Благодаря своей низкой стоимости, простоте применения и эффективности, эталонным веществом для химического пилинга средней глубины ранее являлась 50% ТХК. Использование монокомпонентной ТХК позволяет получить приемлемые результаты лечения мелких морщин и актинических поражений кожи.
Однако в концентрации 50% и выше ТХК может повысить риск рубцевания, поэтому ее перестали использовать в качестве единственного компонента химического пилинга. Недавно было продемонстрировано, что комбинации 35% ТХК с другими химическими и физическими компонентами настолько же эффективны в отношении повреждения кожи, однако риск образования рубцов при использовании данных комбинаций ниже.
Броди (Brody) предложил перед применением 35% ТХК проводить аппликации сухого льда с ацетоном. Замораживание поверхности кожи перед нанесением ТХК нарушает эпидермальный барьер и обеспечивает более равномерное и глубокое проникновение, чем при использовании одной только 35% ТХК.
Монгейт (Monheit) продемонстрировал похожие результаты при использовании РД до применения 35% ТХК. РД разрушает эпидермальный барьер, позволяя 35% ТХК проникнуть глубже и более равномерно. Коулман (Coleman) и Футрел (Futrell) продемонстрировали аналогичную эффективность и безопасность при использовании 70% ГлК до нанесения 35% ТХК.
Це (Tse) и соавт. сравнили комбинации 35% ТХК с ГлК и РД при проведении пилинга средней глубины для лечения мелких морщин, актинического кератоза (АК) и лентигиноза. Несмотря на то что при использовании обеих комбинаций наблюдались сходные клинические ответы и одинаковое время заживления, пациенты, которым 35% ТХК наносили после ГлК, испытывали боль в большей степени, чем те, которым 35% ТХК наносили после РД.
При использовании 35% ТХК с РД наблюдалась более интенсивная воспалительная реакция и более стойкая эритема. Несмотря на то что все три описанные комбинации для пилинга средней глубины столь же эффективны, как и 50% ТХК, а также более безопасны, именно комбинация РД с ТХК 35% получила наиболее широкое применение, что будет обсуждаться ниже.
а) Показания к проведению срединного пилинга. Химический пилинг средней глубины может использоваться для лечения фотостарения легкой и умеренной степени, включая нарушения пигментации, лентигинозы, АК, угревую сыпь, нежелательные эпидермальные новообразования, дисхромии и морщины (рис. 1). Чаще всего пилинг средней глубины проводят при наличии признаков фотостарения, однако он эффективен и при лечении АК.
Рисунок 1. А. Пациент с фотоповреждением до проведения пилинга раствором Джесснера и 16% Accupeel. B. 4 дня после пилинга, очаги солнечного лентиго. Внешний вид правой щеки значительно улучшился. C. 8 дней после пилинга на область солнечного лентиго. Поражение опять начинает проявляться, что часто наблюдается при более крупных очагах
Лоренс (Lawrence) и соавт. сравнили эффективность и безопасность проведения пилинга средней глубины комбинацией РД и 35% ТХК с использованием 5% фторурацила (5-ФУ) при лечении тяжелого актинического повреждения кожи лица. Оба метода уменьшили количество очагов АК на 75%, равно как и выраженность атипии кератиноцитов, гиперкератоза, паракератоза и воспаления. Большинство пациентов предпочли пилинг, так как процедура однократна и ведет к меньшей заболеваемости.
Уитхейлер (Witheiler) и соавт. сравнили долгосрочную эффективность и безопасность комбинации РД и 35% ТХК с таковыми у 5% фторурацила при лечении обширного АК кожи лица. Оба метода снизили количество очагов АК на 80%, и эффект оказался стабильным через год после лечения. Однако исследователи отметили резкое увеличение среднего количества очагов АК в промежуток между 12-м и 32-м месяцем после применения обоих методов лечения. Эти результаты подчеркивают важность повторных осмотров пациента через 12 и 18 мес.
В обоих исследованиях сравнивали однократное применение комбинации РД с 35% ТХК и применение 5-ФУ крема 2 раза в сутки в течение 3 нед.
б) Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к проведению химического срединного пилинга не существует. Однако риски данного метода могут превышать его пользу у пациентов с кожными заболеваниями со склонностью к «кебнеризации», после облучения или фотодинамической терапии акне, после использования изотретиноина, с гипертрофическими рубцами в анамнезе или с более темным фенотипом кожи.
в) Подготовка пациента к процедуре. Пациенты должны знать, что процедура заключается в нанесении химического средства на кожу, что может вызвать боль и жжение. Методы облегчения болезненного синдрома включают местную анестезию, применение болеутоляющих препаратов до и после проведения процедуры, а также использование вентилятора, подающего прохладный воздух на область лечения. После операции может наблюдаться мокнутие, отечность легкой и умеренной степени, эритема и шелушение кожи.
Пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях, таких как аллергические реакции, рубцевание, послеоперационное инфицирование и пигментная дисхромия.
Пациент должен подписать информированное согласие (см. образец формы информированного согласия). Ему выписывают рецепт на валацикловир в дозе 500-1000 мг, который необходимо принимать 2-3 раза в сутки в течение 14 дней. Прием лекарства начинается за 1-й день до проведения процедуры. Пациентам также следует рекомендовать купить смягчающее средство на основе вазелина для использования после проведения процедуры.
Подготовка кожи перед проведением срединного пилинга помогает избежать осложнений и повысить его эффективность. За 6 нед до пилинга следует начать применять вспомогательные препараты, самым важным из которых является местный ретиноид. Третиноин 0,025-0,1% используется для уменьшения толщины рогового слоя, ускорения репаративных процессов в эпидермисе и уменьшения адгезии корнеоцитов. Для стимуляции эпидермального роста путем разрушения рогового слоя можно использовать отшелушивающие средства, такие как АНА.
Наконец, пациентам с дисхромиями и повышенным риском развития воспалительной диспигмен-тации полезны солнцезащитные средства широкого спектра действия и 4-8% бензол-1,4-диол (Гидрохинон).
г) Протокол срединного пилинга с использованием комбинации раствора Джесснера (РД) и 35% трихлоруксусной кислоты (ТХК):
1. Формирование набора материалов и их хранение. Набор материалов должен включать в себя 4 унции септисола, 8 унций ацетона, 4 унции РД, 1 унцию 35% ТХК. Все эти препараты производятся Delasco Dermatologic Lab & Supply, Inc (Delasco, Council Bluffs, IA, тел.: 800-831-6273). Кроме того, в набор включают вентилятор среднего размера, 1 л предварительно охлажденного физиологического раствора, марлевые салфетки 2x2 и 4x4 и ватные тампоны. Химические компоненты набора хранятся при комнатной температуре до 2 лет. Персонал должен проверять срок годности химических веществ.
2. Подготовка к процедуре и анестезия. Профилактически валацикловир принимают в дозе 500-1000 мг 2 или 3 раза в сутки. Прием препарата следует начать за 1 день до проведения процедуры и продолжать в общей сложности в течение 14 дней. Необходимо проверить документацию, включая информированное согласие и утверждение области вмешательства (табл. 3). Перед манипуляцией выполняются фотографии, которые затем архивируются. Перед химическим срединным пилингом обычно проводится умеренная седация в сочетании с введением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
К препаратам выбора относят меперидин в дозе 50 мг перорально или внутримышечно, диазепам в дозе 5 мг перорально, мидазолам в дозе 5 мг внутривенно, вистарил в дозе 25 мг перорально и ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) в дозе 325 мг перорально. Аспирин, если он хорошо переносится, можно принять и через 24 ч после процедуры, так как его противовоспалительный эффект особенно полезен для снижения отека и облегчения боли. Если препараты были использованы до проведения процедуры, после нее дополнительно можно ничего не назначать.
3. Безопасность во время проведения процедуры. Наибольшей проблемой является риск повреждения глаз средством для пилинга или вспомогательными материалами. Врач должен носить защитные очки, а ампулы с РД или ТХК никогда не должны находиться на уровне глаз пациента. Следует проявлять осторожность при применении средств для пилинга в периорбитальной области и на веках. Пациент должен закрыть глаза и не открывать их в течение всей процедуры. Мы наносим средство для пилинга на веки намоченным ватным тампоном. Вдобавок к перечисленным мерам предосторожности следует иметь средство для промывания глаз.
4. Методика проведения процедуры. Пациенту следует поднять голову на 30° и попросить его закрыть глаза. Чтобы удалить загрязнения, кожу лица тщательно обрабатывают септисолом с помощью марлевых салфеток 4x4 и воды, затем его смывают водой и высушивают. Этот процесс может повторяться в зависимости от количества грязи на коже. Цель состоит в том, чтобы снять избыточные наслоения рогового слоя.
Затем поверхность кожи обезжиривают путем обработки марлевыми салфетками 2x2, смоченными в ацетоне. Очищенную кожу следует проверить на степень жирности и при необходимости повторить обезжиривание. У женщин может потребоваться трехкратное обезжиривание, а у мужчин — пятикратное. Оно обеспечивает равномерное проникновение пилинга и оптимальные результаты. Вентилятор включают, направляют в сторону лица пациента и оставляют во включенном положении в течение всей процедуры.
После обезжиривания на кожу наносят один слой РД, используя для этого ватные тампоны или марлевые салфетки 2x2. Сначала обрабатывают лоб, затем щеки, нос, подбородок и, наконец, веки. Этот процесс может повторяться до тех пор, пока не будет достигнуто полное и равномерное покрытие. Правильное применение РД приводит к возникновению слабого эффекта «инея», которое наблюдается на фоне эритемы (эффект «инея» I уровня).
