1. Местоположение. Парамедианный лобный лоскут имеет достаточную длину и хорошее кровоснабжение, что делает его пригодным для устранения практически любого дефекта носа. Однако местоположение дефекта влияет на длину ножек и риск частичной или полной непроходимости дыхательных путей. Дистальные дефекты расположены дальше от донорского участка, поэтому необходима более длинная ножка у лоскута, что может привести к переносу вместе с клапаном волос из волосистой части кожи головы. Таким образом, эти дефекты сопряжены с риском возникновения частичной или полной непроходимости дыхательных путей, и, скорее всего, потребуется применение хрящевых трансплантатов для обеспечения опоры.
Более проксимально расположенные дефекты в области корня носа, спинки и латеральной стенки носа в меньшей степени сопряжены с риском нарушения дыхательной функции, так как в этих участках имеется опора на перегородку, верхние латеральные хрящи, прикрепляющиеся к костным структурам. Парные нижние латеральные хрящи обеспечивают только умеренную устойчивость к сжатию и искажению. Долька является особенно уязвимой, часто требуется неанатомический хрящ для окружения ее края и обеспечения сопротивления сокращению и поддержания проходимости внешнего клапана.
2. Оценка анатомической глубины дефекта и показания к применению хрящевых трансплантатов. Глубина дефекта предопределяет необходимую толщину лоскута и влияет на целостность воздушного потока. В целом утрата мягких тканей без повреждения хрящей представляет небольшой риск возникновения полной или частичной непроходимости дыхательных путей.
Однако дефекты с вовлечением кожи крыла носа и мышц требуют особого внимания в связи с риском возникновения полной или частичной непроходимости дыхательных путей вследствие нестабильности дефектов или нежелательного сокращения рубца. Именно поэтому часто для реконструкции последних дефектов необходимы хрящевые трансплантаты. При дефектах с вовлечением хряща увеличивается сложность процесса реконструкции, так как контуры носа могут быть уменьшены и стабильность дыхательных путей скомпрометирована. Отсутствующий хрящ обычно заменяют в целях воссоздания контуров носа и стабилизации дыхательных путей. Только в случае абсолютной необходимости может быть удален существовавший ранее хрящ или изменено его прикрепление.
Сквозные дефекты тканей носа представляют собой наибольшую проблему, так как в этом случае требуется восстановление слизистой оболочки, хряща и кожи носа. Такие дефекты наиболее часто встречаются в области дольки и мягкого треугольника, где необходимо проводить иссечение слизистой на всю ее толщину, если опухоль вовлекает свободный край. В случае таких дефектов обычно необходимо применение трехстадийного лобного лоскута для восстановления эстетического вида и воссоздания слизистой оболочки.
3. Принципы эстетического дизайна - принятие решения о расширении дефекта. Несмотря на то что хирург не контролирует местоположение, размер или глубину дефекта, он может изменить его размер и глубину для достижения наиболее эстетичного дизайна. Как уже было сказано выше, дефекты мягких тканей, не связанные с крыльями носа или крыловидной бороздой, меньше угрожают проходимости дыхательных путей. Таким образом, бывает полезным удаление мягких тканей до уровня надхрящницы или надкостницы. Хрящевая основа будет выглядеть более естественно при использовании лобного лоскута соответствующей толщины, и вставочный лоскут будет иметь лучший контур и выбухать в меньшей степени.
Поскольку слизистая оболочка полости носа расположена сразу под мышцами в крыловидной дольке, глубину дефекта следует увеличивать с осторожностью в целях исключения возможности возникновения дефекта, распространяющегося на всю толщину стенки носа.
Для достижения наилучшей маскировки рубцов может потребоваться расширение дефекта. При расширении дефекта хирург должен взвесить риски возникновения частичной или полной непроходимости дыхательных путей и учесть повреждение тканей в донорском участке. Увеличение размера дефекта может привести к сложностям в закрытии донорского участка. Таким образом, может быть увеличена длина ножек и вероятность того, что донорский участок будет включать волосы из волосистой части кожи головы.
При увеличении дефекта необходимо следовать нескольким простым принципам. Горизонтальные рубцы, проходящие через субъединицы, более заметны; простирающийся дефект скрывает рубец на свободном крае. Если в образовавшийся дефект вовлечены крыловидная долька или кончик носа, он должен быть продлен дистально до свободного края носа. Вертикальные рубцы на крыльях носа, как правило, являются незаметными. Если крылья носа не вовлечены в дефект на всю высоту, несомненно, дефект может быть увеличен в вертикальном направлении. При горизонтальном расширении необходимо соблюдать осторожность, потому что воссоздание выпуклой поверхности крыльев носа может оказаться непростой задачей.
