Симметричность лица имеет важное значение в формировании его привлекательности. Симметричность срединных структур лица оказывает наибольшее влияние на восприятие лица как симпатичного. Так как нос занимает центральное положение на лице, именно он и симметричность его контуров играют ключевую роль в том, как мы воспринимаем лица других людей.
Обычно мы сосредотачиваем свой взор на центральном треугольнике, сформированном из глаз, носа и рта. Асимметричные носы воспринимаются как менее привлекательные, в то же время деформированный нос привлекает излишнее внимание. Даже небольшие новообразования носа приводят к искажению черт лица, доставляют массу хлопот, и возникает необходимость в их коррекции.
В случае если локальных лоскутов недостаточно для коррекции дефектов носа, возможно, что хирургу необходимо будет рассмотреть вопрос об использовании тканей лба или щек при изготовлении вставочного лоскута. Точно так же при устранении дефектов уха может потребоваться заушная кожа для изготовления заушного вставочного лоскута в целях устранения большого дефекта с сохранением эстетического вида. Размещение вставочных лоскутов связано с техническими трудностями.
В отдельных статьях на сайте мы обсудим вопросы проектирования и выполнения: 1) парамедианного лоскута из кожи лба для реконструкции носа; 2) мелолабиального вставочного лоскута для восстановления крыльев носа; 3) позадиушного вставочного лоскута для реконструкции дефектов ушной раковины.
Нос имеет небольшие выпуклости и впадины вследствие сложного анатомического строения формирующих его костей, хрящей и мягких тканей. Задачами хирурга являются воссоздание или имитация нормального анатомического строения носа, восстановление сложного рельефа и сохранение проходимости дыхательных путей.
В этой статье основное внимание будет уделено аспектам внешней анатомии носа, которые необходимо учитывать при планировании и выполнении парамедианного лоскута из кожи лба и мелолабиального вставочного лоскута.
а) Костный скелет носа. Грушевидное отверстие носа подчеркивает границы между внешними и внутренними носовыми полостями. Эта апертура обеспечивает стабильный каркас для хрящевой основы носа и является местом прикрепления большинства мимических мышц лица. Парные носовые кости образуют верхний край грушевидного отверстия носа, соединяясь по средней линии и проецируясь наружу в виде спинки носа.
Верхнечелюстная кость образует латеральные и нижние границы грушевидного отверстия. Передняя часть спинки носа в верхнечелюстной средней линии формирует наиболее заметно выступающие костные структуры носа.
б) Хрящевая основа носа. По отношению к грушевидному отверстию хрящи формируют внешний носовой скелет. Носовые хрящи определяют контур носа и обеспечивают проходимость дыхательных путей. В отличие от неподвижного костного скелета носа, гибкая хрящевая структура является уязвимой к искажению и сжатию, что может привести к изменению внешнего вида и затруднению дыхания. Внешний остов носа состоит из трех первичных структур: 1) септальный хрящ; 2) парные верхние латеральные хрящи; 3) парные нижние латеральные хрящи.
Септальный и парные верхние латеральные хрящи прикреплены к кости, что обеспечивает их большую устойчивость к сжатию.
Септальный хрящ квадратной формы является жестким, плоским и устойчивым за счет его сочленений с решетчатой костью, трапециевидной костью, верхней челюстью и носовыми костями. Его краевой конец проходит от передней части спинки носа к переднему септальному углу, пальпируемому в надкончиковой ямке на скате крыловидных хрящей носа. Септальный хрящ определяет контуры носа и его ротацию, разделяет две носовые полости и образует срединную границу внутреннего и внешнего носовых клапанов.
Хирургическое удаление или сжатие его дистальной части нарушает контуры носа. Изменение угла наклона в полостях носа может поставить под угрозу дыхание за счет уменьшения размера носовых клапанов.
Парные верхние латеральные хрящи формируют боковую стенку полости носа и относительно стабильны благодаря суставному прикреплению к перегородке посередине, креплению к назальным костям вверху под поверхностью и латерально — к грушевидному отверстию. Верхняя латеральная концевая часть формирует боковую границу внутреннего носового клапана и прикрепляется к верхней части нижних латеральных хрящей в зоне, называемой «завиток».
