P.S. В Российской Федерации глубокий химический пилинг не имеет официального разрешения к применению.
Пациентам с фотостарением кожи классов III—IV по Глогау для их коррекции может потребоваться глубокий химический пилинг или лазерное омоложение кожи. Из-за непредсказуемого эффекта и риска рубцевания ТХК в концентрации >45% больше не используется в качестве вещества для глубокого химического пилинга.
Оптимальные результаты демонстрирует средство для пилинга Бейкера-Гордона (Baker-Gordon), описанное в 1961 г., на сегодняшний день оно наиболее часто используется для проведения глубокого химического пилинга. Средство для пилинга Baker-Gordon должно быть свежеприготовленным, а перед применением его следует тщательно перемешать.
Двумя основными вариантами применения средства Baker-Gordon является окклюзионный пилинг (под повязкой с цинка оксидом) и неокклюзионный пилинг.
Повязка, наложенная на каждую косметическую зону непосредственно после фенола, повышает проникновение фенольного раствора Baker в кожу, что полезно при наличии очень глубоких морщин. Фенольное средство для пилинга Baker-Gordon под повязкой вызывает повреждение средней части ретикулярной дермы. Риск рубцевания и чрезмерно глубокого проникновения раствора достаточно значителен.
Неокклюзионный пилинг, модификация МакКола (McCollough), заключается в более тщательном очищении кожи и нанесении большего количества раствора для достижения его глубокого проникновения в кожу. Однако глубина неокклюзионного пилинга все равно меньше, чем окклюзионного.
а) Показания для проведения глубокого химического пилинга. Глубокий химический пилинг показан пациентам с тяжелым фотоповреждением кожи (классы III и IV).
б) Противопоказания к проведению глубокого химического пилинга. Фенол токсичен для почек и печени, а также может вызывать аритмии. Поэтому глубокий пилинг противопоказан пациентам с аритмией, при приеме проа-ритмических препаратов или при заболеваниях почек или печени. Глубокий химический пилинг не должен выполняться в течение 6 мес после использования изотретиноина или после проведения срединного или глубокого химического пилинга.
Кроме того, глубокий химический пилинг несет в себе риск возникновения стойкой эритемы и пигментных нарушений.
Это может стать проблемой для пациентов мужского пола и для пациентов с III—VI типами кожи по Фицпатрику. Другими относительными противопоказаниями к проведению глубокого пилинга являются феномен Кебнера, лучевая или фотодинамическая терапия акне в анамнезе, а также нарушение заживления ран.
в) Подготовка пациента к проведению процедуры. Как и при проведении срединного химического пилинга, пациенты перед глубоким химическим пилингом должны знать, что эта процедура заключается в нанесении химического средства на кожу, что может вызвать боль и жжение. Эти эффекты можно смягчить за счет предоперационной седации. Пациенты должны быть полностью информированы о рисках для сердца, печени и почек.
Должно быть выполнено тщательное обследование пациента. Пациенту необходимо провести электрокардиографию и выполнить основные лабораторные анализы (биохимические показатели функции печени, остаточный азот мочевины, креатинин, общий анализ крови и электролиты). Следует также собрать лекарственный анамнез пациента и убедиться, что он не принимает аритмогенные препараты.
После процедуры может наблюдаться мокнутие прозрачным содержимым, умеренный либо выраженный отек, эритема и шелушение кожи. Во время реэпителизации пациента необходимо тщательно наблюдать. Его следует проинформировать, что постпроцедурная эритема может сохраняться до 90 дней. Пациенты должны знать о возможных осложнениях процедуры, таких как аллергическая реакция, рубцевание, послеоперационное инфицирование, стойкая эритема (<90 дней) и пигментная дисхромия.
Пациент должен подписать информированное согласие (см. образец формы информированного согласия). Ему выписывают рецепт на валацикловир в дозе 500-1000 мг, который необходимо принимать 2-3 раза в сутки в течение 14 дней. Прием лекарства начинается за 1 день до проведения процедуры. Пациентам также следует рекомендовать купить смягчающее средство на основе вазелина для использования после проведения процедуры.
г) Протокол пилинга раствором Baker-Gordon:
1. Формирование набора материалов и их хранение. Раствор для пилинга Baker-Gordon должен быть свежеприготовленным. Он состоит из 3 мл жидкого фенола 88%, 2 мл питьевой воды, 8 капель септисола и 3 капель кротонового масла. В набор также входят ватные палочки, водостойкая лента с цинка оксидом, разрезанная на короткие полосы (если выполняется окклюзионный пилинг), и лед.
2. Подготовка к процедуре и анестезия. До введения седативных препаратов и анальгетиков хирург проводит разметку области вмешательства хирургическим маркером. В день процедуры пациент не должен принимать лекарственных препаратов и пропустить завтрак. Необходимо проверить документацию, включая информированное согласие и утверждение области вмешательства (см. табл. 3). Выполняются фотографии области вмешательства.