Даже если применяются хрящевые трансплантаты, уплощение края крыла носа (лучше всего заметное в положении пловца) происходит достаточно часто. Рубцы, расположенные по срединной линии, заживают хорошо, они могут рассматриваться при расширении дефекта в полуверхушечной субъединице скорее, чем вся верхушка носа, если вовлечена только одна сторона. При меньшей площади поверхностной зоны закрытие донорского участка может происходить с небольшим или с отсутствием повреждения рубца носа (рис. 1). Восстановление контуров более важно, чем размещение рубцов по линиям субъединиц. Когда преимущества от расширения дефекта остаются неясными, следует сфокусироваться на оптимизации восстанавливаемых контуров.
Рисунок 1. А. Дефект с вовлечением левой половины кончика носа и с площадью поверхности, соответствующей площади нижнего латерального хряща. B. Рана восстановлена как субъединица половины кончика носа, а не с расширением дефекта до вовлечения всей верхушки носа в качестве субъединицы. Внешний вид после размещения парамедианного лоскута лба. Обратите внимание, что донорский участок тоже был плотно натянут для первичного закрытия. C. Внешний вид спустя 6 мес после операции. Срединная линия рубца незаметна. На примере данного случая показано, что замещение всей косметической субъединицы не всегда является необходимым. Открытая рана небольшого размера на коже лба после забора донорского материала зажила превосходно; ревизии не проводилось
б) Проектирование лоскута:
1. Изготовление шаблона. После того как дефект носа был окончательно обработан, хирург должен сделать шаблон, в точности совпадающий с дефектом. В данном случае стоит прислушаться к пословице: «Семь раз отмерь, один раз отрежь». При изготовлении шаблона большего размера лоскут вырезается большего размера, и он будет выбухать. Часто происходит так, что рана носа простирается на большую площадь поверхности, чем площадь извлеченного участка кожи.
Увеличение раны носа в большей степени происходит на спинке и боковых стенках носа, где кожа более свободна, и в меньшей степени на кончике и крыльях носа, за исключением тех случаев, когда рана глубокая и распространяется на всю толщу стенки носа или если в повреждение вовлечен хрящ.
Независимо от месторасположения шаблон должен соответствовать площади поверхности удаленной ткани, а не размеру расширенной раны.
В качестве референсного уровня может служить противоположная сторона при условии отсутствия ее повреждений и если истинный размер удаленной ткани оценить затруднительно.
При изготовлении лобного лоскута меньшего размера он будет находиться под избыточным натяжением. Обычно это происходит, если в шаблоне не отражается трехмерная поверхность дефекта с учетом его вогнутостей и выпуклостей. Для того чтобы избежать этой ошибки, целесообразно создание шаблона из гибкого и достаточно жесткого материала в целях сохранения трехмерной формы. Многие хирурги при изготовлении шаблонов используют алюминиевую фольгу от упаковки шовного материала. Другие создают мягкий отпечаток носа за счет размещения полосок пластыря на ране и окружающей коже, а затем точно вырезают шаблон.
Вне зависимости от используемого материала хирургу необходимо преобразовать трехмерный шаблон для двухмерной поверхности. Некоторые авторы используют хирургический маркер для обозначения границ дефекта, затем размещают нелипкую марлю или упаковку от шовного материала поверх нанесенных контуров и в результате получают отпечаток, позволяющий точно определить края раны. Шаблон вырезают по внутреннему краю отпечатка, затем его переносят обратно в рану, чтобы убедиться в точности и соответствии его размеров ране.
2. Перенос шаблона на донорский участок на лбу. После завершения изготовления шаблона хирург должен определить подходящее место для донорского участка. Предполагаемый участок перед операцией следует проверить на наличие повреждений. Следует также оценить, является ли он подходящим для реконструкции тканей. Предшествующие хирургические вмешательства или травматические рубцы могут вести к нарушению кровоснабжения лоскута, поэтому хирург должен оценить прогноз наличия рубцов, ставящих под угрозу жизнеспособность лоскута.
В зависимости от локализации дефекта определяют наилучший участок для размещения основания лоскута. Для реконструкции ран, расположенных на крыльях носа, дистальной части боковой стенки или половине кончика носа, обычно хирург размещает шаблон на той же стороне лба, где находится дефект. В дальнейшем потребуется лоскут меньшей длины, чтобы он смог достичь раны и не содержал волос от волосистой части кожи головы. Для закрытия ран, расположенных латерально в области медиального угла глаза, в проксимальной части боковой стенки носа используют лоскуты, полученные с противоположной стороны, так как они имеют меньшую вращательную составляющую и легко достигают дефекта.
