Лечение локального некроза кожи после инъекции филлеров
В дерме и подкожной жировой клетчатке располагается сеть мелких сосудов. При введении в эти слои филлер может сдавить сосуды, что приведет к некрозу кожи, поскольку давление не распределяется в ткани. Из-за нарушения кровообращения кожа бледнеет.
В течение 30 мин. кожа остается бледной, а затем из-за локального повреждения в течение 48 ч цвет кожи меняется на темнорозовый и появляются пустулы. После этого обычно развивается инфекционный некроз.
Незначительное сдавливание сосуда, о котором свидетельствуют появление небольшой пустулы и розоватый цвет кожи, возможно, не потребует лечения. Однако при сильной компрессии цвет кожи становится темно-красным и на каждой сальной железе образуется пустула. В подкожном слое, подобно подземным водам, пустулы сливаются, и возникает обширный инфекционный некроз. Постепенно усиливается некроз тканей, в результате образуется атрофический рубец. При неправильном лечении экссудат превращается в струпья, покрывающие участок некроза. Если образуется плотный струп, инфекция прогрессирует дальше, приводя к дальнейшему разрушению подкожной клетчатки. Чтобы правильно выбрать метод лечения, необходимо понимать процесс развития некроза (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Относительно слабый локальный некроз кожи носа через 3 дня после инъекции филлера на основе ГК: поскольку лечение не проводилось, видны многочисленные пустулы. Однако гноя немного, кожа розовая, воспаление незначительное, поэтому прогноз благоприятный.
Рисунок 4. Тяжелый локальный некроз кожи через 4 дня после введения перманентного филлера: видны множественные повреждения, обширный участок нагноения, винный цвет кожи. Черный цвет кожи наиболее поврежденного участка свидетельствует о некрозе. Предварительный прогноз неблагоприятный.
Лечение:
а) Декомпрессия. Если после инъекции филлера кожа побледнела, следует немедленно выполнить декомпрессию. Для разрушения филлера на основе гиалуроновой кислоты (ГК) используется гиалуронидаза. Мы предпочитаем развести один флакон гиалуронидазы (1500 ME) в 1-1,5 мл физиологического раствора и после инъекции аккуратно помассировать место инъекции. Точных рекомендаций по поводу инъекций гиалуронидазы нет, но мы предпочитаем вводить большую дозу. Если какая-то часть филлера остается, следует снова ввести гиалуронидазу, но поскольку из-за ишемии ткань становится очень рыхлой, рекомендуется сразу устранить весь филлер. Если введен перманентный филлер или филлер на основе гидроксиапатита кальция, его необходимо как можно скорее удалить путем аспирации иглой большого диаметра (18G).
Через день после инъекции необходимо позвонить пациенту, чтобы узнать, нет ли каких-либо изменений цвета кожи или характерных симптомов. При наличии необычных явлений следует попросить пациента прислать фотографию. Скорее всего, через 2 дня пациент обратится в клинику по поводу пустул. Таким образом, если декомпрессия выполнена в кратчайший срок, через день необходимо проверить состояние пациента.
Обычно в течение 2 дней после инъекции появляются пустулы, поэтому пациенты, как правило, сами обращаются в клинику. Пациентов, которые часто описывают симптомы как незначительные, необходимо осмотреть по фотографии или лично.
б) Наложение повязки (рис. 5, 6).
Рисунок 5. Легкий локальный некроз кожи, развившийся после инъекции филлера на основе ГК, был устранен после соответствующего лечения: (а) через 3 дня после инъекции в области носа отмечаются множественные пустулы; (b) через 4 дня после инъекции и перед первым удалением пустул. Пустулы появляются в течение 2-4 дней, их следует удалять не реже 2 раз в день; (с) через 4 дня после инъекции и перед вторым удалением пустул. Пустулы удаляли 2 раза в день, их количество уменьшилось; (d) через 5 дней после инъекции. Когда пустулы исчезают, повязку меняют раз в день, чтобы обеспечить регенерацию кожи; (е) через 6 дней после инъекции. Наносится влажная окклюзионная повязка, чтобы предотвратить высыхание поврежденного участка; (f) через 8 дней после инъекции. Как только ткань восстанавливается, повязку снимают. Восстановленная ткань чувствительна к УФ-излучению, поэтому следует предупредить пациента о возможной поствоспалительной гиперпигментации; (g) полное заживление через 3 нед. после инъекции. Возможны такие незначительные проблемы, как дерматит, поэтому необходимо регулярно контролировать состояние пациента.
