Лечение и профилактика слепоты после инъекции филлеров
а) Неотложная терапия. Определенного метода лечения офтальмологических осложнений нет. В исследованиях описано множество методов, но ни один из них не подтвержден научными данными. Однако следует учитывать следующие рекомендации.
Экстренная помощь:
1. Позвонить по телефону 103 или 112.
2. Проверить прямую и содружественную реакции зрачка на свет.
3. В каждый глаз закапать 1-2 капли 0,5% раствора тимолола.
4. Рассмотреть возможность ретробульбарной инъекции гиалуронидазы.
5. Выполнить массаж: надавить на глазное яблоко на 10-15 с и резко отпустить. Повторять в течение 3-5 мин.
6. Лечение после транспортировки пациента в больницу:
- 500 мг ацетазоламида внутривенно.
- Маннитол внутривенно.
- Гепарин внутривенно.
- Гипербарическая оксигенация.
- Кортикостероиды внутривенно.
Цель массажа глаз - восстановить проходимость сосудов благодаря разнице давлений. Тимолол и ацетазоламид снижают внутриглазное давление, кроме того, ацетазоламид увеличивает кровоснабжение сетчатки.
б) Ретробульбарная инъекция гиалуронидазы. Ретробульбарная инъекция гиалуронидазы — метод лечения, который при признаках слепоты следует применить в первую очередь. Хотя эффективность метода еще не подтверждена, в одном исследовании сообщалось о его использовании для лечения слепоты. Не все врачи знакомы с этим методом, но если он действительно эффективен, его следует использовать. Желательно, чтобы врач был готов к такому серьезному осложнению, поскольку инъекцию гиалуронидазы необходимо сделать как можно раньше.
Техника инъекции. Расстояние между передним краем глазницы и ретробульбарным пространством составляет как минимум 25 мм, поэтому следует использовать длинную (38 мм) иглу калибров 18G, 25G или длинную канюлю (рис. 12). Точка инъекции - латеральная часть края глазницы и скуловая кость, которую задевает кончик иглы, проникая в ретробульбарное пространство. Это несложная процедура. Мы настоятельно рекомендуем врачам отрабатывать технику ретробульбарной инъекции на мастер-классах по анатомической диссекции.
Точной дозы гиалуронидазы для ретробульбарной инъекции нет, но мы рекомендуем ввести 1500 ME, затем еще 1500 ME. В исследованиях приводится доза 400-800 Ед Фармакопеи США, но так как в США в одном флаконе содержится 200 Ед ФСША, этого количества недостаточно. Поскольку это очень серьезное осложнение, мы предпочитаем ввести как можно большую дозу.
Один из авторов книги (Won Lee), исследуя ятрогенную слепоту у кроликов после инъекции филлера, показал эффективность ретробульбарного введения 3000 ME гиалуронидазы.
Рисунок 12. Техника ретробульбарной инъекции гиалуронидазы: от латерального кантуса проводят воображаемую вертикальную линию к нижнему краю глазницы - в точке пересечения вводят иглу или канюлю. Затем, задевая иглой нижнюю стенку глазницы и упираясь в кость глазницы, продвигают иглу кзади как минимум еще на 2,5 см и вводят в ретробульбарное пространство. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту за счет диффузии, поэтому важно сделать инъекцию как можно быстрее.
в) Набор для оказания первой помощи. Чтобы избежать паники при появлении таких осложнений, как некроз кожи или нарушения зрения, у врача обязательно должен быть набор для оказания первой помощи (рис. 13).
Рисунок 13. Набор для оказания первой помощи при осложнениях после инъекций филлеров.
Набор содержит препараты на случай слепоты и некроза кожи. Не рекомендуется использовать нитроглицериновую мазь из-за риска окклюзии сосудов, поэтому врач должен опираться на собственные медицинские знания.
Набор для экстренной помощи, подготовленный автором статьи:
1. Гиалуронидаза 1500 ME.
2. Глазные капли тимолол 0,25%.
3. Нитроглицериновая мазь.
4. Внутривенные препараты: простагландин Е, 2 мл (хранить при температуре <5°С), дексаметазон, гепарин 5000 Ед.
5. Пероральные препараты: опалмон, ципробай 260 мг, метилпреднизолон 4 мг, аспирин 100 мг.
г) Профилактика. Профилактика этого тяжелого осложнения жизненно важна. Для этого необходимо использовать соответствующие методы. Вот некоторые рекомендации.
1. Анатомия. Самое главное - хорошо знать анатомию. В частности, очень важно знать, где расположены надблоковая, надглазничная артерии и дорсальная артерия носа.
2. Аспирационная проба. Выполнение аспирационной пробы перед введением филлера остается спорным. Очень важен момент, когда кончик иглы прокалывает крупный сосуд, поскольку, в отличие от сосудов большого диаметра, мелкие сосуды при аспирации обычно сужаются. Кроме того, когда игла заполнена филлером, аспирация крови затруднена. Во многих исследованиях описано, что аспирацию нельзя выполнять иглой малого диаметра. Другой момент заключается в том, что, поскольку во время инъекции кончик иглы продвигается в ткани, полностью предотвратить осложнение невозможно. Однако при введении филлера в область таких крупных сосудов, как надблоковая, надглазничная артерии и дорсальная артерия носа, следует выполнять аспирационную пробу.
3. Большая канюля/игла. Утверждение, что лучше использовать иглу большого диаметра, спорно. Но мы настоятельно рекомендуем использовать канюлю или иглу относительно большого диаметра (>23G). При инъекции иглой большего диаметра требуется относительно небольшое усилие. Выполнение инъекции с большим давлением - одна из наиболее распространенных причин некроза кожи или слепоты. Кроме того, тонкой иглой легче попасть в сосуд, что может привести к эмболии. Наконец, иглу большого диаметра можно использовать для выполнения аспирационной пробы, поэтому настоятельно рекомендуется применять канюлю или иглу калибра 23G или более.