Для реконструкции ран носа, расположенных по срединной линии, для формирования лоскута можно использовать донорский участок на любой стороне.
После определения стороны для изготовления лоскута хирург намечает местоположение надблоковой артерии, чей ход определяет месторасположение шаблона. Несмотря на то что клапан идет по направлению надблоковой артерии, он также кровоснабжается из угловой, дорсальной артерии носа супраорбитальной артерии через анастомозы в верхнем орбитальном сплетении. Глубокое понимание анатомического строения помогает спроектировать клапан надлежащим образом.
Надблоковая артерия является конечной ветвью глазной артерии, выходящей из глазницы и проходящей насквозь орбитальную перегородку на медиальном орбитальном крае, направляясь далее поверхностно по отношению к надкостнице и мышце — сморщивателю брови, далее она проходит через округлую глазную мышцу и лобные мышцы и чуть выше брови доходит до подкожно-жировой клетчатки.
В среднем она достигает подкожной плоскости на 1 см выше надглазничного края. В нижней части лба и бровей артерия и ее ветви могут быть найдены в подкожно-жировой клетчатке у лобной мышцы.
В верхней трети лба артерия проходит в подкожно-жировой клетчатке и продолжает свой ход в этой плоскости за пределами соединения сагиттального и коронного швов в верхней части черепа. Несмотря на то что пульсация артерий хорошо ощутима у многих пациентов, для определения хода артерий может быть использована допплерометрия. Если артерия не определяется, хирург может использовать топографические ориентиры для идентификации ее местоположения. Наиболее заметная межбровная мимическая морщина соответствует соединению средней мышцы, сморщивающей бровь, и мышцы гордецов. Ее контуры могут быть усилены нажатием на латеральную поверхность лба по направлению к средней линии.
Надблоковая артерия располагается примерно на 6 мм латеральнее от этой межбровной мимической морщины. Основание ножки в связи с этим должно быть достаточно широким, чтобы включать в себя эти ориентиры.
После определения местоположения надблоковой артерии хирург переносит шаблон на лоб. Для того чтобы точно расположить шаблон, следует предусмотреть поворот лоскута на 180°. Мы рекомендуем разместить лоскут на ране носа, затем повернуть его на 180° по направлению к стороне, на которой будет базироваться лоскут. Шаблон размещают по линии хода надблоковой артерии таким образом, что часть, соответствующая дистальной части раны, лежит ниже линии роста волос. У ряда пациентов имеются пушковые волосы в верхней части лба, поэтому в целях исключения возможности передачи роста волос носу шаблон может быть размещен ниже с учетом того, чтобы ножка была достаточного размера.
Если лоскут не достигает дефекта, шаблон может быть размещен вместо этого поперечно, по направлению к нижней части противоположной стороны лба к линии роста волос. Даже без наличия осевого кровоснабжения лоскут будет достаточно кровоснабжаться от подкожного сплетения.
Наибольшее количество трудностей возникает при конструировании лоскутов для устранения дефектов, расположенных в нижней части кончика носа и перегородки преддверия носа, а также у пациентов с низко расположенной линией роста волос. Обеспечение адекватной длины лоскута является еще одним случаем, описанным в пословице «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Для того чтобы избежать формирования лоскута недостаточной длины, используют марлевый тампон для имитации лоскута и его растяжения от самой проксимальной части ножки до дистальной части лоскута, расположенной вблизи линии роста волос. Хирургическим маркером точно отмечается точка, где марлевый тампон подходит к дистальной части шаблона. Сохраняя марлевый тампон прижатым к основанию ножки, его дистальный конец поворачивают на 180° по направлению к средней линии, избегая при этом избыточного натяжения, так чтобы не переоценить длину ножки.
Если выделенная зона не достигает дистального дефекта, лоскут может быть недостаточно длинным.
Затем хирург должен поместить шаблон на лбу выше или расширить основание более проксимально по направлению к медиальному краю глазной щели. После обеспечения адекватной длины хирург может завершить конструирование лоскута. После того как шаблон расположили в области его точного местонахождения, обводят его контуры с проксимальной ножкой, расположенной по ходу надблоковой артерии. При ширине лоскута от 1,1 до 1,4 см надблоковая артерия будет безопасно включена в него, при этом уменьшается вращение лоскута при переносе. Шаблон лоскута обычно шире, чем его основание. Для оптимизации кровоснабжения узкие участки должны быть расширены до тех пор, пока они не встретятся с шаблонной частью (рис. 2).
