используют у верхнего и боковых краев, однако фиброзные соединения вдоль складки крыла носа и перешейка могут потребовать проведения острой диссекции ножницами в плоскости выше мышц. Диссекцию продолжают до того момента, пока лоскут не будет свободно поворачиваться без натяжения или скручивания (рис. 5).
Рисунок 5. A. На интраоперационном фото показан подъем проксимального и дистального конца лоскута вокруг центральной мышечной ножки. Хрящевой трансплантат, полученный из хряща уха, уже пришит в дефекте крыла носа. B. Лоскут свободно поворачивается по направлению к дефекту. Проксимальная и дистальная лопасти лоскута вращаются вокруг ножки подобно крыльям вертолета
Оценивают толщину лоскута. Если начальное рассечение было слишком глубоким и лоскут выбухает, осторожно иссекают жировую ткань, чтобы не повредить сосудистое сплетение дермы. Можно оставить больше жировой ткани, если требуется, чтобы лоскут выбухал. Однако при глубоких дефектах может потребоваться имплантация хрящевого графта для заполнения пустоты. Так как толщина, текстура и количество сальных желез в коже щеки и крыла носа совпадают, обычно лоскут имеет выпуклую структуру. Более естественный вид получается при сохранении 2-3 мм жировой ткани.
В редких случаях при изготовлении вставочного мелолабиального лоскута бывает необходимо придание лоскуту дополнительного выбухания, однако иногда может потребоваться его истончение при размещении или во время поздней ревизии. Внешние края донорского участка иссекают до такой степени, когда возможно их закрытие. Иссечение имеет особенно важное значение в безволосом треугольнике и околоносовых участках, и проводят его под дермой и выше слоя мышц. В итоге для мелолабиального вставочного лоскута формируют ножку с широким основанием и достаточным уровнем кровоснабжения.
г) Размещение лоскута. Лоскут должен быть размещен с натяжением, соответствующим естественному, что предотвратит его выбухание или некроз. Края дефекта носа подрезают выше нижнего латерального хряща или поверхностно в слизистой преддверия носа. Лоскут размещают и фиксируют погружными швами с использованием нитей 5-0, что особенно важно соблюдать при устранении дефектов кончика носа/соединения крыла и основания крыла носа. При устранении дефектов края крыла носа накладывают только эпидермальные швы.
Швы 6-0 накладывают вдоль краев лоскута, с их выходом на наружную сторону для предотвращения образования углублений. Для формирования вогнутости складку оставляют для вторичного заживления или наложения кожных направляющих швов. Следует избегать выворота наружу вдоль крыловидной борозды (рис. 6).
Рисунок 6. А. Мелолабиальный вставочный лоскут. Вид непосредственно после размещения свободного хрящевого графта неанатомического строения и первичного размещения лоскута. Исходно дефект выходит за пределы дольки в крыловидные борозды. Следует отметить, что заживление крыловидных складок возможно вторичным натяжением, а не с помощью лоскута и устранения борозды. B. Внешний вид непосредственно сразу после выделения и размещения лоскута. Донорский участок на щеке был восстановлен послойным закрытием. Крыловидно-лицевая борозда была восстановлена вторичным натяжением с воссозданием глубокой, естественной вогнутости. C. Внешний вид спустя 6 мес после выделения и размещения лоскута. При помощи лоскута восстановлена симметричность крыловидных субъединиц, крыловидная борозда заживлена и восстановлена вторичным натяжением
Если лоскут проходит через крыловидную борозду, то накладывают матрасные стеганые швы вдоль крыловидной складки, чтобы лоскут соответствовал вогнутости по нижнему краю нижнего латерального хряща (рис. 7). Для обеспечения симметричности должен быть изготовлен шаблон или проведены точные измерения. Лоскут подрезают дистально только после того, как будут воссозданы или восстановлены крыловидная складка и край. Несмотря на тщательно проведенное планирование, нередко ввиду тканевых характеристик и динамики лоскута часто требуется, чтобы длина лоскута была либо короче, либо длиннее, чем было измерено ранее.
