Лечение обширного некроза кожи после инъекции филлеров
Обширный некроз начинается с поражения крупных сосудов и прогрессирует по ходу их разветвления. Может быть проксимальным, то есть затрагивать участок рядом с местом инъекции, или дистальным — распространяться за пределы места инъекции.
а) Проксимальный некроз. Развивается при компрессии или окклюзии крупных сосудов, а не мелких, расположенных, например, в подкожной жировой клетчатке. Некроз распространяется по ходу сосуда в соответствии с его разветвлениями (см. рис. 1, 2).
Рисунок 1. Строение кожи: по сравнению с подкожной жировой клетчаткой дерма очень плотная и компактная.
Рисунок 2. Патогенез некроза кожи вследствие закупорки сосуда.
Наиболее тяжелый некроз развивается при проксимальном повреждении сосуда и распространяется по всей области, которую он снабжает кровью. Причина проксимального некроза - сильная компрессия или тромбоз поврежденного сосуда и некроз этого участка. Проксимальный некроз обычно сочетается с дистальным, так как нередко возникает окклюзия. Таким образом, при выявлении обширного некроза необходимо как можно скорее определить пораженный сосуд и выполнить его декомпрессию.
Если используется филлер на основе ГК, то для его разрушения рекомендуется использовать гиалуронидазу высокой концентрации. Если используется перманентный филлер или филлер на основе гидроксиапатита кальция, очень важно точно определить пораженный сосуд и выполнить декомпрессию с помощью иглы больше 18G. Повязка аналогична повязке при лечении локального некроза (рис. 10-12).
Рисунок 10. После введения филлера на основе ГК в носогубную складку была поражена область латеральной артерии носа и развился обширный некроз. Сразу была введена гиалуронидаза. При инъекции филлера возникла сильная компрессия сосуда, но благодаря своевременному лечению кровообращение восстановилось в течение 1 нед.: после коррекции носогубной складки в латеральной артерии носа произошли ишемические нарушения. Мы ввели пациентке гиалуронидазу и в течение 6 ч после инъекции филлера перевели ее в нашу клинику, (а) В области латеральной и дорсальной артерий носа и верхней губной артерии изменился цвет кожи; (b) через 1 день после инъекции видны признаки реваскуляризации; (с) через 2 дня после инъекции в наиболее сильно пораженной области видно несколько пустул; (d) через 4 дня после инъекции; (е) через 7 дней после инъекции пустул нет, цвет кожи восстановился; (f) через 2 мес. после инъекции пациентка полностью вылечилась без каких-либо последствий.
Рисунок 11. Тяжелый обширный некроз, развившийся через 3 дня после введения филлера на основе ГК для коррекции носогубной складки. Обширный некроз свидетельствует о повреждении латеральной артерии носа: (а) Поздно начатое лечение удлинило период восстановления: темно-красный/багровый цвет кожи через 3 дня после введения филлера говорит о серьезном повреждении тканей; (b) пустулы отсутствуют; (с) через 4 дня после инъекции филлера развился некроз ткани; (d) через 7 дней после инъекции некроз усилился; (е) через 8 дней после инъекции наиболее выраженный некроз наблюдался в терминальной области латеральной артерии носа; (f) через 9 дней после инъекции на кончике носа виден струп; (д) через 10 дней после инъекции; (h) через 11 дней после инъекции; (i) через 13 дней после инъекции необходимо удалить пожелтевшую некротическую ткань.
Рисунок 11. (j) примерно через 15 дней после инъекции и через 2 дня после санации раны; (k) через 22 дня после инъекции и через 9 дней после обработки и наложения повязки с вазелиновой мазью; (I) через 24 дня после инъекции заметна эпителизация; (m) через 29 дней после инъекции видно уменьшение повреждений кожи; (n) через 5 нед. после инъекции заметны минимальные гипертрофические рубцы; (o) через 4 мес. после инъекции пациентка восстановилась, рубец незаметен.