Рисунок 2. Шаблон носового дефекта перенесен на донорский участок лба ниже линии роста волос. Ход надблоковой артерии определяют с помощью допплера, ножку лоскута проектируют вокруг надблоковой артерии. Ножка основания имеет толщину 1,2 см и разветвляется на выходе до встречи с шаблонной частью лоскута. Так как дефект расположен по срединной линии, любая из сторон лба может использоваться в качестве донорского участка
в) Натяжение лоскута:
1. Идеальные анатомические плоскости для определения толщины лоскута и обеспечения сохранности кровоснабжения. Анатомическая плоскость натяжения лоскута определяет его толщину и кровоснабжение. Слои мягких тканей в участке от середины до верхнего отдела лба включают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы лба, рыхлую соединительную ткань и надкостницу. В области межбровья и надбровья анатомическое строение более сложное. В этих зонах имеется кожа, подкожно-жировая клетчатка, глазные мышцы, лобные мышцы и мышцы, сморщивающие бровь, глубокий слой жировой клетчатки и надкостница. В данном разделе обсуждается процесс формирования лоскута в трех отдельных регионах: 1) дистальный лоскут; 2) лоскут со срединной ножкой или частью лоскута в середине лба; 3) лоскут, вырезаемый в основании или в самой проксимальной части медиального края брови.
При изготовлении лоскута в каждом из регионов требуется уникальный подход, однако для всех трех методов крайне важно обеспечение адекватного гомеостаза в целях увеличения видимости и точности манипуляций, так же как и улучшение физического и психологического комфорта для пациента. Когда формирование лоскута проводится под местной анестезией, быстро нарастает отек за счет кровотечения, что доставляет беспокойство пациенту и затрудняет работу операционной бригады.
- Вырезание шаблонной части лоскута. Выбор плоскости рассечения шаблонной части лоскута зависит от того, был ли запланирован двух- или трехступенчатый процесс. Двухступенчатые лобные лоскуты показаны для устранения дефектов частичной толщины или когда имплантация хрящевого графта возможна во время первой стадии. Трехступенчатые лоскуты показаны для закрытия дефектов носа на всю толщину, что требует восстановления слизистой носа и применения хрящевых графтов, или если дефект имеет сложные контуры, что также может потребовать создания лоскута с включением промежуточных этапов.
2. Вырезание шаблонной части лоскута при конструировании двухстадийного лобного лоскута. Для двухстадийных лоскутов толщина шаблонной части должна почти идеально соответствовать дефекту, так как сильное истончение во время выделения ножки и размещения может привести к нарушению кровоснабжения. При толщине двустадийного лоскута, превышающей необходимую, может потребоваться ревизия, что может быть проблематичным в связи с развитием фиброза и сокращением рубца.
Шаблонная часть лоскута должна соответствовать различной толщине мягких тканей носа. Сначала разрез делают через дерму и подкожно-жировую клетчатку вдоль латеральной и дистальной линий очертания шаблона. На латеральных краях разрез должен быть сделан в вертикальном положении. Дистально разрез может быть скошенным, если лоскут должен соответствовать толстой коже преддверия носа, нижней части кончика носа, мягкому треугольнику или краям крыльев носа. Острая диссекция может быть продолжена в дерме на 2-3 мм, чтобы достичь соответствия тонкой коже носа. Затем разрез продолжают через слой подкожно-жировой клетчатки для того, чтобы выявить волокна лобной мышцы или апоневротический шлем. Полная толщина кожи лба обычно соответствует проксимальной части крыльев и кончика носа.
В этот момент хирург должен осмотреть дистальные и боковые края разреза в целях определения точной глубины ветвей надблоковой артерии, проходящих через жировую ткань. Эти сосуды обеспечивают визуальный ориентир для дальнейшего рассечения. Рассечение должно проводиться непосредственно поверхностно и фронтально в большинстве случаев, предпочтительнее — во всех из оставшейся шаблонной части лоскута (рис. 3). При рассечении будет отделена жировая ткань от лобной мышцы, ветви надблоковой артерии не пореждаются и потому кровоснабжение лоскута будут оставаться интактным. При случайном разрезе в основании с жировой тканью возможно рассечение сосудов, что ведет к нарушению кровоснабжения.
Рисунок 3. A. Разрез ограничен шаблонной частью лоскута для уменьшения риска кровотечения. B. Для этого запланировано изготовление двухстадийного лоскута, весь шаблонный участок поднимают поверхностно по отношению к лобной мышце. Отсутствие кровотечения у основания лоскута указывает на сохранность надблоковых сосудов
Кожные крючки на дистальном лоскуте могут удерживаться ассистентами для обеспечения твердой встречной тяги до тех пор, пока скальпелем или ножницами аккуратно не будет отделен слой подкожно-жировой клетчатки от лобной мышцы. Плоскость ткани должна быть без усилия отделена в большинстве случаев без кровотечения. Если в ране или лоскуте под поверхностью определяется интенсивное кровотечение или гребни, соответствующие ходу лезвия либо разрезу ножниц, жизнеспособность лоскута может быть скомпрометирована, и хирург должен найти более подходящую плоскость рассечения.
