Технические моменты УЗИ в дерматологии: требования, седация, настройка, протокол
а) Основные требования:
• Ультразвуковой сканер с функцией допплеровского картирования, укомплектованный набором высокочастотных датчиков, работающих в диапазоне частот от 15 МГц.
• Специалист, обученный методике ультразвуковой визуализации и основам кожных заболеваний.
б) Седация. При обследовании детей до 4 лет рекомендуют применять седацию (хлоралгидрат в дозе 50 мг/кг). При отсутствии эффекта дозу можно повторить через 30 мин. Седация позволяет подавлять акустические шумы, искажения характеристик сосудистой сети и пиковых систолических скоростей, возникающих при движениях или плаче ребенка. Хотя в некоторых случаях диагноз можно поставить и без седации, динамическое наблюдение за беспокойными детьми затруднено, поскольку полученные при очередном исследовании данные могут оказаться ненадежными или трудно интерпретируемыми. Согласно нашему опыту, такая доза хлоралгидрата безопасна для детей и позволяет спокойно провести исследование ребенку длительностью 20—40 мин. Спокойствие ребенка особенно значимо, если патология локализована в наиболее подвижных областях (носовой, вокруг глаз или рта), анатомические характеристики которых могут иметь решающее значение для выбора тактики лечения.
В качестве седативного средства применяют и мелатонин, доза зависит от возраста. Мелатонин вызывает поверхностный сон, поэтому при исследовании лица применять его не рекомендуется.
Перед введением препарата родители или опекуны ребенка подписывают информированное согласие. Для наблюдения за ребенком можно использовать модифицированную шкалу Альдрета, оценивающую уровень сознания, активности, функции дыхания, кровообращения (артериальное давление) и уровень оксигенации при помощи пульсоксиметра. За ребенком наблюдают в течение всего периода седации; выписать его можно только после полного восстановления сознания (модифицированный балл Альдрета >9).
P.S. Вопрос седации малолетних детей дискутабельный и решается в каждом случае индивидуально. В нашей практике многопрофильного стационара, осуществляющего прием несовершеннолетних, в том числе грудных детей, мы не используем седативные лекарственные средства для беспокойных детей. Действительно, в ряде случаев диагностический процесс растягивается во времени, и ответственность за спокойствие ребенка разделяется с присутствующим взрослым или опекуном ребенка.
в) Альтернативы седации. У новорожденных седацию можно заменить грудным кормлением, а у более старших детей - синхронизацией УЗИ с дневным сном. В некоторых случаях ограничение ночного сна накануне исследования или дневного сна ускоряют засыпание во время исследования. Для этого необходимы хорошие навыки общения и координации с родителями или опекунами.
Некоторые очень тихие дети могут обойтись и без седации; но потребность в ней в каждом случае оценивается индивидуально с учетом локализации патологии. Спокойным детям на период исследования можно дать бутылочку с молоком или соком, если это не мешает исследованию пораженного участка.
Успокоить и отвлечь детей старшего возраста во время исследования позволяет просмотр мультфильмов или видеоклипов на смартфоне или планшете.
г) Преимущества и ограничения ультразвуковой диагностики кожных заболеваний:
1. Преимущества:
• Хорошие показатели разрешающей способности и глубины исследования (0,1-60 мм) у одного и того же высокочастотного датчика
• Разрешение: 100 мкм/пиксель по длинной оси и 90 мкм/пиксель при использовании частот верхнего диапазона (15-18 МГц)
• Обследование в режиме реального времени
• Четкое и детальное различение различных слоев кожи и более глубоких структур
• Возможность изучать морфологию патологического очага и окружающих тканей
• Качественный и количественный анализ кровотока
• Отсутствие ионизирующего излучения
• Отсутствие нежелательных побочных реакций на контрастное вещество
2. Ограничения (на данный момент):
• Размер патологического очага <0,1 мм
• Очаг ограничен эпидермисом
• Невозможно оценить наличие пигмента, например мелатонина
д) Рекомендации по ультразвуковому исследованию в дерматологии:
1. Рекомендации по настройкам ультразвукового сканера:
• Фокусная точка должна находиться в верхних 3 сантиметрах экрана
• Выбор низкой частоты повторения импульсов (PRF) и применение частотного фильтра
• Избегать цветового шума при использовании цветокодированных режимов
• При наличии очагов крупных размеров использовать режим панорамного сканирования
• Трехмерные (3D) реконструкции не обязательны, но могут облегчить интерпретацию изображения врачами, не участвующими в визуализации.
Совет. Самостоятельно создайте специальный пресет для исследования патологии мягких тканей и кожи согласно рекомендациям производителя. Это позволит вам существенно сэкономить время в дальнейшем.
