Самое тяжелое осложнение после инъекций филлеров - слепота. Патогенез слепоты известен, но способы ее профилактики и лечения еще предстоит прояснить. Этой проблеме посвящены многие исследования.
Число случаев слепоты, вызванной инъекциями филлеров, увеличивается. Мы проанализировали все опубликованные данные вплоть до сентября 2018 г. и обнаружили 50 подобных случаев. Основные причины распространенности этого осложнения -рост спроса на инъекции филлеров и неправильная техника введения. Во многих случаях слепоты как осложнения можно избежать благодаря правильной технике инъекции.
а) Частота офтальмологических осложнений. В исследования обычно включают офтальмологические осложнения после липофилинга и использования неизвестных или нелицензированных препаратов. Мы изучили существующие на рынке препараты и все публикации о случаях офтальмологических осложнений только после инъекций филлеров. По состоянию на сентябрь 2018 г. отмечено 50 таких случаев. Более 70% офтальмологических осложнений возникает после инъекций филлеров в область носа и глабеллы.
90% офтальмологических осложнений развивается после введения филлеров в области, в которых расположены ветви глазной артерии: в глабеллу, нос, лоб и периорбитальную область (рис. 1).
Рисунок 1. Частота возникновения офтальмологических осложнений. Согласно опубликованным до сентября 2018 г. данным, чаще всего осложнения развивались после инъекций в области носа.
Рисунок 2. Ход внутренней сонной артерии.
Это говорит о том, что основная причина развития слепоты - повреждение бассейна глазной артерии (ветви внутренней сонной артерии). Поэтому следует с особой осторожностью вводить филлеры в области, где находятся ветви этой артерии.
Новый отчет отличается от предыдущих публикаций, в которых упоминался липофилинг (трансплантация жировой ткани). В отличие от инъекций филлеров, липофилинг — более инвазивная процедура, с введением большего объема материала и повреждением большего числа сосудов. Более 70% офтальмологических осложнений возникает после введения филлеров в области глабеллы и носа, а значит, височная область и подбородок относительно мало подвержены осложнениям.
Из всех случаев, опубликованных до сентября 2018 г., 44% произошли в Южной Корее (табл. 1, 2). Хотя корейские врачи выполняют множество инъекций филлеров, нет разумного объяснения тому, что почти половина всех офтальмологических осложнений приходится на Корею. По-видимому, другие страны просто не сообщают о высокой частоте этого серьезного осложнения. Интересно, что 84% всех сообщений поступили из Кореи, Китая, Тайваня и Японии, так как в азиатских странах отмечается высокий спрос на увеличение носа путем введения филлеров. Таким образом, увеличение носа связано с высоким риском развития слепоты.
б) Патогенез. Патогенез офтальмологических осложнений после инъекций филлеров хорошо известен. Введенный филлер создает давление, которое выше давления в сосуде, и если в любой ветви глазной артерии происходит окклюзия, развиваются офтальмологические осложнения. Вводимый филлер идет против тока артериальной крови по направлению вглубь черепа, затем попадает в глазную артерию и вызывает окклюзию соседних ветвей. Таким образом, причиной слепоты может стать окклюзия ветвей внутренней сонной артерии (надблоковой, надглазничной артерий, дорсальной артерии носа) и артерий, которые соединяются с ветвями внутренней сонной артерии (угловой артерии и латеральной артерии носа). Внутри черепа внутренняя сонная артерия разделяется на глазную, переднюю мозговую, среднюю мозговую, заднюю соединительную и переднюю ворсинчатую артерии (рис. 2).
Глазная артерия - первая ветвь внутренней сонной артерии. Если филлер попадет в эту артерию, может развиться ишемический инсульт (рис. 3).
Рисунок 3. Артерии, образующие анастомозы с глазной артерией. Глазная артерия ответвляется от внутренней сонной артерии и разделяется на надблоковую, надглазничную артерии и дорсальную артерию носа.
Рисунок 4. Патогенез слепоты: инъекция в надблоковую, надглазничную артерии или дорсальную артерию носа приводит к смещению филлера в глазную артерию и осложнениям; локализация окклюзии указывает на распространенность повреждений.
Рисунок 5. Через 4 дня после введения 1,5 мл филлера на основе ГК в височную область по ходу поверхностной височной артерии развился обширный периферический некроз кожи, который не распространился на область надглазничной артерии, так как инъекция была сделана в противоположном направлении.