Рисунок 7. А. Мелолабиальный вставочный лоскут после имплантации свободного хрящевого графта и первичного размещения лоскута. Вертикальные матрасные швы, соединяющие верхушку и крылья носа с подчеркиванием выворота наружу. С помощью лоскутных швов и вторичного натяжения проводится поворот внутрь вдоль крыловидной борозды. B. Интраоперационная фотография процесса выделения и размещения лоскута. Донорский участок щеки был восстановлен. Для воссоздания крыловидной складки используют скальпель. Крыловидно-лицевая борозда заживает путем вторичного натяжения, способствующего повороту внутрь. C. Внешний вид спустя б мес после выделения и размещения лоскута. Видны хорошие контуры и малозаметные рубцы
д) Перенос лоскута. Спустя 1 нед удаляют швы на донорском участке щеки или уха. Швы на крыле носа могут быть удалены спустя 1-2 нед, в области складки крыла носа швы снимают позже. При компрессии середины ножки становится возможной оценка кровоснабжения; лоскут должен оставаться розового цвета на 3-й неделе после размещения. Перенос осуществляют путем разделения ножки и вырезания основания в виде эллипса в мелолабиальной складке. Восстановление проводят путем стандартного послойного закрытия.
Проксимально лоскут должен быть вставлен с соответствующим натяжением, чтобы предотвратить появление эффекта пин-амортизации или избыточного выбухания. Шаблон, сформированный на противоположном крыле носа, используют для определения точного местоположения латеральной складки. Лоскут слегка вытягивают и надрезают вдоль этой маркировки. Используют кожный крючок и проводят острое рассечение. Жировую и фиброзную ткань иссекают у основания лоскута для достижения соответствия толщине крыла носа. Важно сохранить выбухание в основании крыла носа, что является важным структурным признаком. Как правило, истончение проводят вдоль лоскута, а не в пределах дефекта.
Лоскут фиксируют в крыловидной складке простыми или матрасными кожными швами, позволяя истинному краю восстановиться вторично с воссозданием вогнутости (см. рис. 6). По верхнему краю крыловидная складка может быть углублена при V-образном рассечении от частичной до полной глубины по ходу симметричной дуги (см. рис. 7).
е) Распространенные ошибки и пути их устранения. Наиболее значимым осложнением при использовании мелолабиального вставочного лоскута является некроз. Чрезмерно агрессивное истончение основания ножки создает угрозу для жизнеспособности лоскута. По нашему опыту, некроз чаще возникает в результате формирования слишком толстой ножки, при повороте которой ограничивается кровоснабжение. Этот момент усугубляется неадекватным иссечением, особенно если оно проведено в околоносовой борозде.
Подъем лоскута слишком проксимально или слишком глубоко может привести к разрыву жизненно важных перфорантных сосудов. При чрезмерно консервативном подъеме или конструировании лоскута с ножкой с очень низким основанием возможна утрата устойчивости лоскута и способности к достижению целевого участка. При конструировании основания лоскута на щеке слишком латерально возможно нарушение кровоснабжения, что требует удлинения лоскута для достижения им дефекта. По нашему опыту, даже у баннерного лоскута будет ограничено движение, что ведет к усложнению процедуры размещения лоскута.
Утрата симметричности — еще одна распространенная проблема, возникающая часто при чрезмерно большом размере крыла носа в норме. Введение в очаг стероидных гормонов в дозе 5-20 мг/см3 может оказаться полезным при выбухании лоскута, выраженного в степени от легкой до средней. Инъекции начинают спустя 1 мес после переноса лоскута. При необходимости инъекции повторяют ежемесячно. Неровности краев и контуры распространенных сальных желез могут быть сглажены при дермабразии спустя 4-8 нед после выделения и размещения лоскута. Углубление крыловидной складки также может быть увеличено с помощью этой методики. Высота лоскута может быть уменьшена путем иссечения ткани вдоль верхней крыловидной складки.
Ширина лоскута уменьшается при иссечении вдоль латеральной крыловидной складки. Край может быть истончен путем иссечения выбухающей ткани через разрез на краю крыла, в то время как объем лоскута может быть уменьшен за счет иссечения соединительной и жировой ткани вдоль крыла носа. Эти ревизионные манипуляции проводятся на сроке от 2 до 4 мес после выделения и размещения лоскута, когда рубцовая ткань стабилизируется.
Для лоскутов, выбухающих недостаточно, при формировании зубчатых краев или нестабильности края крыла носа возможно потребуется создание хрящевой основы. Может быть сделан колющий разрез в мягком треугольнике или основании крыла носа для создания туннеля для размещения хрящевого трансплантата. Лоскут может быть поднят для упрощения его размещения, однако в целях уменьшения риска развития некроза следует избегать его чрезмерного поднятия.