Рисунок 12. После введения филлера на основе ГК для коррекции глабеллярных морщин была повреждена область надблоковой артерии и развился обширный некроз: (а) через 4 дня после инъекции из-за открытой повязки рана подсохла, однако окружающие ткани розовые, интактные, что говорит о хорошем прогнозе; (b) через 6 дней после инъекции подсохшая некротическая ткань отшелушилась, однако дермальный слой остается интактным, поэтому атрофический рубец может и не образоваться, но цвет кожи в области надблоковой артерии указывает на тяжесть процесса; (с) через 8 дней после инъекции цвет кожи улучшился и началась эпителизация; (d) через 10 дней после инъекции пациент почти восстановился; (е) через 22 дня после инъекции наступило полное восстановление, за исключением области глабеллы, которая зажила в течение 3 мес.
Рисунок 13. После коррекции носогубной складки развился обширный некроз в области латеральной артерии носа.
Рисунок 14. После введения филлера для увеличения носа развился обширный некроз в области дорсальной артерии носа, кроме того, была поражена область надблоковой артерии.
Рисунок 15. После коррекции глабеллярных морщин развился обширный некроз в области надблоковой артерии.
Рисунок 16. После увеличения лба развился обширный некроз в области надглазничной артерии.
б) Дистальный некроз. Повреждение сосуда иглой или кончиком канюли или введение филлера в поврежденный сосуд приводят к эмболии. В самых тяжелых случаях может возникнуть слепота или ишемический инсульт.
При дистальном повреждении сосуда наиболее выраженный некроз развивается в периферической области, где происходит окклюзия сосуда и не наблюдается реактивной гиперемии. Микроциркуляторный рисунок, вероятно, усиливается из-за частичной окклюзии дистального участка сосуда. Это происходит в таких крупных сосудах, как лицевая артерия и/или поверхностная височная артерия (рис. 17-19).
При окклюзии сосудов крупными частицами филлера развивается и центральный, и периферический некроз, который гораздо тяжелее и требует более интенсивного лечения.
Рисунок 17. Через 4 дня после инъекции филлера на основе ГК для коррекции носогубной складки развился обширный дистальный некроз: произошла окклюзия правой лицевой артерии и латеральной артерии носа, а некроз развился в области угловой артерии: (a) Больше всего подвержен некрозу самый удаленный от точки инъекции участок; (b) типичная реактивная гиперемия возникает рядом с точкой инъекции из-за компенсаторного усиления кровообращения, вызванного окклюзией периферического сосуда.
Рисунок 18. Обширный дистальный некроз и реактивная гиперемия, развившиеся через 3 дня после введения филлера на основе ГК в височную область. Произошла закупорка поверхностной височной артерии, и в ее области развился некроз кожи. Область надглазничной артерии не затронута. Около точки инъекции видна реактивная гиперемия.
Рисунок 19. Обширный периферический некроз, развившийся через 4 дня после введения филлера на основе ГК для увеличения носа. Окклюзия привела к некрозу кожи и появлению пустул на кончике носа и затронула область надблоковой артерии.
При дистальном повреждении сосуда следует ввести достаточное количество гиалуронидазы и в место инъекции филлера, и в участок периферического некроза.
Однако если введен перманентный филлер на основе гидроксиапатита кальция или поликапролактона, не рекомендуется его удалять, так как при этом можно повредить некротические ткани. Рекомендуем наложить повязку.
Чтобы уменьшить риск развития некроза, следует использовать иглу более 23G и вводить филлер медленно, с небольшим давлением. Необходимо избегать инъекций в области крупных сосудов. При повреждении сосуда следует остановить инъекцию и подождать, пока кровотечение прекратится. Не следует останавливать кровотечение путем компрессии, так как при этом филлер может попасть в поврежденный сосуд. В главе 6 описано одно из самых серьезных осложнений некроза - слепота.
