а) История. Впервые применение ТХУ в качестве средства для пилинга было описано немецким дерматологом P.G. Unna в 1882 г. За последние 40 лет пилинги на основе ТХУ нашли множество новых применений благодаря более точному пониманию глубины проникновения этого вещества в кожу и возникающих при этом гистологических изменений. К другим важным достижениям можно отнести использование ТХУ в сочетании с различными другими средствами для достижения большей глубины пилинга. Речь идет об использовании твердого CO₂, раствора Джесснера, гликолевой кислоты и ручной дермабразии (шлифовки кожи).

В последнее время появились обнадеживающие сообщения о применении ТХУ в более высокой концентрации для лечения глубокого рубцового постакне.

б) Химические предпосылки. ТХУ представляет собой бесцветные кристаллы, которые легко растворяются в дистиллированной воде. В нормальных условиях ТХУ является стабильным веществом с температурой плавления 54°C. Она не обладает повышенной чувствительностью к свету, однако гигроскопична, в связи с чем кристаллы должны храниться в герметично закрытом контейнере. Раствор ТХУ имеет срок годности не менее 2 лет.

в) Химические формы. Концентрации ТХУ в фармацевтических формах с точностью подбираются с использованием массо-объемного метода. Проще говоря, для получения раствора с концентрацией ТХУ 30% 30 г этой кислоты растворяется в воде до получения общего объема 100 мл. Будет ошибкой просто добавить 30 г ТХУ в 100 мл воды, так как при этом получится раствор более слабой концентрации. Другие методы, включая массо-массовый, используемый для производства мазей и кремов с ТХУ, не обладают достаточной точностью. Кроме того, не следует прибегать к растворению ТХУ в воде, так как получаемая при этом концентрация всегда выше, чем ожидается.

Препараты ТХУ в различных концентрациях можно заказать у поставщиков, таких как Delasco, которые специализируются на ее производстве.

В настоящее время имеется множество поставщиков, которые предоставляют наборы для химического пилинга, обладающие, по заявлениям производителей, простотой в использовании и повышенной эффективностью. В эти запатентованные комплекты входят различные растворители ТХУ и цветовые индикаторы, которые дают врачу информацию о завершении процесса обработки. При использовании подобных комплектов следует соблюдать осторожность, поскольку врач теряет возможность с легкостью оценивать степень образования фроста, а потому и глубину проникновения и безопасность химического пилинга.

г) Классификация глубины пилинга. ТХУ - это химическое вещество прижигающего действия, нанесение которого на кожу приводит к денатурации белков (иначе называемой кератокоагуляцией), что вызывает образование легко заметного белого налета — фроста. Степень проникновения вещества в ткани и последующего повреждения раствором ТХУ зависит от нескольких факторов, таких как концентрация ТХУ в используемой фармацевтической форме, подготовка кожи и анатомическая локализация.

При проведении пилинга крайне важно правильно подобрать нужную концентрацию ТХУ В концентрации 10-20% она приводит к очень легкому поверхностному пилингу, не затрагивающему области глубже зернистого слоя эпителия. При концентрации 25-35% ТХУ приводит к поверхностному пилингу с проникновением на всю толщину эпидермиса, в концентрации 40-50% - к пилингу средней глубины до сосочкового слоя дермы и, наконец, в концентрации более 50% - к повреждению, глубина которого распространяется до сетчатого слоя дермы. К сожалению, использование ТХУ в концентрациях выше 35% может стать причиной непредсказуемых результатов, в том числе образования рубцов. Вот почему необходимо добиваться химического пилинга только на среднюю глубину (рис. 1), применяя для этого 35% ТХУ в комбинации с другими веществами, например раствором Джесснера, твердым СО₂ или гликолевой кислотой.

Использования ТХУ в концентрациях выше 35% следует избегать. Исключением могут считаться ситуации, когда требуется целенаправленная деструкция изолированных очагов поражения, а также случаи, когда необходимо добиться контролируемого процесса рубцевания, например при лечении так называемых сколотых, или клиновидных (англ. ice-pick), рубцов.

