Техника инъекции филлеров в виски как опасную зону
Анатомическое строение височной области довольно сложное. Височная область сверху ограничена верхней височной септой, снизу - скуловой дугой и состоит из нескольких слоев: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная височная фасция (височно-теменная фасция), безымянная фасция и височно-околоушная фасция, поверхностный листок глубокой височной фасции, глубокий листок глубокой височной фасции, височная мышца и височная кость. В таблице 4 приведены слои различных участков лица.
Рисунок 38. Слои височной области.
Теоретически филлеры можно вводить в четыре слоя:
1) подкожный слой;
2) между поверхностной и глубокой височными фасциями;
3) между поверхностным и глубоким листками глубокой височной фасции;
4) под височную мышцу (рис. 38).
Рисунок 39. Изображение, полученное с помощью излучения ближнего ИК-диапазона высокого разрешения: видны сторожевая и поверхностная височная вены и анатомическая вариабельность между пациентами.
Первый слой - подкожная жировая клетчатка, компартмент поверхностного жира, состоящий из латерального височно-щечного и латерального глазничного компартментов. В этом слое расположены поверхностная височная и сторожевая вены, которые заметны при тонкой коже. В случае их повреждения могут появиться крупные гематомы. При глубокой инъекции можно также повредить поверхностную височную или скуло-глазничную артерию. Чтобы локализовать вены и избежать их повреждения, мы используем излучение ближнего ИК-диапазона (рис. 39).
Второй слой - пространство между поверхностной и глубокой височными фасциями. Эта область может быть разделена нижней височной септой на верхний и нижний височные компартменты. Верхний височный компартмент - относительно безопасная область, а нижний следует рассматривать как место перфорации ветви глубокой височной вены. При использовании канюли следует проколоть поверхностный листок височной фасции и ввести филлер. Глубокий листок височной фасции очень плотный, и проколоть его канюлей трудно. В верхний височный компартмент ввести канюлю довольно легко.
Третье пространство - между поверхностным и глубоким листками глубокой височной фасции, которое включает височный жировой пакет. Проблема в том, что нельзя достичь этой области с помощью канюли, так как необходимо проколоть поверхностный и глубокий листки височной фасции, что можно сделать только иглой. Но при использовании иглы невозможно оценить уровень этого слоя. Если ввести филлер немного глубже глубокого листка глубокой височной фасции, можно оказаться в мышце и височном отроге щечного жирового пакета, в результате чего филлер может мигрировать в щечную часть.
Рисунок 40. Средняя височная вена.
Рисунок 41. Анатомическая диссекция височной области: виден окрашенный в синий цвет филлер. Под филлером видно несколько слоев височной области. Инъекции в подкожный слой относительно безопасны и требуют меньшего объема филлера, чем глубокие инъекции.
Рисунок 29. Расширяющая техника Koh: применяется для аугментации таких областей, как лоб или висок. Сначала филлер формирует один слой, а затем второй, частично перекрывающий первый, чтобы получить плавную линию (синяя стрелка). Этого трудно добиться, если вводить филлер в отдельные участки (оранжевая стрелка).
Четвертый слой - под височной мышцей. Здесь относительно мало кровеносных сосудов, но можно столкнуться с несколькими проблемами:
1) височная мышца прикрепляется к височной кости и участвует в жевании, филлер вводится в толщу мышцы и очень быстро абсорбируется;
2) для большего лифтинга фасции и мышцы необходимо ввести большой объем филлера - более 1-2 см3;
3) чтобы предупредить серьезные осложнения, необходимо избегать повреждения средней височной вены, которая проходит горизонтально у височной ямки под поверхностным листком собственной височной фасции и соединяется с поверхностной височной веной. Средняя височная вена расположена на 23,5 мм (15,7-33,6 мм) выше наиболее выступающей точки скуловой дуги и на 18,5 мм (12,5-23,5 мм) выше зигиона, на ширину кончика пальца выше скуловой дуги (рис. 40);
4) в недавней статье сообщается о случае перфорации височной кости иглой во время инъекции. Канюлей проколоть глубокую височную фасцию трудно. Поэтому при глубоких инъекциях следует использовать иглу. По ранее упомянутым причинам авторы предпочитают инъекции в подкожный, а не глубокий слой (рис. 41). В височной области также используется расширяющая техника Koh (см. рис. 29).