Эффект «инея» после применения РД намного слабее, чем после применения ТХК, при этом возникает ощущение тепла.
После полного высушивания РД применяется 35% ТХК. Она наносится 1-4 ватными тампонами или марлевыми салфетками 2x2 до появления эффекта «инея». Количество ТХК на коже зависит от степени пропитывания тампонов или марли. Более пропитанная марля или тампоны проводятся широкими мазками по лбу и щекам. Два влажных тампона или менее пропитанная марля используются для нанесения ТХК на губы и подбородок, и один полусухой тампон используется для нанесения препарата в пределах от 2-3 мм от края века.
Нанесение ТХК на веки может быть проблематичным вследствие образования слез. Сухие ватные тампоны в медиальном и боковом углах глаза помогут их впитать. Кожу век можно аккуратно растянуть с помощью сухих тампонов в горизонтальных направлениях, что облегчит равномерное покрытие области средством для пилинга. Нанесение ТХК на веки лучше всего выполнять путем вращения тампона в направлении, противоположном направлению линии нанесения.
Как и при применении РД, сначала обрабатывается лоб, затем щеки, нос, подбородок и, наконец, веки.
На обработанной ТХК области «фрост-эффект» появляется в период от 30 с до 2 мин. Перед повторной обработкой области необходимо подождать по крайней мере 3-4 мин, чтобы убедиться, что эффект «инея» достиг своего пика. Нанесение дополнительных слоев ТХК на ранее обработанную область увеличивает глубину проникновения вещества и риск развития осложнений. Поэтому ТХК следует аккуратно наносить на участки без «инея». Нанесение раствора на волосяной покров, брови и вокруг края нижней челюсти замаскирует линию демаркации между обработанными и необработанными областями.
После того как нанесение ТХК завершено, для разбавления раствора на всю поверхность лица наносят компрессы с охлажденным физиологическим раствором, при работающем вентиляторе их оставляют по крайней мере на 10-20 мин.
Достижение эффекта «инея» II-III уровня свидетельствует об эффективности процедуры. В большинстве случаев при пилинге на среднюю глубину наблюдается эффект «инея» II уровня, который определяется как белое покрытие кожи с проступающей эритемой (рис. 2). На скуловой дуге, выступах челюсти и подбородке эффект «инея» должен достигать лишь II уровня, так в этих областях высок риск образования рубцов. Эффект «инея» III уровня, определяемый как плотное белое покрытие кожи со слабой фоновой эритемой, может быть достигнут на участках с сильным актиническим повреждением или с толстой кожей.
Рисунок 2. Белый «иней» появляется через 2 мин после применения салициловой кислоты
д) Уход после процедуры. Пациент должен смачивать обработанную область чистой мочалкой с 0,25% уксусной кислотой (одна столовая ложка белого уксуса в одной пинте теплой воды) до 4 раз в сутки. После смачивания область надо аккуратно высушить и нанести на нее тонкий слой смягчающего вещества. Через 24 ч пациент может умыться и аккуратно очистить кожу мягким средством, не обладающим поверхностной активностью. От 3 до 7 дней после процедуры может наблюдаться прозрачное мокнутие из обработанной области, а также легкая и умеренная отечность.
Пациентам следует объяснить, что подвергнутая пилингу кожа будет выглядеть и ощущаться плотной, а чрезмерные манипуляции на ней, такие как трение, могут привести к рубцеванию. Пациенты, которые жалуются на зуд, могут использовать разведенный местный стероидный препарат. Пациенту необходимо сообщить, что существующие пигментные поражения потемнеют и будут казаться серовато-коричневыми.
У пациентов будет наблюдаться эритема и отечность различной степени выраженности. Отек достигает своего пика через 48 ч и может сохраняться в течение нескольких дней. Если лицо отекло, в течение первых нескольких дней пациент должен спать на спине с приподнятой головой. Пациенты также должны избегать интенсивных упражнений и не загорать обработанной областью в течение 4-6 нед. Эритема усиливается после десквамации в течение 4-5 дней после процедуры.
После 7 дней ярко-красный цвет тускнеет до розового, который напоминает цвет солнечных ожогов. В первое время после проведения процедуры пациент должен часто осматриваться врачом. Мы назначаем посещения в 1, 3 и 10-й дни после процедуры. После реэпителизации, через 7 до 10 дней после процедуры, можно пользоваться солнцезащитными кремами, косметикой и ретиноидами. Пациентов следует предупредить, что после пилинга солнцезащитные кремы, ретиноиды и АНА необходимы для закрепления результата. Срединный пилинг не следует повторять в течение 6 мес.