д) Показания. Пилинги на основе ТХУ в зависимости от используемой концентрации применяются по самым разнообразным показаниям (рис. 2). Наиболее важным фактором при определении реакции на пилинг является точная оценка глубины поражения кожи процессом, по поводу которого планируется лечение. Она основывается на глубине (высоте) кожных дефектов, выраженности пигментации и морщин. Поверхностные расстройства, включающие эпидермальную мелазму и актинический кератоз, хорошо поддаются лечению с помощью химического пилинга, в том числе поверхностного, в то время как более глубокие патологические процессы, такие как дермальная мелазма и глубокие морщины, корректируются не так просто (если вообще поддаются лечению), несмотря на проведение более глубокого пилинга (рис. 3). Основное правило таково: чем больше концентрация ТХУ, тем больше глубина проникновения и более полным и длительным будет эффект лечения.

Конечно же, всегда можно выбрать большие интервалы между процедурами, проводя при этом более глубокий пилинг.

Как правило, несколько поверхностных химических пилингов равны по эффективности одному пилингу на среднюю глубину. Тем не менее не все кожные проблемы требуют проведения более глубокого химического пилинга. При выборе его глубины необходимо учитывать, какого рода патологический процесс планируется лечить и, что наиболее важно, каковы цели пациента и как он переносил пилинг, назначенный в качестве подготовки к процедуре (табл. 1).

Эпидермальные разрастания, такие как актинический кератоз, лентиго или тонкий себорейный кератоз, хорошо поддаются лечению средствами для пилинга, содержащими 25-35% ТХУ. Более толстые гиперкератозы, вовлекающие дерму (например, гипертрофический актинический кератоз или более толстый себорейный кератоз), более устойчивы к лечению, в том числе могут не поддаваться лечению пилингом на среднюю глубину. Очаги поражения, устойчивые к многократной обработке, лучше всего поддаются лечению комбинацией химического пилинга на среднюю глубину и других методов, таких как ручная дермабразия или применение углекислотного (СО₂) лазера (табл. 2).

Лечение фотостарения легкой или умеренной степени эффективно проводится с помощью пилингов на основе ТХУ. Легкое фотостарение, соответствующее типу I по Glogau, включает в себя незначительные пигментные нарушения и минимально выраженные морщины. Часто при легком фотостарении будет достаточно только поверхностного пилинга с концентрацией ТХУ от 10 до 25%. Это особенно верно в том случае, если проводится серия поверхностных пилингов с интервалом в 3 6 нед. При умеренном фотостарении, соответствующем типу II по Glogau, поверхностный химический пилинг дает минимальные результаты, тогда как более глубокий пилинг, например на среднюю глубину, позволит получить очевидное улучшение. Это в большей степени верно в отношении пигментных изменений, чем морщин.

И хотя некоторых улучшений в плане пигментации у пациентов с выраженными признаками фотостарения кожи III и IV типов по Glogau можно достичь и с помощью пилинга на среднюю глубину, часто в таких случаях требуется проведение более глубокого пилинга (например, с помощью фенола), лазерной шлифовки или подтяжки лица (фейслифтинга), чтобы скорректировать глубокие морщины.

Химический пилинг является эффективным методом лечения пигментных дисхромий. К данным нарушениям пигментации относятся эфелиды (веснушки), мелазма, лентиго и эпидермальная гиперпигментация. При данных состояниях для получения нужного эффекта достаточно будет проведения нескольких процедур поверхностного пилинга. Однако не менее эффективным в данном случае остается однократная процедура пилинга на среднюю глубину, особенно при наличии более глубокого пигментного компонента. Важную роль в оценке уровней пигментации играет лампа Вуда, поскольку пигмент в основном скапливается на уровне эпидермиса. Чем глубже пигмент проникает в дерму, тем менее эффективен будет химический пилинг.