Нижние боковые или крыловидные хрящи формируют структуру носа до его кончика, создают контуры носа и обеспечивают опору для внешнего назального клапана. Они подразделяются на медиальную, промежуточную и латеральную ножки. Медиальная ножка обеспечивает стабильность крыльев носа и влияет на внешний вид и контуры колумеллы. Промежуточная ножка формирует свод крыльев носа и определяет форму переднего конца носа. Латеральная ножка проецируется латерально и обеспечивает опору крыло-видной дольки и внешнего носового клапана.
Крыловидные хрящи уязвимы к сжатию. В отличие от центрального септального и верхних латеральных хрящей, они не соединяются непосредственно с костным остовом, однако их опора обеспечивается за счет крепления к септальному хрящу, идущим друг за другом парным верхним латеральным хрящам и к грушевидному отверстию. Основание медиальной ножки крепится к септальному хрящу. Краниальная часть прикрепляется к верхним боковым хрящам в завитке. Внутрисводовые связки соединяют нижние латеральные хрящи в завиток. Латеральная ножка крепится к грушевидному отверстию связками сесамовидного комплекса.
Верхние и нижние латеральные хрящи укреплены за счет грушевидной связки, простирающейся от надкостницы верхней челюсти до передней части спинки носа, что обеспечивает дальнейшую стабильность кончика носа.
в) Анатомия мягких тканей носа. Мягкие ткани наружного носа обеспечивают поддержку хрящей и участвуют в формировании поверхностных контуров носа. За исключением крыловидной дольки, выделяют пять различных слоев мягких тканей: кожа, подкожно-жировая клетчатка, ПМАС, глубокий ареолярный слой и надкостница. ПМАС носа состоит из носовых мышц и фасций, и она непрерывно связана с ПМАС лица. При прямом рассечении определяется связь ПМАС с кожей и хрящами, что добавляет стабильности скелету носа и обеспечивает поддержку кожи, а также способствует сохранению проходимости дыхательных путей.
За исключением крыловидной борозды и дольки, при подкожном рассечении кожу достаточно просто отделить от подлежащих слоев ПМАС.
В зоне крыловидной борозды и дольки ПМАС прилегает к дерме без отдельного подкожного слоя. Это соединение между мышцами и дермой обеспечивает поддержку внешнего носового клапана; в этой зоне проводят острое рассечение, если необходимо разделить два этих слоя. Глубокое рассечение ПМАС также проводится без усилия в большинстве зон носа, за исключением участка внутреннего клапана, где вставляется ПМАС, и зоны крыловидной борозды и дольки.
Анатомические слои крыловидной дольки являются уникальными. Она не содержит хрящей и состоит из мышечной и жировой ткани, окутана дермой и эпителием с обеих сторон. Отсутствие внутреннего остова и опоры по свободному краю делает ее особенно уязвимой к искажению. Вестибулярная мышца — расширитель ноздри (m. dilator naris vestibularis) врезается непосредственно в дерму наружного эпителия и эпителия преддверия носа; для разделения этих двух слоев необходимо острое рассечение.
Мышцы, располагающиеся в чехле из ПМАС, приводят нос в движение и поддерживают проходимость дыхательных путей. Они могут быть разделены на четыре группы: поднимающие мышцы, опускающие мышцы, мышцы-расширители и компрессоры. Поднимающие мышцы включают мышцу гордецов (m. procerus), мышцу, поднимающую верхнюю губу и крылья носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), аномальную мышцу (m. anomalous nasi), поворачивающую кончик носа краниально и расширяющую ноздри. Опускающие мышцы включают мышцу крыла носа (m. alar nasalis) и мышцу, опускающую перегородку носа (m. depressor septi). Указанные мышцы удлиняют нос и расширяют ноздри. Передняя мышца, расширяющая нос, является настоящим расширителем носа (m. dilator naris anterior).