Если разрез проходит через лобную мышцу или апоневроз до того как достигнет проксимально 10-20% шаблонной части лоскута, лоскут, как правило, имеет больший объем, чем дефект носа. Во время разделения и вставления ножки с усилием отделяют мышцу от проксимальной части лоскута с риском нарушения кровоснабжения. Лоскут поэтому должен быть отсечен от мышцы до момента его полного извлечения, что требует глубоких знаний о плоскостях тканей. Несмотря на то что начинающие хирурги могут предпочесть извлечь лоскут с интактными волокнами лобной мышцы, защищающими сосуды в жировой ткани, вырезание лоскута на необходимом уровне имеет несколько преимуществ. Определение плоскостей ткани происходит легче при натяжении кожи, обеспечивающем контртягу.
Когда толщина лоскута точно определена в начале, при выделении и размещении лоскута требуется меньше манипуляций, кроме того, кровоснабжение лоскута будет оптимальным. И наконец, если натяжение на лбу препятствует закрытию первичного дефекта на донорском участке, при интактности лобной мышцы заживление раны лба вторичным натяжением происходит быстрее.
3. Вырезание шаблонной части лоскута при запланированном трехстадийном лоскуте лба. В процесс формирования трехстадийного лоскута включена промежуточная стадия, наступающая обычно спустя 3 нед после первичного размещения лоскута для натяжения и нанесения контура лоскута. Идеальная толщина лоскута во время первичного размещения не является ни необходимой, ни ожидаемой. Основная концепция, лежащая в основе трехстадийного лоскута, заключается в том, что при этом типе лоскута происходит минимальный фиброз в случае, если сухожильный шлем или лобные мышцы не повреждены. Кроме того, во время промежуточной стадии легче манипулировать жировой тканью, и лоскут натягивается без особых усилий.
Показания для планового использования трехстадийного лоскута включают: полнослойный дефект, требующий поворота дистального лоскута для воссоздания слизистой; сложные дефекты с вовлечением множества субъединиц, что требует значительного количества контуров для восстановления симметрии; наличие у пациента поверхностного кровоснабжения и дефекты, требующие для восстановления отсроченной трансплантации хрящевых графтов. Применение трехстадийного лоскута может потребоваться в ряде незапланированных случаев. К таким случаям относится слишком выбухающий при первичном размещении двухстадийный лоскут. Однако фиброз после удаления лобной мышцы может сделать процесс выделения контуров более трудным.
Рассечение шаблонной части планового трехстадийного лоскута проводят в направлении кпереди прямо. Разрез продолжают через сухожильный шлем и лобную мышцу, и лоскут натягивают в плоскости до глубины мышц. Рыхлая соединительная ткань способствует избыточному выбуханию, поэтому при формировании лоскута она должна быть удалена. Толщина лоскута обычно превышает толщину дефекта, что затрудняет его размещение в дефекте дистальной части носа. Для облегчения размещения лоскута его края могут быть скошены.
4. Вырезание средней ножки. После того как шаблонная часть лоскута поднята, рассечение должно проходить через лобную мышцу и продолжаться в плоскости рыхлой соединительной ткани (рис. 4). Скальпелем или тупым концом ножниц отсекают ткани от мышц с минимальным напряжением. При этой стратегии рассечения не возникает никакого риска для надблоковой артерии, и нет различия между двухстадийным и трехстадийным лоскутом.
Рисунок 4. А. После подъема шаблонной части лоскута поверхностно по отношению к лобной мышце мышцу надрезают и рассечение проводят глубоко в рыхлой соединительной ткани. На этом рисунке показан вид со стороны хирурга, стоящего у стола, во время надрезания лобной мышцы. B. Среднюю ножку поднимают глубоко до мышцы в рыхлой соединительной ткани. Переход хирургических плоскостей виден под поверхностью лоскута и в основании раны лба
5. Вырезание основания ножки. Когда при вырезании средней ножки будут достигнуты брови, хирург увидит слой желтой жировой ткани, расположенной глубоко на мышце, сжимающей брови (m. corrugator). В этой точке разрез должен проходить через жировую ткань до надкостницы. Надкостница не должна быть рассечена, так как это приведет к удлинению лоскута и нарушению гемостаза, в случае если будет пересечена глубокая вена.
