а) Лимфатические узлы. Лимфатические узлы на УЗ-изображениях выглядят как овальные образования с четкими контурами, тонкой гипоэхогенной полосой коркового вещества и гиперэхогенным мозговым веществом. Сосудистая сеть обычно обнаруживается в центре (центростремительный тип кровоснабжения) или вблизи одной из границ лимфатического узла, в области ворот (рис. 1).
Рисунок 1. Нормальное УЗ-строение лимфатического узла (поперечная проекция; левая сторона шеи): (а) Серошкальное УЗ-изображение (маркерами отмечены границы узла). (b) Цветокодированный режим (поперечная проекция). Обратите внимание на не увеличенный размер (0,7 см в поперечнике), овальную форму, гипоэхогенное корковое вещество и гиперэхогенное мозговое вещество в центре. На цветовой допплерограмме видны ворота (хилус) узла, расположенные у нижней границы узла.
В норме поперечник лимфатического узла не превышает 1 см, хотя верхние яремные, подмышечные и паховые лимфоузлы могут достигать 2 см. Лимфатические узлы группируются вдоль основных лимфатических путей. Воспаленные лимфатические узлы обычно увеличены и имеют неравномерно утолщенный корковый слой, но, как правило, сохраняют овальную форму и хилусный тип кровоснабжения.
К возможным признакам малигнизации относят изменение формы (с овальной на круглую); размера; эхогенности (нарушение дифференцировки коркового и мозгового вещества, значительное снижение эхогенности); изменение характеристик васкуляризации коркового слоя с появлением участков усиления интенсивности, неравномерно расширенных и извитых сосудов.
б) Сухожилия. Сухожилия на УЗ-изображениях выглядят как гиперэхогенные фибриллярные структуры. Они состоят из параллельных пучков коллагеновых волокон, обычно заключенных в синовиальные влагалища (рис. 2). Некоторые сухожилия, такие как ахиллово, окружены паратеноном. Сухожилия и их синовиальные влагалища воспаляются при некоторых ревматических заболеваниях, которые также могут проявляться высыпаниями на коже.
Рисунок 2. Нормальное УЗ-строение сухожилий: (а) Длинный сгибатель большого пальца кисти. (b) Сухожилие задней большеберцовой мышцы. Обратите внимание на исчерченность хода волокон и пучковую структуру сухожилий (стрелки).
При некоторых кожных заболеваниях, например псориазе, сухожилия подвержены тендинопатии (т.е. хроническому нарушению их фибриллярной структуры). Динамические исследования позволяют наблюдать за движениями сухожилий в режиме реального времени, например, при сгибании и разгибании конечности.
в) Мышцы. Мышцы выглядят на УЗ-изображениях как гипоэхогенные фибриллярные структуры, динамично меняющиеся при сокращении и расслаблении (рис. 3). В ряде анатомических областей встречаются добавочные мышцы, такие как короткий разгибатель пальцев кисти (рис. 4), локтевая мышца, проходящая по задней поверхности локтя, и четвертая малоберцовая мышца в области голеностопного сустава.
Рисунок 4. Ультразвуковая картина добавочной мышцы, расположенной на тыльной стороне левой кисти: короткий разгибатель пальцев кисти (стрелки).
Эти мышцы считаются вариантами нормы, однако они могут имитировать новообразования кожи или мягких тканей. В таблице 1 перечислены чаще всего встречающиеся добавочные мышцы конечностей с указанием их локализации.
г) Нервы. Нервы выглядят как пучки смешанной эхогенности (содержат гипер- и гипоэхогенные участки). На УЗ-изображении при поперечном сканировании нерв выглядит как овальное гиперэхогенное образование с множеством точечных гипоэхогенных включений, что обусловливает его сходство с яичником в разрезе.
Одним из наиболее частых вариантов нормы является расщепление срединного нерва в запястном канале (рис. 5), обусловленное прохождением между двумя нервными стволами необлитерированной персистирующей срединной артерии. Тромбоз этой артерии приводит к отеку ладонной поверхности запястья.