При состояниях, когда пигмент залегает глубже сосочкового слоя дермы, эффективными могут оказаться другие методы лечения, например Nd:YAG-лазеры с модуляцией добротности (функцией Q-switch) или александритовые лазеры.

Важный момент при лечении ПВГП — не следует проводить слишком агрессивный пилинг. Пилинг на среднюю глубину может вызвать активное воспаление, что при наличии предрасположенности приведет к усугублению гиперпигментации. Это особенно касается пациентов с типами кожи III—VI по Фитцпатрику. Лучше всего начать с нескольких процедур поверхностного химического пилинга в комбинации с отбеливающими средствами, а уже потом переходить к химическому пилингу на среднюю глубину.

Использование высоких концентраций ТХУ (65—100%) для высокоэффективной коррекции рубцового постакне лежит в основе нового способа применения этого вещества - химической реконструкции кожных рубцов (CROSS). Суть методики - в нанесении высококонцентрированного средства, содержащего ТХУ, на атрофический или сколотый рубец и сильном надавливании на него деревянным концом ватной палочки. Это приводит к формированию локального рубца, который со временем сглаживает атрофический рубец. Как правило, для достижения этой цели требуется от 5-6 курсов лечения, которые занимают несколько недель или месяцев.

е) Кожа лица и остальных частей тела. Еще одним важным моментом, который необходимо учитывать при проведении пилинга, является понимание различий между кожей лица и других частей тела. Как правило, для обработки кожи других частей тела, кроме лица, уходит гораздо больше времени. Кроме того, в сравнении с кожей лица риск формирования рубцов на остальных частях тела выше при использовании тех же концентраций. Это объясняется более высокой концентрацией пилосебационных комплексов на лице по сравнению с кожей остальных частей тела. Эти комплексы играют важную роль в реэпителизации. В связи с этим, если пилинг проводится не на лице, а на других частях тела (например, на руках, верхней части грудной клетки и нижней части шеи), следует проявлять осторожность и не пытаться применять концентрацию ТХУ более 25%.

Помимо плохого заживления ран и более высокого риска рубцевания проведение химического пилинга не на коже лица имеет еще один существенный недостаток по сравнению с аналогичной процедурой на лице: сравнительно более низкую эффективность. В оставшейся части этой статьи на сайте будет описано проведение пилинга на лице.

ж) Подготовка к процедуре пилинга. Правильная подготовка кожи к процедуре пилинга не только является ее важнейшим компонентом, но и имеет большое значение для профилактики осложнений после пилинга, включающих ПВГП. В идеале за 6 нед. до планируемой процедуры пилинга необходимо начать использование следующих вспомогательных средств. Важно, чтобы пациент полностью понимал роль этих средств в отношении подготовки кожи:

• Широкий спектр солнцезащитных средств, ограничивающих воздействие УФА и УФВ на кожу.

• Средства с третиноином в концентрации 0,05-0,1% являются наиболее важным компонентом этой схемы терапии, поскольку они позволяют уменьшить толщину рогового слоя, увеличивают темпы обновления эпидермиса и снижают адгезию корнеоцитов друг к другу (когезию).

• Отшелушивающие средства (эксфолианты), например гликолевая или молочная кислота, снижают когезию корнеоцитов и стимулируют рост клеток эпидермиса путем разрушения рогового слоя.

• Отбеливающие средства, например гидрохинон 4-8%, особенно полезны у пациентов с дисхромиями и у пациентов с типами кожи III—VI по Фитцпатрику.

з) Методика пилинга. Как и в отношении процедур химического пилинга с использованием других средств, теоретические и практические аспекты применения химического пилинга на основе ТХУ зависят от правильности используемой методики. ТХУ - это универсальное средство для пилинга, которое, в зависимости от его концентрации, можно использовать для поверхностного химического пилинга и пилинга на среднюю или большую глубину. Тем не менее метод очистки и пилинга при каждой глубине в целом не отличается. Обычно при поверхностном пилинге пациентам не требуется седация. Однако при пилинге на среднюю глубину можно использовать легкую седацию, например при помощи перорального приема 5-10 мг диазепама или 0,25-0,5 мг лоразепама. Пациент должен располагаться в удобном положении, голова под углом 30-45°.