Рассечение основания ножки проходит глубоко до мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator). Могут быть использованы ватные аппликаторы для отведения волокон мышцы, сморщивающей бровь, не вызывая кровотечения в верхнем орбитальном сплетении (superior orbital plexus) (рис. 5). Сосуды, погруженные в указанную мышцу, должны остаться интактными, в случае необходимости может быть проведена их электрокоагуляция. Длина лоскута должна быть оценена путем поворота лоскута по средней линии и его растяжении до дефекта носа. Если лоскут достигает дефекта без натяжения, то дальнейшего рассечения у основания лоскута можно избежать.
Рисунок 5. Когда желтая жировая ткань, расположенная на мышце, сморщивающей бровь (m. corrugator), становится видимой, методом тупой диссекции мышечные волокна отделяют от надкостницы. Надблоковая артерия проходит поверхностно по отношению к мышце, сморщивающей бровь, поэтому при разрезе, проходящем через надкостницу, риск ее повреждения отсутствует. Ножку основания отделяют от надкостницы ватным наконечником аппликатора
Если лоскут не достигает дистального дефекта, проксимально может быть проведено рассечение, продолжающееся за пределы края глазницы. Разрезы на боковых краях ножки проходят через круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi), лобную мышцу (m. frontalis) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator muscles). Аппликатором с мягким наконечником отделяют все мягкие ткани от надкостницы. Это тупое рассечение должно проводиться осторожно, с параллельным обеспечением гемостаза. При рассечении в проксимальном направлении лоскут удлиняется. Если лоскут не достигает дефекта носа, через лобную мышцу (m. frontalis) может быть сделан горизонтальный надрез для придания лоскуту дополнительного объема движения, однако это следует делать осторожно, чтобы при проведении разрезов в жировой ткани не повредить надблоковую артерию.
При закрытии дефекта в донорском участке и одновременно проводимом ассистентом интраоперационном растяжении ножки возможно обеспечение некоторого «сползания» ткани.
г) Размещение лоскута:
1. Первичное размещение двухстадийного лобного лоскута. Если шаблон по размеру вырезан очень точно, толщина лоскута и дефекта совпадает, то лоскут может быть легко размещен в дефекте. При двухстадийном лоскуте хрящевые трансплантаты должны быть помещены до размещения лоскута. При трехступенчатом лоскуте сначала обеспечивают восстановление слизистой носа и только потом размещают хрящевые трансплантаты. При размещении лоскута могут возникнуть трудности, если лоскут сделан маленького или чрезмерно большого размера. При создании лоскута маленького размера увеличивается риск компрессии носового хряща, и затрудняется фиксация. При лоскуте слишком большого размера контуры искажаются, но восстановление происходит легче, так как размер лоскута может быть уменьшен.
Основными задачами при размещении лоскута является выравнивание шаблонной части для придания ей соответствия дефекту носа. Подрезание краев дефекта до размещения лоскута поможет предотвратить выбухание лоскута. Дистальный лоскут фиксируют в ране носа; ушивание продолжают проксимально вдоль его боковых сторон. Для лоскутов, едва достигающих предполагаемого местоположения, или при закрытии асимметричных дефектов хирург может зафиксировать проксимальный край лоскута на коже, покрывающей верхние боковые хрящи, для предотвращения движения вверх или латерального смещения нижних латеральных хрящей. Хирург должен быть уверен, что основание клапана точно соответствует дефекту и отсутствует мертвое пространство. При устранении сложных дефектов для воссоздания вогнутостей могут быть использованы стеганые швы (рис. 6, 7).
Рисунок 6. А. Дистальный носовой дефект с вовлечением крыловидных долей, боковой стенки носа и области щек, расположенных перед верхней челюстью. B. На интраоперационной фотографии показан свободный крыловидный хрящевой трансплантат, опирающийся на край крыла и щеки. Его продвигают для предотвращения уплощения носолицевых борозд. C. Внешний вид после первичного размещения основания запланированного двухстадийного парамедианного лобного лоскута. Для воссоздания крыловидной борозды накладывают швы от основания лоскута к основанию раны. Визуализируется образуемая от швов борозда. D. Внешний вид раны спустя 1 нед после первичного размещения лоскута. Обратите внимание на глубокую борозду, созданную с помощью швов. Отечность вокруг швов является распространенным явлением
Рисунок 7. Внешний вид пациентки спустя 10 мес после выделения и размещения двухстадийного парамедианного лобного лоскута (ход операции у данного пациентки представлен на рис. 6). У пациентки сохранена вогнутость вдоль левого крыла носа за счет наложения швов. Ревизии раны не потребовалось
Ряд авторов используют единичные кожные швы для размещения клапана. Мы предпочитаем наложить несколько глубоких швов для предотвращения инверсии края раны.