Затем подключают оборудование для мониторинга сердца, а именно пульсоксиметр и автоматизированную манжетку для измерения кровяного давления, и начинают введение раствора Рингера лактата. Введение 500 мл раствора Рингера лактата перед процедурой и 1 л в течение и после пилинга облегчает экскрецию фенола почками и снижает риск развития аритмии. Мидазолам медленно вводят внутривенно, титруя его по 1 мг на дозу максимально до 5 мг.
Фентанилцитрат вводится внутривенно в дозах по 50 мкг максимально до 2 мкг/кг в течение 90-120 мин. Эти лекарства должны вводиться и контролироваться анестезиологом.
3. Безопасность процедуры. Фенол всасывается и оказывает системное токсическое действие на печень, почки и сердце. Наиболее опасным осложнением является интраоперационная аритмия. Пациентов следует тщательно наблюдать. Пилинг следует проводить медленно (после обработки каждой косметической области перерыв должен составлять 10-15 мин).
Медленное применение фенола в сочетании с внутривенной инфузионной терапией до, во время и после процедуры предотвращает повышение уровня фенола в сыворотке до токсического уровня, тем самым сводя к минимуму риск нефротоксичности и аритмии. Как и при срединном пилинге, средства для глубокого пилинга никогда не должны находиться на уровне глаз. Если все же фенол попал в глаза, промывать их следует минеральным маслом, так как вода может усилить действие фенола. Если фенол случайно был пролит, для его дезактивации может быть использован пропиленгликоль или глицерол (Глицерин).
4. Методика проведения процедуры. После адекватной седации и мониторинга пациента лицо очищается и обезжиривается гексахлорофеном (септисол). Особое внимание уделяется областям, покрытым кожным салом. При проведении окклюзионного пилинга волосы на лице сбриваются. Это позволит избежать дискомфорта во время удаления ленты.
Затем фенольный раствор наносят с помощью ватной палочки на косметические зоны в следующей последовательности: лоб, периоральная область, правая щека, левая щека, нос и периорбитальная область. После обработки косметической единицы быстро проявляется эффект «инея». При проведении окклюзионного пилинга повязка должна быть наложена сразу после нанесения фенола. Лента накладывается по меньшей мере в 2 слоя поверх всех обработанных областей, кроме периорбитальной зоны и мочек ушей.
В периоральной области часто используют ленту из микропены, поскольку она является эластичной. До нанесения раствора на следующую косметическую зону необходимо подождать 15 мин, чтобы организм мог вывести фенол и предотвратить системную токсичность. Пилинг может быть выполнен и непосредственно над краем нижней челюсти, чтобы замаскировать границу между обработанными и необработанными участками. Периорбитальную область следует обрабатывать консервативно, чтобы избежать чрезмерного проникновения раствора и рубцевания.
Средство для пилинга в течение 15-20 с создает ощущение жжения, которое стихает, а через 20 мин развивается вновь, сохраняясь на этот раз до 8 ч. Для контроля боли применяют лед и опиоидные анальгетики. Для уменьшения воспалительной реакции можно провести короткий курс системными стероидами. При проведении неокклюзионного пилинга наносится вазелин и биосинтетическая повязка.
д) Уход после процедуры. Пациенты должны быть обследованы на следующий день после процедуры. Повязка может быть легко удалена через 48 ч из-за действия раневого экссудата на ее адгезивный слой. Если повязка доставляет пациенту неудобство, ее можно удалить и через 24 ч. После процедуры может развиться выраженный отек, в том числе и в области век. Чтобы пациент мог заснуть, используют снотворное. Засыпать следует сидя или в приподнятом положении.
Кожу следует обрабатывать 3-5 раз в сутки влажно-высыхающими салфетками с 0,25% уксусной кислоты.
Уксусная кислота обладает антибактериальной активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и Pseudomonas, а также легкими очищающими свойствами. После обработки пациент должен нанести смягчающие средства. Окклюзионные мази предотвращают образование корочки и ускоряют реэпителизацию. В течение реэпителизации могут образоваться белые угри, и если они не разрешаются спонтанно, их следует удалить.
На 8-12-й день после процедуры необходимо применять солнцезащитные кремы. Зуд можно преодолеть с помощью увлажняющих средств, низкопотентных местных стероидов, льда и НПВС. Как и при срединном пилинге, для поддержания результатов необходимо возобновить уход за кожей, который включает в себя солнцезащитный крем и ретиноид. Выраженный эффект будет наблюдаться через 3-4 мес после процедуры. Повторный пилинг не следует выполнять в течение по крайней мере 6 мес после процедуры.