До нанесения ТХУ может применяться местный анестетик, например 4% лидокаин, чтобы уменьшить степень дискомфорта, вызванного жжением и покалыванием. Крайне важно тщательно очистить кожу до нанесения ТХУ для удаления жировой пленки, чтобы обеспечить равномерное проникновение раствора пилинга. Сначала кожу очищают с помощью хлоргексидина или средства Septisol. Впоследствии для удаления остаточных жировых компонентов и соскабливания остатков используют либо ацетон, либо спирт, пока кожа не станет сухой на ощупь.

После тщательной очистки кожи с помощью 2-4 ватных палочек или сложенных ватных марлевых салфеток размером 2x2 см, следуя заранее определенной схеме, начиная со лба, а затем переходя на височные области, щеки, губы и, наконец, веки, наносится ТХУ Настоятельно рекомендуется после нанесения ТХУ на каждую область не только смотреть на выраженность фрост-эффекта, но и отмечать продолжительность этой реакции, а уже потом переходить на следующий участок. Если требуемый уровень фрост-эффекта не достигается в течение 2-3 мин, необходимо нанести дополнительное количество средства. Не следует наносить избыточное количество ТХУ, поскольку при каждом нанесении глубина ее проникновения будет большей. У пациентов возникает ощущение жжения, особенно при использовании средств с высокой концентрацией ТХУ.

Если применяется комбинация 35% ТХУ и раствора Джесснера (пилинг по Monheit), сначала наносится раствор Джесснера, а уже потом ТХУ. Нанесение проводят последовательно, равномерно, начиная со лба и переходя на другие части лица. На каждом участке ожидают 2-3 мин, чтобы дать веществу проникнуть в кожу и оценить выраженность фрост-эффекта. Обычно это позволяет получить фрост-эффект уровня I, эритему со слабым сетчатым отбеливанием. Если фрост-эффект уровня I достигнут не был, можно нанести еще один или два слоя раствора Джесснера. Прежде чем переходить к нанесению ТХУ, необходимо выждать некоторое время. Связано это с тем, что, если не соблюдать временные рамки, необходимые для оценки степени выраженности фрост-эффекта, вызванного нанесением химических компонентов, пилинг может оказаться более агрессивным, чем предполагалось изначально. Всегда помните о том, что эффект может быть отсроченным.

Как отмечалось выше, ТХУ вызывает кератокоагуляцию или денатурацию белков, что проявляется фрост-эффектом на коже. Поскольку выраженность этого эффекта, судя по всему, отражает глубину проникновения ТХУ, в качестве основополагающего принципа проведения пилингов с применением этого средства может использоваться следующая классификация. Однако необходимо иметь в виду, что результаты процедуры зависят от множества факторов, включая тип/толщину кожи, качество подготовки кожи и метод нанесения ТХУ

• Уровень I: эритема с пятнистыми или слабоинтенсивными областями белого фроста. Указанные признаки отражают поверхностный характер пилинга, который может быть достигнут при применении ТХУ в концентрации <30%. Подобный пилинг приводит к легкому шелушению кожи, которое сохраняется 2-4 дня.

• Уровень II: белый фрост с виднеющимися сквозь него участками эритемы. Этот уровень пилинга отражает полное вовлечение эпидермиса до сосочкового слоя дермы, который может быть достигнут при применении ТХУ в концентрации >30%. Результатом такого пилинга является полное отслаивание эпидермиса (рис. 4).

• Уровень III: сплошной белый фрост без эритемы. Данный эффект свидетельствует о проникновении ТХУ через сосочковый слой дермы. Он также может быть получен при применении ТХУ в концентрации >30% в зависимости от количества нанесений (рис. 5).