в) Удаление пустул. При отсутствии декомпрессии или сильной компрессии сосудов в течение 48 ч образуются пустулы. Если пустулы появились менее чем через 48 ч, следует начать интенсивное лечение, иначе может развиться тяжелый некроз.
Пустулы следует удалять очень осторожно, поскольку из-за анастомоза лицевой вены и кавернозного синуса область носа и верхней челюсти считается «опасным треугольником». Ретроградная инфекция может распространиться в мозг и привести к тромбозу кавернозного синуса или менингиту.
Дренаж пустул можно сочетать с применением пероральных препаратов.
Число пустул увеличивается в течение 48-72 ч, уменьшается через 4 дня, и через 6 дней после инъекции пустулы исчезают. Таким образом, пустулы следует удалять 2 раза в день через 2-4 дня после инъекции. Очень важно по возможности предотвратить развитие инфекции и образование атрофических рубцов. После острой стадии инфекции могут появиться небольшие пустулы, но их легко вылечить.
г) Влажная окклюзионная повязка. Некротическая ткань быстро теряет воду и покрывается струпьями. Гной под толстым струпом разрушает подкожную жировую клетчатку, и образуется атрофический рубец. Поэтому, чтобы предотвратить образование струпа, следует наложить влажную повязку. Сначала удаляют гной и экссудат, затем очищают рану, наносят антисептик и накладывают повязку с вазелиновой мазью. Окклюзионную повязку используют до исчезновения пустул. В данном случае не рекомендуются гидроколлоидные повязки, так как лучше всего их использовать, когда не требуется менять повязку.
Рисунок 6. Лечение тяжелого локального некроза кожи после инъекции перманентного филлера: (а) через 4 дня после инъекции развился тяжелый некроз и образовался толстый струп. Кроме того, отмечался обширный некроз кожи в области дорсальной артерии носа и надблоковой артерии. Срочно была проведена санация раны и наложена окклюзионная повязка; (b) через 5 дней после инъекции в наиболее поврежденной области еще видна некротическая ткань; (с) через 5 дней после инъекции требуется дальнейшее очищение раны; (d) через 13 дней после инъекции видно отсутствие подкожного слоя на сильно поврежденной области, но окружающие ткани относительно интактны; (е) через 15 дней после инъекции для стимуляции реэпителизации наложена повязка с вазелиновой мазью. К этому времени уже можно применять такие дополнительные ранозаживляющие средства, как эпидермальный фактор роста и полидезоксирибонуклеотиды; (f) через 20 дней после инъекции большая часть области покрыта рыхлой соединительной тканью; (g) через 21 день после инъекции; (h) через 25 дней после инъекции;
Рисунок 6. (i) через 27 дней после инъекции; (j) через 29 дней после инъекции; (k) через 45 дней после инъекции; (l) через 2 мес. после инъекции в грануляционной ткани видны новые сосуды; (m) через 3 мес. после инъекции отмечается дальнейший ангиогенез; (n) через 4 мес. после инъекции кожа покраснела из-за длящегося ангиогенеза; (о) через 6 мес. после инъекции кожа стала розовой; (р) через 9 мес. после инъекции кожа стала менее розовой; (q) через 1 год после инъекции цвет кожи почти нормализовался. Можно применить другие методы для лечения атрофического рубца.
Рисунок 7. Лечение тяжелого локального некроза кожи, развившегося через 36 ч после введения филлера на основе ГК в область носа: (а) через 36 ч после инъекции видны множественные пустулы, появившиеся ранее, что указывает на нарушение микроциркуляции и необходимость интенсивного лечения; (b) через 2 дня после инъекции и между первой и второй обработками. Пустулы удалили при первой обработке, но через 4 ч они снова появились. При серьезном сосудистом нарушении очень важно повторно удалять пустулы; (с) через 3 дня после инъекции и до второй обработки видны множественные пустулы; (d) через 3 дня после инъекции и после второй обработки; (е) через 4 дня после инъекции. Поскольку пустул не было, влажную повязку накладывали один раз в день; (f) через 5 дней после инъекции отек и признаки инфекции уменьшились, поэтому для разрушения филлера ввели гиалуронидазу; (g) через 7 дней после инъекции для разрушения филлера ввели гиалуронидазу; (h) через 8 дней после инъекции появился незначительный отек; (i) через 13 дней после инъекции кожа в области носа почти восстановилась; (j) через 27 дней после инъекции видны небольшие пустулы и незначительное изменение цвета кожи. При таком состоянии необходимо наблюдать пациента в течение не менее 6 мес.; (k) обострение симптомов через 32 дня после инъекции.
