а) Определение. Гнойный гидраденит - хроническое воспалительное заболевание терминального волосяного фолликула, которое характеризуется рецидивирующим появлением узелков и абсцессов, обычно в области кожных складок. Чаще всего поражаются подмышечные области и промежность, чуть реже - внутренние поверхности проксимальных частей плеч, задняя поверхность шеи, паховая и лобковая области, гениталии (мошонка, большие половые губы), проксимальная часть внутренних поверхностей бедер, молочные железы и ягодичная область (межъягодичная, ягодичная складки).
б) Синонимы. Инверсные акне.
в) Классификация и стадирование. Чаще всего тяжесть клинических проявлений гнойного гидраденита оценивают по шкале Hurley:
• Стадия I. Одиночные или множественные абсцессы без свищевых ходов или рубцевания
• Стадия II. Рецидивирующее появление одиночных или множественных абсцессов в разных областях тела, приводящее к формированию свищевых ходов и рубцов
• Стадия III. Множественные абсцессы, сообщающиеся посредством свищевых ходов, пронизывающих весь пораженный участок.
УЗИ позволяет выявить субклинические анатомические изменения и определить стадию заболевания по шкале SOS-HS (Sonographic Scoring of Hidradenitis Suppurativa - УЗ-шкала тяжести гнойного гидраденита) (табл. 4). Это можно выполнить, учитывая реальную степень тяжести и активность заболевания у взрослых и детей (обычно в препубертатном возрасте).
УЗИ часто позволяет обнаружить субклинические изменения, незаметные при физикальном исследовании, но определяющие степень тяжести, включая скопление жидкости и свищевые ходы. Кроме того, выявить оставшиеся в очаге фрагменты волос, которые часто способствуют поддержанию воспалительного процесса. Свищевые ходы классифицируют по выраженности фиброза и отека (табл. 5, 6). Поэтому для подтверждения диагноза гнойного гидраденита и наблюдения в динамике настоятельно рекомендуется дополнять рутинное УЗИ цветовой допплерографией.
г) Ключевые ультразвуковые признаки и диагностические критерии. К ключевым УЗ-признакам гнойного гидра-денита относятся следующие (рис. 1-7):
Рисунок 1. Гнойный гидраденит. Расширенные волосяные фолликулы. Приведены два серошкальных УЗ-изображения в режиме адаптивного колорайзинга подмышечных областей, чтобы можно было сравнить эхоструктуру неизмененных (слева) и пораженных гнойным гидраденитом (справа) волосяных фолликулов.
Рисунок 2. Определение степени расширения пораженных гидраденитом волосяных фолликулов по 3D-реконструкциям. Вверху - умеренно расширенные; внизу - сильно расширенные фолликулы. Фолликул расширяется к основанию (симптом «бутылки шампанского»).
Рисунок 3. Фрагменты волос, оставшиеся внутри воспалительного очага при гидрадените. Гиперэхогенные линейные структуры (стрелки), типичные для фрагментов волос, визуализируются внутри псевдокисты (вверху) и свищевого хода (внизу).
Рисунок 4. Псевдокисты при гнойном гидрадените: овальные, гипоэхогенные очаговые образования (между маркерами на верхнем изображении), локализующиеся в дерме и верхнем слое ПЖК.
Рисунок 5. Скопления жидкости при гнойном гидрадените. Гипоэхогенные мешковидные очаговые образования в дерме и ПЖК. На верхнем изображении в проекции жидкостного компонента присутствуют фрагменты волос. Гиперваскуляризация отмечается преимущественно по периферии очага.
Рисунок 6. Свищевые ходы при гнойном гидрадените, серошкальное изображение и режим адаптивного колорайзинга. Гипоэхогенные вытянутые образования трубчатой формы в дерме и ПЖК.
Рисунок 7. Сравнение васкуляризации в очагах гнойного гидраденита - от низкой (вверху) до высокой (внизу). Обратите внимание на то, как меняется кровоток в центральных и периферических отделах образований в зависимости от выраженности воспаления.
• Расширение волосяных фолликулов.
• Утолщение и/или изменение эхогенности дермы.
• Псевдокистозные узелки в коже (т.е. гипо-эхогенные или анэхогенные округлые или овальные очаговые образования).
• Ан- или гипоэхогенные мешковидные скопления жидкости в дерме и/или ПЖК, сообщающиеся с основанием расширенных волосяных фолликулов.
• Свищевые ходы (т.е. ан- или гипоэхогенные образования вытянутой трубчатой формы, пересекающие слои дермы и/или ПЖК, сообщающиеся с основанием расширенных волосяных фолликулов).
• Цветовая допплерография часто указывает на усиленную васкуляризацию патологических элементов (псевдокист, скоплений жидкости и свищевых ходов), которая бывает периферического, центрального или смешанного типа. Присутствие сосудов внутри патологического очага обычно обусловлено обилием фибрина и воспаленных тканей. Гиперваскуляризация сама по себе указывает на воспаление, а следовательно, и на активность заболевания.
Диагноз гнойного гидраденита ставят при наличии 3 и более из первых 5 перечисленных выше ключевых УЗ-признаков.
Поскольку УЗИ позволяет выявить субклинические нарушения, свойственные гнойному гидрадениту (рис. 8), клинические и УЗ-оценки часто не совпадают (рис. 9).
Рисунок 8. Гнойный гидраденит: сопоставление данных осмотра с результатами УЗИ. (а) Внешний вид пациента с II стадией гнойного гидраденита по Hurley. (b—e) УЗ-изображения и цветовая допплерограмма того же пациента соответствуют II стадии по SOS-HS. (b) На продольном серошкальном УЗ-изображении левой подмышечной области в дерме и верхнем слое ПЖК определяется гипоэхогенное трубчатое образование с размерами 4,9 см (длина) х 0,74 см (толщина), соответствующее свищевому ходу 1-го типа, (с) На поперечном серошкальном УЗ-изображении свища видно, что основания волосяных фолликулов расширены и сообщаются со свищевым ходом. Дерма на этом участке утолщена и гипоэхогенна. (d) На продольном серошкальном УЗ-изображении свища обнаруживаются гиперэхогенные линейные структуры - фрагменты волос, оставшиеся в просвете свищевого хода. (е) На продольной цветовой допплерограмме присутствует повышенная васкуляризация вокруг свищевого хода.
Рисунок 9. Несоответствие данных внешнего осмотра и УЗ-картины при гнойном гидрадените. (а) Внешний вид пациента с II стадией гидраденита по Hurley. (b и с) На продольных серошкальных изображениях свищевого хода в подмышечной области обнаруживаются следующие УЗ-признаки III стадии по SOS-HS: b - один из трех сообщающихся свищевых ходов 2-го типа в правой подмышечной области, длиной 4,39 см и толщиной 0,78 см; с - один из десяти свищевых ходов 2-го типа в левой подмышечной области, длиной 2,52 см и толщиной 0,47 см. Восемь из этих сообщающихся ходов находились в подмышечной области, а также в проксимальной части внутренней поверхности левого плеча.