В концентрациях 10-25% ТХУ может безопасно использоваться для поверхностного пилинга, а в концентрациях >30% - для пилинга на среднюю глубину. Тем не менее многократное нанесение ТХУ даже в более низких концентрациях может привести к более глубокому проникновению этого вещества, что в целом позволяет получить эффект пилинга на среднюю глубину. Как правило, использование ТХУ в концентрациях >40% не рекомендуется, поскольку глубина проникновения вещества при этом неравномерна. Кроме того, при этом повышен риск возникновения рубцевания и пигментных дисхромий.

Особого упоминания требуют некоторые области лица. Необходимо соблюдать особую осторожность в периорбитальной области, где следует избегать попадания раствора ТХУ в глаза. Также не рекомендуется наносить ТХУ на верхние веки. При появлении слез необходимо аккуратно промокнуть их ватной палочкой. В областях более глубоких морщин, например в периоральной области, морщинистую кожу необходимо растягивать и наносить ТХУ поверх складок. Кроме того, ТХУ следует наносить равномерно на коже вокруг губ до границы красной каймы губ.

После достижения желаемой выраженности фрост-эффекта кожу можно промыть водой или охладить холодными компрессами, которые прикладываются к коже. Ослабить жжение, вызванное пилингом, могут влажные компрессы. В отличие от пилинга на основе гликолевой кислоты, вода не нейтрализует ТХУ, поскольку появление фроста говорит о том, что реакция завершена. Вода скорее разбавляет остатки ТХУ. Компрессы можно прикладывать несколько раз до тех пор, пока ощущение жжения не пройдет. После этого наносится слой мази, например вазелиновой или Aquaphor. Перед выпиской пациента следует обсудить с ним правила ухода за кожей после проведения пилинга, а также все то, чего можно ожидать после проведенной процедуры.

и) Уход за кожей после пилинга. Пациенту необходимо рассказать о типичных этапах заживления повреждений кожи после проведения пилинга. В случае поверхностного пилинга может возникнуть легкая или умеренная эритема с мелкочешуйчатым шелушением кожи, которая чаще всего сохраняется до 4 дней. У некоторых пациентов также может возникать легкий отек. При проведении пилинга на среднюю глубину следует предупредить пациентов о том, что после пилинга кожа будет смотреться и ощущаться более плотной. Пигментные очаги поражения станут более темными, приобретя цвет от сероватого до коричневого. Появляются эритема и отек разной степени выраженности. Отек может сохраняться несколько дней (пик обычно приходится на 48 ч), пациентам рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати. С 3-го дня начинается активное шелушение, сопровождающееся серозной экссудацией. Реэпителизация обычно завершается с 7-го по 10-й день, что проявляется появлением кожи розового цвета.

После процедуры химического пилинга пациентам рекомендуется аккуратно мыть кожу 2 раза в день, используя для этого мягкое моющее средство без детергентов. До 4 раз в сутки накладываются примочки с уксусной кислотой (концентрация 0,25%, 1 столовая ложка 5% белого уксуса на 0,5 л теплой воды), которые оказывают антисептическое действие, а также очищают раневую поверхность. Кроме того, для профилактики пересушивания кожи и образования корки применяются смягчающие средства, например обычный вазелин. Пациенту следует порекомендовать не тереть активно кожу и не отрывать отшелушивающуюся кожу, так как это может привести к появлению рубцов. Если пациент жалуется на зуд и есть риск, что он будет расчесывать кожу, можно назначить слабые стероиды для местного применения, например 1 % гидрокортизоновую мазь.

После завершения реэпителизации пациенты могут использовать увлажняющий крем вместо смягчающих средств под окклюзионную повязку. Длительный уход за кожей после пилинга на основе ТХУ не менее важен, чем подготовка кожи перед процедурой. К нему относится применение солнцезащитных средств широкого спектра, отбеливающих кремов, третиноина или витамина С в комбинации с отшелушивающими средствами (например, АГК) после пилинга. Пациентам следует объяснить, что уход за кожей после пилинга является неотъемлемым условием для поддержания положительного эффекта проведенной процедуры. Если процедуры поверхностного пилинга с применением ТХУ могут повторяться каждые 4-6 недель, повторного химического пилинга на среднюю глубину следует избегать в течение 6 мес., пока не будет завершена фаза заживления.