2. Промежуточный этап формирования трехстадийного лоскута для насения контуров и вторичного размещения лоскутов. Промежуточный этап трехстадийного лоскута обеспечивает возможность улучшения контуров (рис. 8-10). Примерно через 3 нед после размещения лоскута шаблонную часть надрезают и поднимают в плоскости под апоневрозом или лобной мышцей (m. frontalis). При необходимости имплантируют хрящевые графты, и в ране может быть размещена фиброзная ткань. Поднятый лоскут имеет надежное кровоснабжение, и он может быть истончен более агрессивно, чем во время первичного натяжения, с удалением волокон лобной мышцы или апоневроза и жировой ткани. Лоскут со сформированными контурами фиксируют швами, как было описано выше.
Рисунок 8. A. Дефект с вовлечением кончика носа, крыльев носа и хвостовых краев латеральных дужек по обеим сторонам. B. Интраоперационные фотографии с изображением увеличения дефекта с включением всей субъединицы кончика носа. Два маленьких хрящевых трансплантата были пришиты к каудальным концам латеральных ножек. C. Вид после первичного размещения планового трехстадийного парамедианного лобного лоскута. Определяется выбухающий контур лоскута
Рисунок 9. А. Внешний вид спустя 3 нед после первичного размещения лоскута. Лоскут продолжает выбухать, что особенно выражено в 2/3 его проксимальной части. B. Интраоперационная фотография истонченного лоскута через 3 нед после первичного размещения. Проксимальная часть лоскута была поднята. Для вырезания лобной мышцы и придания лоскуту желаемой толщины использовали скальпель № 15. В данном случае в поднимании всего лоскута не возникло необходимости. Истонченный лоскут затем был обратно пришит к дефекту носа
Рисунок 10. Внешний вид спустя 6 мес после вырезания и размещения трехступенчатого лоскута. Контуры значительно улучшились
3. Закрытие донорского участка на лбу. В донорском участке иссекают рыхлую соединительную ткань и закрывают его послойно. Закрытие дефекта в основании и в зоне средней ножки, как правило, не вызывает затруднений. Однако сверху может возникнуть значительное натяжение. Если рана находится под натяжением, но закрытие возможно, облегчить его может иссечение лобной мышцы и рыхлой соединительной ткани. Обычно необходимо вырезание установочного конуса из кожи волосистой части головы. Любой участок со слишком сильным натяжением должен быть оставлен для развития грануляций. Блестящий рубец раны в дальнейшем заживляют вторичным натяжением, что часто ведет к хорошим эстетическим результатам (см. рис. 1).
Мероприятия, направленные на закрытие лобного участка с поворотом лоскутов или трансплантатов, удлиняют процедуру, увеличивают дискомфорт и обеспечивают несколько отдаленных косметических преимуществ. Если рубец на лбу выглядит неудовлетворительно, то в течение нескольких месяцев проводят серийные иссечения, что позволит закрыть рану прямым натяжением.
д) Выделение и размещение ножки. После того как лоскут полностью интегрирован с системой кровоснабжения носа, надблоковая артерия больше не является столь важной для сохранения его жизнеспособности. Ряд авторов успешно отделяют ножку уже спустя 1 нед после размещения лоскута. Тем не менее большинство хирургов отделяют ножку спустя 3 нед, особенно если использовались хрящевые трансплантаты, пациент курит, лоскут находится под натяжением или если косметический вид будет оптимизирован за счет отделения ножки.
Для того чтобы начать процесс, в середине ножки лоскута делают надрез, и кровоснабжение лоскута достигает обоих концов лоскута. Разрезанный конец может быть убран с помощью кожного крючка, и его проксимальную часть резко отсекают от проксимальной части дефекта. Точный край дефекта зачастую не виден при поднятии лоскута; его вид можно улучшить путем удаления 1-2 мм кожи до уровня надхрящницы или надкостницы. Подрезанный край обеспечивает возможность калибровки размеров лоскута в горизонтальном и вертикальном направлении. Отделенный конец ножки накидывают поверх подрезанного проксимального края дефекта и подрезают. Проксимальную часть лоскута формируют с помощью скальпеля или ножниц для тканей до достижения соответствия толщине коже носа (рис. 11). Если лоскут слишком выбухает при размещении, то может потребоваться изменение его формы.