Рисунок 5. Нормальное УЗ-строение нервов. (а) На УЗ-изображении в продольной плоскости видна пучковая структура срединного нерва (стрелки). (b) Расщепление срединного нерва на уровне запястья: на УЗ-изображении в поперечной плоскости (b) в запястном канале визуализируются две ветви (обозначены маркерами), имеющие пучковую структуру. Одна из них крупнее (0,42 см против 0,17 см).
д) Синовиальные сумки. Синовиальные сумки (синоним - бурсы) представляют собой мешковидные подкожные структуры, расположенные в подверженных трению областях (например, ретроахиллярная бурса, задняя поверхность локтя). В норме на УЗ-изображениях сумки не видны, но при воспалении выглядят как анэхогенные, легко деформирующиеся при надавливании датчиком структуры, заполненные жидкостью. В ряде случаев хорошо заметна эхогенная синовиальная оболочка (рис. 6).
Рисунок 6. УЗ-признаки бурсита. (а) На серошкальном изображении сумки локтевого отростка (продольная проекция, режим адаптивного колорайзинга) обнаруживается скопление неоднородного жидкостного компонента в ПЖК у задней поверхности левого локтя, а также утолщенная синовиальная оболочка (стрелки: суставная сумка). (b) На серошкальном изображении в продольной проекции правого большого пальца стопы (подошвенной поверхности) обнаруживаются признаки подошвенного бурсита: скопление жидкости и утолщение синовиальной оболочки (обозначена маркерами), покрывающей сухожилие сгибателя большого пальца стопы.
Сумки также образуются de novo или появляются вследствие сильного трения в более редких анатомических зонах, таких как пальцы рук, ног или лодыжки. Такие сумки получили название адвентициальных, а их воспаление - адвентициальный бурсит. В таблице 2 перечислены самые распространенные синовиальные сумки с их локализацией.
е) Хрящи. На УЗ-изображениях хрящ выглядит как гипоэхогенная полоска без участков васкуляризации; сосудистая сеть обычно не обнаруживается. Эти анатомические особенности свойственны носу (латеральным хрящам и хрящам крыла) и ушной раковине (рис. 7). Хрящевая ткань обнаруживается в двух верхних третях ушной раковины, но отсутствует в мочке уха.
Рисунок 7. Ультразвуковая морфология хряща (серошкальное УЗ-изображение в поперечной проекции). (а) Вид хрящей крыла (стрелки) на уровне кончика носа. (b) Хрящ правой ушной раковины (стрелки). Обратите внимание на гипоэхогенность хряща.
ж) Суставы. В полостях суставов находится гипоэхогенный синовиальный хрящ, покрывающий эпифизы длинных костей; в ряде случаев обнаруживается тонкая анэхогенная полоска жидкости, характерная для следового нормального количества внутрисуставной жидкости. В норме жидкость не смещает сухожилие вверх, ее появление требует исключения синовита. В режиме цветового допплеровского картирования полость неизмененного сустава не демонстрирует цветовых локусов и усиления васкуляризации.
Формирование сосудистой сети вокруг сустава или внутри синовиальной оболочки указывает на выраженный синовит. При ультразвуковом исследовании возможна визуализация кортикального слоя в виде гиперэхогенной полосы, дающей сплошную акустическую тень вследствие высокого содержания кальция (рис. 8).
з) Кровеносные сосуды. Артерии и вены визуализируются как анэхо-генные трубчатые структуры, толщина которых зависит от локализации. Вены обычно легко компрессируются датчиком и быстро расправляются. Спектральная допплерография артерий позволяет определять систолический пик и фазу диастолы, в венах же чаще регистрируется монофазный тип кровотока (рис. 9, 10).
Рисунок 9. Спектральная допплерография артерий. Обратите внимание на систолический пик и фазу диастолы. (а) Неизмененная правая височная артерия (пиковая систолическая скорость 61 см/с). (b) Вариантная артерия нижней губы, имеющая постоянный диаметр (поперечная проекция), в которой обнаруживается высокая пиковая систолическая скорость, 75 см/с.