2. Рекомендуемый протокол исследования:
• Этап 1. Беседа с пациентом, сбор анамнеза, осмотр, пальпация высыпаний и окружающих тканей при включенном освещении или в хорошо освещенном помещении.
• Этап 2. Выключите или уменьшите освещение до минимального уровня, при котором область высыпаний все еще видна. Расположив датчик в непосредственной близости от патологического очага, нанесите обильное количество ультразвукового геля на высыпания и окружающую их поверхность тела.
• Этап 3. Переключите сканер в режим дерматологической диагностики с соответствующими предварительными настройками.
• Этап 4. Ультразвуковое исследование состоит из трех шагов (рис. 1, 2):
Рисунок 1. Алгоритм проведения цветовой допплерографии в дерматологической практике. Запомните, что цветовая допплерография - неотъемлемая часть ультразвукового исследования в дерматологии.
Рисунок 2. Оценка с помощью ультразвука воспалительной активности при дерматологических заболеваниях. В качестве справочной информации приведена, во-первых, усредненная пиковая систолическая скорость кровотока по крупным и средним артериям в норме и, во-вторых, градация пиковых систолических скоростей.
- Шаг 1. Исследование в режиме серой шкалы. Датчик при этом перемещают как минимум вдоль двух взаимно перпендикулярных осей, захватывая как высыпания, так и окружающие их ткани (рис. 3). Сравнивайте пораженную область с контралатеральной стороной. При воспалительных заболеваниях рекомендуется определить переходную зону между нормальными и измененными кожными покровами.
Рисунок 3. Пример настроек параметров изображения в режиме серой шкалы, применяемых в дерматологии.
- Шаг 2. Цветовой допплеровский качественный анализ структуры сосудистой сети пораженных и непораженных тканей (рис. 4). Перемещая датчик вдоль каждой оси (продольной и поперечной), настоятельно рекомендуем сканировать хотя бы по три репрезентативных сосуда и регистрировать их толщину в миллиметрах. Запомните, что УЗИ кожных покровов обязательно включает цветовую допплерографию.
Рисунок 4. Пример настроек цветовой допплерографии, применяемых в дерматологии.
- Шаг 3. Цветовой допплеровский количественный анализ кровотока с помощью спектральной допплерографии сосудов в патологическом очаге и по его периферии позволяет определить тип (артериальный или венозный) и скорость кровотока в сантиметрах в секунду. Рекомендуем проводить спектральную допплерографию как минимум трех сосудов по каждой оси (продольной и поперечной). При сосудистой патологии может потребоваться по шесть спектрограмм на одну ось (продольную и поперечную) - это зависит от диаметра сосудов и плотности их расположения. Анализ места отхождения и хода питающих сосудов облегчает диагностику сосудистой патологии.
е) Рекомендации по протоколу исследования:
• УЗИ кожи. Исследуйте переходную зону (т.е. границу между нормальными и измененными тканями) и сравнивайте внешний вид патологического очага с неизмененной кожей и/или с контралатеральной стороной.
• УЗИ ногтей. Зона сканирования должна захватить ногтевую и околоногтевую области (медиальную и латеральную; лучевую и локтевую; проксимальную и дистальную).
• УЗИ волосистой части головы. Для оптимальной визуализации волосяных фолликулов необходимо раздвинуть волосы и отклонить датчик так, чтобы его ось соответствовала преобладающей продольной оси волосяных фолликулов.
ж) Составление заключения. Во всех случаях рекомендуется составлять стандартизованное заключение. Помимо обычных ФИО, даты, фамилии лечащего врача, методики исследования и краткого изложения анамнеза в заключение принято выносить следующие данные:
• Причина обнаруженных изменений (дерматологическая или не дерматологическая; эндогенная или экзогенная).
• Структура патологического очага: кистозный, солидный, смешанный.
• Диагностически значимые акустические артефакты.
• Диаметры по всем основным осям координат.
• Сосудистая сеть: ее наличие, тип (артериальный или венозный), плотность расположения сосудов и максимальная пиковая систолическая скорость в артериях.
• Клинически значимые окружающие структуры.
• Фаза развития процесса: указывают для гемангиом (пролиферативная, частичная или полная регрессия).
• Активность: указывают при воспалительных заболеваниях (активная или неактивная фаза). Некоторые состояния, такие как гнойный гидраденит, принято оценивать по специальным шкалам, таким как SOS-Аспе или SOS-HS (SOS - Sonographic Scoring, HS - hidradenitis suppurativa).
• Предположить доброкачественный или злокачественный характер: указывают УЗ-признаки доброкачественности или злокачественности процесса.
• В конце заключения рекомендуется обобщить УЗ-данные и привести предположительный диагноз**. Если УЗ-картина не укладывается в определенные рамки, можно перечислить и альтернативные диагнозы (в идеале не более трех).