Глазная артерия образует анастомозы с поверхностной височной, угловой, подглазничной артериями и латеральной артерией носа, отходящими от наружной сонной артерии. Наиболее опасные сосуды - надблоковая, надглазничная артерии и дорсальная артерия носа.
Самое серьезное нарушение зрения связано с окклюзией центральной артерии сетчатки. Если филлер сместится проксимальнее относительно центральной артерии сетчатки, произойдет окклюзия задней ресничной артерии и ишемия хориоидной артерии (рис. 4).
Чтобы избежать офтальмологических осложнений и некроза кожи, необходимо предотвратить проникновение филлера в ветвь глазной артерии.
Причины возникновения слепоты:
1. Введение филлера в артерию, которая образует анастомоз с глазной артерией.
2. Повреждение стенки и проникновение иглы в просвет артерии.
3. Введение филлера с давлением, превышающим давление внутри артерии.
4. Избыточный объем филлера приводит к окклюзии просвета артерии, проходящей от точки инъекции к центральной артерии сетчатки.
Первая причина заключается в том, что филлер вводят в артерию, образующую анастомоз с глазной артерией. Глазная артерия разделяется на надглазничную, надблоковую артерии и дорсальную артерию носа. Если под давлением филлер попадет в глазную артерию, то быстро достигнет непосредственно связанной с ней центральной артерии сетчатки. С другой стороны, такие сосуды, отходящие от наружной сонной артерии, как поверхностная височная и латеральная артерия носа, также соединены с глазной артерией, но у них своя траектория, поэтому смещение филлера через анастомоз в глазную артерию маловероятно. В исследованиях приведены случаи слепоты после инъекций в височную область, но поскольку мы не учитывали процедуры липофилинга, то не сталкивались с подобным осложнением (см. рис. 1, рис. 5).
В нашем исследовании 8% (4/50) случаев слепоты были связаны с инъекцией в носогубную складку (см. рис. 1). Угловая артерия и латеральная артерия носа - ветви лицевой артерии, которая отходит от наружной сонной артерии. Эти два сосуда анастомозируют с дорсальной артерией носа (ветвью глазной артерии из системы внутренней сонной артерии). Если филлер вводят в угловую артерию и латеральную артерию носа, он обычно движется прямо по траектории этих артерий. Достигнув дорсальной артерии носа, филлер начинает двигаться в обратном направлении. По такому же принципу поверхностная височная артерия образует анастомоз с надглазничной артерией. Если филлер смещается в противоположном направлении, может развиться слепота (рис. 6).
Филлер, введенный в носогубную складку, движется к угловой артерии и латеральной артерии носа. Если под высоким давлением он достигает дорсальной артерии носа, то меняет направление и попадает в глазную артерию. Однако мы предполагаем, что офтальмологические осложнения при инъекциях в носогубные складки происходят по следующим причинам:
1. Вводится большой объем филлера, который затем попадает в артерию.
2. Коррекцию носогубных складок выполняют гораздо чаще, чем увеличение височной области.
3. Давление в дорсальной артерии носа относительно низкое, поэтому филлер его преодолевает и легко меняет направление движения.
Рисунок 6. Патогенез офтальмологических осложнений после инъекций в носогубные складки: лицевая артерия расположена в области носогубной складки, отходит от наружной сонной артерии и по сравнению с ветвями внутренней сонной артерии инъекции в нее относительно безопасны. Однако лицевая артерия образует анастомоз с дорсальной артерией носа, и инъекции с высоким давлением в эту область могут привести к офтальмологическим осложнениям.
Рисунок 7. Через 3 дня после введения филлера на основе ГК в левую носогубную складку развился некроз кожи, так как филлер двигался прямо по траектории дорсальной артерии носа и создал ангиосому надблоковой артерии на противоположной стороне.
Рисунок 8. Сравнение диаметров артерий и канюль: диаметр надблоковой, надглазничной артерий и дорсальной артерии носа равен примерно 1 мм.
На рисунке 7 изображено типичное осложнение. Даже если филлер не вводится непосредственно в дорсальную артерию носа, он может попасть в нее при инъекции в такие анастомозирующие артерии, как латеральная артерия носа или угловая артерия. Таким образом, при выполнении инъекций в носогубную складку следует соблюдать осторожность и не допустить проникновения филлера в бассейн дорсальной артерии носа.