4. Компрессия. Самый простой способ профилактики -приложить внешнее давление по ходу артерии. При инъекции в стенку носа с обеих сторон сжимают дорсальные артерии носа. При введении филлера в глабеллу - траекторию надблоковой артерии, при инъекции в лоб надавливают на надблоковое и надглазничное отверстия. Поскольку эти сосуды образуют анастомоз, важно блокировать оба пути (рис. 14, 15).
Рисунок 14. Локализация давления. Красный цвет: траектория дорсальной артерии носа после инъекции в стенку носа. Синий цвет: траектория надблоковой артерии после инъекции в глабеллу. Желтый цвет: траектория надглазничной артерии после инъекции в лоб. Желательно одновременно оказывать давление на траекторию надблоковой артерии.
Рисунок 15. Компрессия надблоковой артерии для предотвращения регургитации при коррекции морщин глабеллы.
5. Направление. Филлер следует вводить параллельно ходу артерии, по направлению от центра к периферии. Когда направление инъекции перпендикулярно артерии, увеличивается вероятность ее прокола. Если артерии идут дистально, они обычно расположены поверхностно, поэтому в периферической области риск прокола ниже.
Необходимо соблюдать это правило. Однако к некоторым участкам, например области глабеллы, следует относиться с повышенным вниманием, поскольку артерии здесь идут в противоположном направлении.
6. Эпинефрин. Эпинефрин вызывает сужение сосудов, поэтому может эффективно предотвратить их повреждение. Но реакция кожи на его действие - побледнение - аналогична первому признаку окклюзии сосуда, вызванной введением филлера. К преимуществам использования эпинефрина с лидокаином относится уменьшение боли, кровотечения и отека.
7. Техника инъекции. У болюсной и линейной техник инъекции есть и преимущества, и недостатки. При линейной технике сложно избежать повреждения сосуда при первом проходе. Поэтому предпочтительно вводить филлер одним болюсом. Сначала следует оценить риск повреждения сосуда, а затем в одну точку инъекции ввести большой объем филлера. При этом между проколом и введением филлера следует сделать паузу на 5 с, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. Если кровотечения нет, инъекция будет достаточно безопасной. Самое главное - вводить филлер в слой с небольшим количеством сосудов.
8. Аккуратная инъекция. Крайне важно делать инъекцию с минимальным давлением. Чтобы снизить давление, следует вводить небольшой объем препарата иглой большого диаметра. Использование тонкой иглы повысит точность инъекции, но также и риск повреждения сосуда. Крайне важно вводить препарат медленно и равномерно.
9. Анамнез. Необходимо получить от пациента данные о ранее проведенных вмешательствах, так как при их выполнении могла быть повреждена сосудистая сеть. Например, наличие имплантата и окружающей его капсулы при аугментации лба или ринопластике может нарушить сосудистую сеть. Кроме того, послеоперационные рубцы могут быть достаточно плотными, и при введении филлера с большим давлением повышается риск повреждения сосуда.
В частности, с особой осторожностью инъекции филлеров следует делать пациентам, у которых при открытой ринопластике были повреждены коллатеральные артерии.
10. Канюля или игла? Выбор между иглой и канюлей всегда спорный, поэтому следует учитывать преимущества и недостатки каждого метода. Лучше использовать иглу большого диаметра (23G), но многие врачи предпочитают канюлю малого диаметра. Преимущества и недостатки заключаются в следующем.
Если врач знает анатомию, иглой большого калибра легче попасть в нужный слой кожи. Но обычно игла повреждает сосуды, и продвижение ее кончика, подобно канюле, приводит к травмам сосудов и образованию гематом. Риск повреждения сосуда тупоконечной микроканюлей меньше, но тупым кончиком сложнее попасть в нужный слой кожи.
Одна из причин офтальмологических осложнений после ринопластики - использование тупоконечной канюли при нижнелобулярном доступе. Длинная и гибкая тупоконечная канюля может располагаться не супрапериостально, а подкожно, что может привести к окклюзии дорсальной артерии носа и слепоте (рис. 16).
Рисунок 16. Опасная техника при использовании длинной микроканюли для аугментации носа: при использовании длинной канюли или иглы следует учитывать угол носовой кости (синяя линия). Когда кончик канюли проходит через костно-хрящевую часть, он может оказаться в подкожном слое.
Поэтому для увеличения носа предпочтительна жесткая игла калибра 21G, которая может точно попасть в нужный слой. Однако врачи, опасающиеся использовать иглу и предпочитающие канюлю, должны иметь в виду, что тупоконечная гибкая канюля может оказаться в подкожном слое и травмировать дорсальную артерию носа.
Слепота - самое тяжелое осложнение, лечения которого до сих пор не существует. Чтобы минимизировать риск слепоты, необходимо знать и применять профилактические меры.
Рекомендации по профилактике:
1. Анатомия. Всегда избегать подкожного слоя.
2. Большая игла. Рекомендуется игла или канюля калибра больше 23G.
3. Давление. Если инъекция выполняется в область надблоковой, надглазничной артерий, дорсальной артерии носа, то во время введения филлера необходима внешняя компрессия по ходу сосуда.
4. Направление. Игла должна быть направлена параллельно ходу артерии.
5. Эпинефрин. Важно минимально использовать эпинефрин.
6. Техника инъекции филлера. Полезной техникой признано введение филлера одним болюсом.
7. Осторожность. Крайне важно вводить препарат медленно, с небольшим давлением.
8. Анамнез. Всегда учитывать хирургический анамнез.