Рисунок 10. Спектральная допплерография левой общей бедренной вены: монофазный кровоток.
В различных областях тела встречаются разнообразные сосудистые аномалии, характеризующиеся наличием добавочных или вариантных (по числу или локализации) сосудов. Один из таких сосудов, вариантная артерия губы постоянного диаметра (артерия, которая не сужается, как обычно, проникая в дерму), может имитировать опухоль. Скорость кровотока зависит от диаметра и типа сосуда. Скорость кровотока в сосудах ПЖК обычно не превышает 15 см/с.
и) Слюнные железы. Основные слюнные железы - околоушная и поднижнечелюстная. Однако в подслизистом слое губ тоже имеется несколько мелких слюнных желез. Эхогенность околоушных и поднижнечелюстных желез превышает эхогенность окружающих их мышц. Малые слюнные железы отличаются гипоэхогенностью (рис. 11).
Рисунок 11. Нормальное УЗ-строение слюнных желез. (а) Околоушная железа (поперечная проекция). (b) Поднижнечелюстная железа (поперечная проекция). (c) Малая подслизистая слюнная железа нижней губы (между маркерами; продольная проекция). Структура желез достаточно однородна, при этом околоушные и поднижнечелюстные железы в основном средней эхогенности, а малые слюнные - повышенной эхогенности.
Околоушным слюнным железам свойственна анатомическая вариабельность. Например, выступающая вентральная часть околоушной железы может лежать поверх верхнего сегмента жевательной мышцы (рис. 12). В этой области встречается и добавочная околоушная железа, тоже расположенная поверх жевательной мышцы, но отделенная от основной части околоушной железы.
Рисунок 12. Анатомический вариант - наличие у околоушной слюнной железы выступающей вентральной части, или отрога (звездочки), которая залегает поверх верхней части жевательной мышцы.
Малые слюнные железы, расположенные в подслизистом слое полости рта, визуализируются как четко очерченные, округлые гипоэхогенные структуры. У некоторых людей эти железы сильно развиты, что считается нормой. При воспалении малые слюнные железы иногда имитируют мукоцеле или опухоль.
к) Молочные железы. Фиброзно-железистая ткань молочной железы характеризуется смешанной структурой (гипер- и гипоэхогенной). Небольшая часть молочной железы продолжается в подмышечную впадину в виде подмышечного отростка, «хвоста» молочной железы. У некоторых женщин подмышечный отросток достаточно выражен (рис. 13). Под гипоэхогенным соском проходят млечные протоки, визуализирующиеся как анэхогенные трубчатые структуры, стремящиеся к главному выводному протоку.
Рисунок 13. Нормальное УЗ-строение «хвоста» молочной железы (границы обозначены маркерами; продольная проекция) на уровне нижней границы подмышечной области.
В дерме ареолы находятся небольшие вспомогательные железы, называемые железами Монтгомери, которые иногда воспаляются и напоминают очаговые образования, характерные для кожных заболеваний. Эктопические разрастания ткани молочной железы (например, очаги роста, ограниченные верхней частью подмышечной области), гипертрофия фиброзно-железистой ткани молочной железы у мужчин (гинекомастия) или зачатки молочной железы также могут имитировать опухоли мягких тканей. Иногда встречаются эктопические или добавочные соски, обычно расположенные по ходу эмбриональных молочных линий.
л) Кости и кальцификаты. На УЗ-изображениях визуализируется только внешняя оболочка костных тканей (кортикальный слой) из-за акустических характеристик отражения плотных образований. Этот слой выглядит как гиперэхогенная линия, отбрасывающая акустическую тень, как показано на рисунке 8. Отложения кальция в зависимости от своего происхождения выглядят как гиперэхогенные пятна или полосы. Например, отложения кальция при кальцинозе выглядят как гиперэхогенные включения различной формы и размеров, а костные аллотрансплантаты — как гиперэхогенные линейные включения, дающие массивную акустическую тень на всем протяжении.