Вторая причина развития офтальмологических осложнений - проникновение всей иглы в просвет артерии. Важно, что давление при инъекции передается в сосуд, и под более высоким давлением филлер может мигрировать в другие области. При использовании иглы большого диаметра возрастает риск задеть филлер иглой или сдавить введенным филлером, но уменьшается вероятность его проколоть. Таким образом, если игла большого диаметра проколет сосуд, давление распределяется равномерно и не достигает удаленных участков. Обзор литературы показал, что диаметры надблоковой, надглазничной артерий и дорсальной артерии носа равны примерно 1 мм. Игла относительно крупного калибра (23G) с небольшим внешним диаметром (0,64 мм) может проникнуть в артерию диаметром 1 мм. Многие врачи предпочитают иглы 27G с внешним диаметром 0,41 мм, которые легко проникают в артерию (табл. 3, рис. 8).
Третья причина офтальмологических осложнений - большое усилие при инъекции, которое превышает давление крови в артерии и силу трения крови о ее стенки. При инъекции под большим давлением филлер может попасть в глазную артерию, а затем в центральную артерию сетчатки. Чем меньше диаметр иглы, тем больше давление во время инъекции. Кроме того, при использовании бифазного филлера крупные частицы могут закупорить иглу, и при инъекции потребуется приложить большее усилие. Если при введении филлера ощущается сильное сопротивление, лучше прервать инъекцию и, возможно, заменить иглу.
Четвертая причина - введение большого объема филлера и окклюзия сосуда, направленного от точки инъекции к центральной артерии сетчатки. Поэтому если точка инъекции находится далеко от глаз, риск слепоты снижается. Однако даже введение небольшого объема филлера может привести к осложнениям, если инъекции выполняются около глаз: в область глабеллы, нос или периорбитальную область.
Таким образом, к зонам повышенного риска относятся ветви внутренней сонной артерии: надблоковая, надглазничная артерии и дорсальная артерия носа (рис. 9). Поэтому, выполняя инъекции в область носа, лба, глабеллы и периорбитальную область, необходимо учитывать высокий риск развития слепоты.
Рисунок 9. Глазная артерия разветвляется на надблоковую, надглазничную артерии и дорсальную артерию носа. Также с осторожностью необходимо обрабатывать периорбитальную область.
Рисунок 10. Симптомы и диагностика глазных осложнений. Если филлер попадает во внутреннюю сонную артерию, может развиться ишемический инсульт, вызывающий острую боль в глазной артерии и даже приводящий к слепоте. Нарушение зрения вследствие окклюзии ветвей артерии сетчатки, возникающее через несколько минут после инъекции филлера, может исчезнуть самопроизвольно.
Рисунок 11. Реакция зрачка на свет: если после введения филлера появляются признаки нарушения зрения, прежде всего следует проверить прямую и содружественную реакции зрачка на свет. Если зрачок не сужается, перед транспортировкой пациента в больницу следует рассмотреть возможность ретробульбарной инъекции гиалуронидазы.
в) Симптомы. Самый распространенный симптом слепоты - внезапная сильная боль. Также могут возникнуть нечеткость зрения, гемианопсия, снижение остроты зрения, некроз кожи и блефароптоз. Тяжесть симптомов зависит от локализации поврежденных артерий. Если филлер попадает в надблоковую, надглазничную артерии и дорсальную артерию носа и не достигает глазной артерии, возникает только некроз кожи. Однако если большой объем филлера проникает в глазную артерию, могут развиться ЗИОН, ОВАС, ОЦАС, ЛОЗРА, ООЗРА и ОГА. Филлер может попасть даже во внутреннюю сонную артерию. Тогда возникает ишемический инсульт. Таким образом, симптомы и локализация некроза кожи могут указывать на пораженную артерию (рис. 10).
Восстановление зрения - очень сложный процесс. В некоторых случаях первым признаком осложнения становится частичная потеря зрения. Таким образом, прогноз во многом связан с первыми симптомами.
Самый важный момент - появление упомянутых симптомов. Исследования предлагают множество методов лечения, но сначала необходимо проверить реакцию зрачка на свет (рис. 11). Это не диагностический тест, а скорее единственный способ выявить возникшие проблемы со зрением. При наличии расширенного зрачка следует рассмотреть возможность ретробульбарной инъекции гиалуронидазы.