Следует крайне осторожно менять повязку, чтобы не повредить кожу. Для снятия повязки рекомендуется использовать водный раствор антисептика. Даже если поврежденная кожа нежизнеспособна, она играет роль естественного покрытия. Сравнение групп пациентов с удаленной и сохраненной кожей показало, что результат лечения у пациентов с сохраненной кожей был гораздо лучше. Кроме того, использование повязки сводит к минимуму возможные дефекты кожи (рис. 6, 7).
д) Лечение после острой стадии. После острой стадии, лечение которой следует начать как можно раньше, необходимо тщательно наблюдать за пациентом и дать ему соответствующие рекомендации, чтобы минимизировать возможные последствия. При правильном интенсивном лечении можно достичь полного восстановления без каких-либо осложнений. К незначительным осложнениям относится дерматит или небольшие пустулы. Поствоспалительная гиперпигментация быстро появляется и плохо поддается лечению, поэтому необходимо внимательно наблюдать за пациентом и рекомендовать ему в течение 6 мес. применять солнцезащитные средства. Никаких специальных методов лечения гиперпигментации не существует. Неадекватное лечение может привести к таким серьезным осложнениям, как контрактура, дефекты кожи и атрофические рубцы, которые потребуют дополнительного лечения, например клеточной терапии.
е) Научно не подтвержденные методы. Были предложены инновационные методы лечения, но многие из них научно не обоснованы.
В качестве хорошего метода предложена гипербарическая оксигенация (ГБО). Однако ее следует использовать не в виде монотерапии, а только в качестве дополнительного метода. Мы неоднократно сталкивались с плохим прогнозом осложнений после инъекций филлеров у пациентов, которых лечили с помощью одной ГБО. Наиболее важные методы - удаление пустул, декомпрессия и наложение окклюзионной повязки (рис. 8).
Еще один, инновационный для многих областей медицины метод - терапия стволовыми клетками. Однако для лечения острого ишемического некроза она не подходит и может применяться через 4—5 дней после исчезновения пустул.
Рисунок 8. Лечение обширного некроза кожи, вызванного введением филлера на основе ГК в носогубную складку и область латеральной артерии носа, только с помощью ГБО и расширения сосудов: (а, b, c) после ГБО рана подсохла, была выполнена санация и наложена окклюзионная повязка. Через 11 дней после инъекции филлера в носогубную складку, до лечения рана покрыта струпьями; (d) после санации раны; (e) через 1 день после обработки видны здоровые жизнеспособные ткани; (f) через 9 дней после обработки заметна реэпите-лизация; (g) через 14 дней после обработки видно, что рана покрыта эпителием; (h) окклюзионная влажная повязка. Для поддержания влажности раны важно использовать антисептик, удалить струп и наложить повязку с вазелиновой мазью; (i) окклюзионная влажная повязка должна покрывать и участок некроза, и область поврежденных сосудов.
Рисунок 9. Лечение обширного некроза кожи корня носа, развившегося через 2 дня в области надблоковой артерии после введения филлера на основе ГК в область носа: (а) через 2 дня после инъекции поражена область надблоковой артерии; (b) через 2 дня после инъекции и первой обработки пустулы исчезли; (с) через 3 дня после инъекции видны множественные пустулы. Чтобы контролировать появляющиеся пустулы, обработку необходимо проводить 2 раза в день; (d) через 3 дня после инъекции, до второй обработки; (е) через 4 дня после инъекции пустул уже нет, поэтому повязка накладывается 1 раз в день; (f) через 5 дней после инъекции рана подсохла и процесс обострился, так как другой лечащий врач снял окклюзионную повязку. Это еще раз подтверждает необходимость влажной повязки; (g) через 7 дней после инъекции; (h) через 8 дней после инъекции; (i) через 17 дней после инъекции поврежденная область почти зажила с минимальным изменением цвета кожи.
Для коррекции дефектов кожи применяется кожный трансплантат. Однако его нельзя использовать при дефектах кожи носа, поскольку по толщине и текстуре она значительно отличается от кожи других участков. Лучших результатов можно достичь, аккуратно накладывая повязку, которая сохраняет ткань и способствует реэпителизации (см. рис. 6).
При лечении некроза вместо открытых повязок следует использовать окклюзионные (рис. 9). Открытые повязки подсушивают рану и приводят к образованию струпа. В острой стадии не следует использовать гидроколлоидные средства, так как они не позволяют адекватно отделяться раневому экссудату.
Предложено много методов лечения некроза, но их следует рассматривать как дополнительные, способствующие заживлению раны.