P.S. *Согласно правилам проведения УЗИ, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.06.2020 №557Н, протокол, составленный по результатам УЗИ в медицинской организации, направившей на УЗ-обследование, должен содержать: дату и время проведения УЗИ, ФИО пациента, дату его рождения, значимую для интерпретации результатов УЗИ информацию, название УЗ-сканера и тип датчика с указанием диапазона частот, стандартизированные шкалы оценки результатов.
**В наших реалиях юридически мы не выставляем диагноз, а пишем, что ультразвуковая картина соответствует (уверенность до 90%). Правомочно использовать термины «наиболее вероятно» (уверенность до 75%), «может соответствовать» (уверенность до 50%), «маловероятно» (уверенность 25%), «данных не получено» (уверенность 10%).
Примечание. Рисунки 5-7 иллюстрируют типичные технические ошибки, возникающие при недостаточной квалификации врача, проводившего УЗИ, неправильном выборе оборудования или частоты датчика. Таким образом, при проведении дерматологических ультразвуковых исследований необходимо следовать официальным рекомендациям.
Рисунок 5. Технические проблемы, связанные с недостатком геля: сравнение УЗ-изображения патологического очага у одного и того же больного без геля и с гелем. Обильное нанесение геля позволяет лучше визуализировать детали, в том числе относящиеся к поверхности кожи.
Рисунок 6. Технические проблемы, связанные с неправильным выбором частоты. Сравнение изображения сосудистой сети в одном и том же образовании при использовании датчиков с частотой 10 и 18 МГц. Рекомендуется использовать датчики переменной частоты, относящейся к верхнему диапазону (>15 МГц); в противном случае страдает чувствительность, необходимая для оценки поверхностного кровотока.
Рисунок 7. Технические проблемы, связанные с неверным выбором сканера, частоты исследования и недостаточным опытом врача. (а) Заключение коллеги, который неправильно выбрал УЗ-сканер и частоту исследования: гиповаскулярный узел неясной этиологии. Рекомендовано дополнить полученные данные результатами других методов визуализации и гистологического исследования. (b) Заключение при правильном выборе устройства, частоты датчика и достаточной квалификации врача: обнаружено гиперваскулярное солидное очаговое образование, позволяющее заподозрить наличие гломусной опухоли.
з) Советы по проведению исследования:
• Работайте в помещении, в котором есть возможность быстро включать и выключать освещение.
• Некоторые УЗ-сканеры оснащены подогревателем емкости с гелем.
• Перед исследованием всегда обрабатывайте поверхность датчика специальным очищающим раствором, не содержащим спирта. (Уточните рекомендованные растворы у производителя вашего устройства.)
• Работу с пациентами, имеющими открытые раны, облегчают стерильные гель и защита для датчика (например, стерильная перчатка, презерватив или чехол для лапароскопического оборудования).
• Стерильный чехол (презерватив) для датчика необходим также при исследовании слизистых оболочек.
• Для уменьшения непроизвольных колебаний своей руки можно опереться мизинцем о поверхность кожи пациента (рис. 8, 9).
Рисунок 8. Рекомендуемое положение пальцев во время дерматологического ультразвукового исследования. Положение кисти стабилизировано с помощью мизинца. Обратите внимание на количество нанесенного геля (гелевую подушку).
Рисунок 9. Рекомендуемое положение пальцев кисти врача во время ультразвукового исследования ногтя. Мизинец стабилизирует кисть врача. Обратите внимание на количество геля, необходимое для исследования.
• При исследовании кистей или стоп гель можно заменить теплой водой или физиологическим раствором.
• Перед исследованием ушной раковины закройте ватным тампоном наружный слуховой проход: попадание в него геля обычно неприятно для пациента (рис. 10).
Рисунок 10. Во избежание попадания геля в наружный слуховой проход, закройте его перед УЗИ ушной раковины ватным тампоном.
• Перед проведением УЗИ ребенку попросите родителя или своего ассистента помочь удерживать ребенка в спокойном состоянии (рис. 11).
Рисунок 11. Исследование ладони у грудного ребенка. Попросите родителей или ассистента помочь удерживать пальцы в разогнутом положении.
• При проведении УЗИ ногтей на больших пальцах кистей под соответствующие пальцы подкладывают подушечку или свернутое полотенце: это облегчает сравнение с пальцем противоположной стороны и стабилизирует их положение (рис. 12).
Рисунок 12. При исследовании ногтей больших пальцев кисти под них подкладывают подушечку или свернутое полотенце, позволяющие фиксировать пальцы в нужном положении. Кроме того, сравнение с контралатеральным пальцем облегчает диагностику.
• При УЗИ волосистой части головы волосы раздвигают (рис. 13).
Рисунок 13. Исследование волосистой части головы. Волосы необходимо раздвигать: это облегчает перемещение датчика и проникновение звуковых волн.