к) Осложнения. Очень важно, чтобы дерматолог знал о возможных осложнениях пилинга на основе ТХУ К ним относятся инфекции (бактериальные, вирусные и грибковые), пигментные изменения, стойкая эритема, милии, акне, изменения текстуры кожи и рубцовый процесс. К возможным бактериальным инфекциям относятся процессы, вызванные бактериями родов Pseudomonas, Staphylococcus и Streptococcus. В целом антибиотикопрофилактика не является обязательной, а строгое соблюдение рекомендаций по уходу за поврежденной кожей позволяет избежать этих неприятных осложнений. При наличии у пациента в анамнезе лабиального герпеса, даже давнего, необходима профилактика противовирусными препаратами. Рубцовый процесс является редким, но грозным осложнением химических пилингов на среднюю глубину.

И хотя точная этиология образования рубцов неясна, к числу факторов, которые влияют на их развитие, относятся некачественный уход за раневыми поверхностями, инфекционные процессы, неравномерная глубина пилинга, механическое повреждение и наличие аблационных процедур в анамнезе. Ранним возможным признаком развития рубцового процесса могут быть локализованные участки стойкой эритемы, особенно в области угла нижней челюсти. Свести к минимуму риск возникновения рубцов можно путем учета факторов риска, местного применения слабых стероидов на участках локализованной эритемы, а также правильного ухода за поврежденной кожей и профилактики инфекций. При появлении ранних признаков развития рубцового процесса могут быть эффективны более мощные стероиды (классов I—II), силиконовый гель и/или оболочки из силикона, а также импульсные лазеры на красителях.

Стойкая эритема может быть вызвана имеющейся до процедуры розацеа, экземой или использованием третиноина. Полезным может оказаться местное применение слабых стероидов, например 2,5% лосьона с гидрокортизоном. Образование милий чаще всего возникает из-за чрезмерно активного использования окклюзии. Снизить риск их появления можно с помощью смягчающих средств с применением менее активной окклюзии после реэпителизации. Как уже отмечалось выше, использование солнцезащитных средств, отбеливающих средств и третиноина позволяет свести к минимуму риск изменений пигментации после проведения пилинга.

л) Преимущества и недостатки пилингов на основе трихлоруксусной кислоты. Пилинги на основе ТХУ обладают рядом преимуществ как для пациента, так и для врача. Раствор ТХУ имеет низкую стоимость, легко готовится, стабилен и имеет длительный срок годности. ТХУ, в отличие от других пилингов, например феноловой формулы Бейкера, не обладает системной токсичностью. Кроме того, как отмечалось выше, это универсальное вещество, которое можно использовать для поверхностного пилинга, глубокого пилинга и пилинга на среднюю глубину. Фрост-эффект может использоваться в качестве достоверного индикатора глубины химического пилинга, что делает ТХУ безопасным средством в руках опытного дерматолога. Тем не менее в концентрации >40% ТХУ имеет неконтролируемую глубину проникновения, что может стать причиной формирования рубцов.

м) Заключение. ТХУ - это наиболее универсальное из всех средств для пилинга, которое может эффективно использоваться для поверхностного химического пилинга и пилинга на среднюю глубину. Она может применяться при лечении различных состояний, начиная от пигментных дисхромий до умеренных проявлений фотостарения кожи. Перед применением ТХУ крайне важно ознакомиться с методикой пилинга на ее основе, а также с возможными ограничениями и осложнениями. При условии соблюдения правильной методики пилинг с применением ТХУ может быть одной из наиболее эффективных процедур, которые мы можем предложить нашим пациентам.

н) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.

- Также рекомендуем "Глубокие феноловые пилинги: показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2022