Компрессорные мышцы включают поперечную мышцу носа (m. transverse nasalis) и малый сжиматель ноздрей (m. compressor narium minor), поворачивающий верхушку в каудальном направлении и сужающий ноздри. Мышцы, лежащие в крыловидной борозде, а именно передний расширитель ноздрей (m. dilator naris anterior), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), вестибулярная мышца, расширяющая ноздри (m. dilator naris vestibularis, так называемая крыловидная назальная часть) определяют форму носа и участвуют в поддержании проходимости дыхательных путей. Каудальная часть поперечной назальной мышцы определяет контур крыловидной борозды, поэтому ее восстановление является сложной задачей в случае удаления мышцы.
Рельеф кожи носа отражает его внутреннюю структуру. Его тени и отражения определяют составляющие субъединицы: кончик носа, спинка, боковые стенки, крылья носа и мягкие треугольники. Его вогнутости включают в себя небольшое углубление выше кончика носа, крыловидную борозду, слабую тень в области мягких треугольников, иногда встречается и раздвоенность кончика носа. Выпуклые поверхности включают дольку, кончик носа и дорсальные края носа. Спинка и латеральные стенки имеют плоские поверхности. Формирующиеся рубцы при реконструкции лучше планировать размещенными в тени углублений или на вершинах выпуклостей, где они будут незаметны и контуры носа сохранятся, что чрезвычайно важно для оптимизации эстетических результатов операции.
Кожа носа в зависимости от местоположения различается по текстуре и толщине. Спинка и латеральные стенки носа имеют тонкую дерму и небольшое количество сальных желез. По срединной линии спинки носа имеется тонкий слой подкожно-жировой клетчатки, расположенный поверх апоневроза поперечной мышцы. На латеральной стенке слой подкожно-жировой клетчатки, расположенный над поперечной мышцей носа, увеличивает объем. Кончик и крылья носа имеют толстую дерму и большое количество сальных желез. Корень носа имеет толстую дерму, большое количество сальных желез и слой подкожно-жировой клетчатки, расположенный над мышцей гордецов.
Толщина дермы и плотность пилосебационных единиц больше на носу, чем в других зонах лица. Тем не менее кожа в области середины лба и носогубных складок сходна по цвету, толщине и текстуре.
г) Внешние и внутренние клапаны носа. Первичной функцией анатомических структур носа является прежде всего регулирование воздушного потока; 85% взрослых предпочитают дышать через нос, за исключением времени занятий спортом или произнесения речи. Внешние и внутренние клапаны носа являются важнейшими регуляторами воздушного потока и сопротивления, и они уязвимы к разрушительному воздействию чрезмерного растяжения, сжатия или потере целостности. Носовое сопротивление обратно пропорционально радиусу носового прохода, возведенному в четвертую степень (сопротивление = [вязкость х длина]/длина радиуса).
Таким образом, даже небольшие изменения в конфигурации клапана носа, включая удаление или перемещение любого отдельного компонента, могут экспоненциально повышать сопротивление дыханию, что приводит к частичной или полной утрате проходимости дыхательных путей.
Внешний клапан регулирует прохождение воздуха через дистальный отдел ноздрей. Он ограничен сверху верхним латеральным хрящом, крылом, прикрепляющимся к латеральной ножке, посередине — перегородкой и перегородкой преддверия носа и снизу — порогом ноздрей. Форма, размер и прочность нижнего латерального хряща определяют риск разрушения наружного клапана. Пациенты с гибким кончиком носа, или пациенты, у которых крылья носа спадаются при форсированном вдохе, или пациенты, у которых дыхание улучшает боковое расхождение крыльев носа, находятся в более высокой группе риска спадения наружных клапанов.
Внутренний клапан расположен над внешним клапаном. Риск его спадения обычно увеличивается при отклонении перегородки, каудальном сжатии или ослаблении верхних латеральных хрящей.
Этот сегмент, ограничивающий поток воздуха, составляет около 50% общего суммарного сопротивления верхних и нижних дыхательных путей. Угол между септальным и верхними латеральными хрящами у представителей европеоидной расы составляет 10-15°, более тупой он у этнических афроамериканцев и азиатов, в связи с чем представители двух последних рас более устойчивы к нарушению проходимости дыхательных путей.