Рисунок 11. Вид со стороны хирурга, стоящего во главе стола. А. Выделена ножка лоскута. Для подъема лоскута в проксимальной части дефекта использован тупой край ножниц. B. Видны остатки лобной мышцы и фиброзной ткани, погруженные в подкожно-жировую клетчатку. Для удаления волокон лобной мышцы и фиброзной ткани из подкожно-жировой клетчатки использовали скальпель. C. Лобная мышца, фиброзная и жировая ткань были иссечены. Проксимальный лоскут приобрел соответствующую толщину для размещения в дефекте
Поскольку чрезмерное истончение или подъем лоскута приводят к повышению риска повреждения его новообразованных сосудов, калибровку размеров и формы лоскута следует проводить только в 10-20% проксимальной части лоскута. В большинстве случаев хирург должен будет удалить любую мышцу, оставленную у основания лоскута.
Углы проксимального дефекта требуют особого внимания. Свободные края ножки уже начали сокращаться и повторно эпителизироваться. В углах дефектов носа обычно содержится большое количество фиброзной ткани, где лоскут невозможно зафиксировать. Для удаления вновь эпителизировавшейся кожи и «освежения» краев лоскута используют скальпель. Фиброзную ткань удаляют, лоскут вырезают и пришивают на место. В ране не должно быть никакого натяжения. Обычно бывает достаточно наложения одного слоя швов. Спланированное наложение кожных швов помогает свести к минимуму риск инверсии рубца. Следует избегать чрезмерного выворота.
1. Размещение основания ножки в донорском участке. Размещение ножки в брови начинают с вытягивания ее части и прямого рассечения лоскута для выявления краев раны, имеющих форму перевернутой вниз буквы V. Латеральные края ножки имеют противоположное направление и повторно эпителизируются. Для вырезания эпителизировавшейся кожи и «освежения» краев раны используют скальпель. Фиброзная ткань в основании раны должна быть иссечена. Проксимальная ножка теперь имеет прямоугольную форму. Отрезанный конец накидывают поверх проксимального края дефекта и подрезают, чтобы он был совместим с краем донорского участка в виде перевернутой буквы V. Обычно ножка имеет слишком большую толщину первично вследствие фиброза, развившегося ниже мышцы, сморщивающей бровь. Фиброзная ткань может быть иссечена, и форму лоскута доводят до соответствия толщине раны в донорском участке.
Хирург должен обратить особое внимание на положение волос бровей. Если основание ножки проходит через бровь в целях увеличения длины лоскута, то медиально и латерально могут в него могут попасть и волосы. Для обеспечения симметричности хирургу может потребоваться перестройка или же адаптация раны с донорской стороны (рис. 12). Если поместившиеся волосы не нужны, то можно иссечь основание ножки и восстановить рану линейным закрытием. В случае наличия оставшейся мышечной ткани в основании лоскута увеличивается риск сокращения. Осторожно наложенные глубокие швы предотвращают эффект выбухания, в то время как кожные швы, наложенные около эпидермиса, идеально препятствуют его выгибанию в обратную сторону.
Рисунок 12. А. Ножка этого двухстадийного лоскута вырезана проксимально через брови, при этом приложены все усилия, чтобы избежать переноса волос к носу. Волосы бровей должны быть возвращены на место для восстановления симметричности. B. Перевернутая линия V-образного шва сразу после выделения ножки и вставления волос бровей. C. Внешний вид спустя 4 мес после выделения и размещения лоскута. Симметричность бровей восстановлена. Экхимоз носа спустя 1 нед после операции
е) Наиболее распространенные ошибки и пути их предотвращения. В каждом из предыдущих разделов освещены распространенные ошибки и описаны пути их устранения, поэтому в данном разделе будут кратко рассмотрены лишь ключевые моменты. Во-первых, хирург должен позаботиться о формировании шаблона, точно соответствующего контурам дефекта носа. Лоскуты не должны быть слишком большого или маленького размера. Во-вторых, важно картировать ход надблоковой артерии, в том числе необходимо точно знать ее местоположение и где она проходит через орбитальную перегородку.
Тщательное определение хода надблоковой артерии увеличивает вероятность того, что кровоснабжение останется интактным, особенно если ножку вырезают из орбитального края. Длина ножки при этом должна быть достаточной для достижения дефекта носа. Менее вероятно, что в донорский участок попадут волосы волосистой части головы, если хирург уверенно может мобилизовать ножку.
В-третьих, при первичном размещении двухстадийного лоскута следует добиться соответствия с толщиной и контурами дефекта. Выбухание лоскута часто предотвращается при достижении совершенных контуров во время вырезания ножки и размещении. В-четвертых, тщательный гемостаз имеет решающее значение для снижения риска послеоперационных кровотечений. В-пятых, хирург должен быть терпеливым при восстановлении донорского участка. Если натяжение слишком велико для первичного закрытия, рана может заживать вторичным натяжением. Позже может потребоваться ревизия субоптимального лобного рубца.
