а) История. Поскольку глубокие химические пилинги основаны на фенолсодержащих растворах, их история, судя по всему, может вестись с момента открытия карболовой кислоты в 1834 г. немецким химиком Friedlieb Ferdinand Runge. Название «фенол» было придумано в 1841 г. Charles Frederick Gerhardt. Используемый в настоящее время фенол является чисто синтетическим соединением, получаемым из хлорбензола.
Нью-йоркский дерматолог, председатель Нью-Йоркского центра дерматологии и си-филологии George Miller MacK.ee начал использовать феноловый пилинг 100 лет назад, будучи сотрудником этого престижного учреждения. Вместе со своим коллегой-дерматологом Florentine L. Karp он опубликовал собственные данные по 540 процедурам пилинга с применением средств на основе фенола для лечения рубцового постакне в течение 10-летнего периода [1]. В то время разработками в области применения пилинга на основе фенола также занимались Barnes [2], Urkov [3], Combes и Sperber [4], Brown [5], Litton [6] и др. В конце 1940-х и начале 1950-х годов феноловые пилинги в основном применялись людьми, не являющимися специалистами в этой сфере. Незаконность их работы, вероятно, стала одной из причин неприятия и скептицизма в отношении этой процедуры со стороны медицинского сообщества в те годы.
Основную роль в окончательном возрождении глубокого химического пилинга сыграли два американских пластических хирурга - Thomas J. Baker и Howard L. Gordon, которые в 1960-х годах обосновали целесообразность этой процедуры с медицинской точки зрения, обсуждая ее на национальных собраниях и демонстрируя сообществу полученные ими впечатляющие результаты [7,8].
С тех пор многие другие авторы, включая Stone [9], Spira [10], Hetter [11] и Fintsi [12], внесли свой вклад в развитие феноловых пилингов, которые проделали путь от «подпольной» процедуры до статуса уважаемого и ценного метода в области эстетической хирургии.
б) Химические предпосылки. После публикации фундаментальной работы Gregory Hetter [11] стал общепризнанным тот факт, что основу растворов для глубокого пилинга составляет комбинация кротонового масла и фенола. Фенол (С6Н5ОН), или карболовая кислота, является ароматическим углеводородом, первоначально полученным из каменноугольной смолы. В настоящее время данное соединение получается синтетическим путем на основе монохлорбензола. Фенол 98% существует в виде прозрачных кристаллов, в то время как жидкий фенол фармакопеи США представляет собой 88% водный раствор.
Рисунок 1. Формулы наиболее часто используемых компонентов, содержащих бензольное кольцо.
Структура других химических соединений, таких как гидрохинон и резорцин, широко используемых в косметической дерматологии, схожа со структурой фенола (рис. 1).
Кротоновое масло - это экстракт семян растения Croton tiglium (кротон слабительный), который вышел на рынок в 1932 г. в виде кротоновой смолы. Его воздействие на кожу связано со свободными гидроксильными группами, которые вызывают везикуляцию кожи даже в низких дозах.
К другим химическим компонентам, используемым в составах для глубокого химического пилинга, относятся септисол, вода и растительные масла (глицерин, оливковое, кунжутное масла).
Рисунок 2. Различные формулы, содержащие фенол.
Рисунок 3. Содержание фенола в различных растворах для пилинга (ФВК - формула Веннера-Келлсона).
Рисунок 4. Содержание кротонового масла в различных растворах для пилинга (ФВК - формула Веннера-Келлсона).
в) Фармацевтические формы. Все современные фенолсодержащие формулы основаны на составах нескольких ранее используемых непрофессиональных средств с некоторыми изменениями. Такие торговые наименования, как Grade, Coopersmith, Kelsen и Maschek, в своей основе имеют формулы Baker-Gordon, Brown, Hetter, Stone, Litton и Exoderm и др. Все они созданы на основе вышеупомянутых химических компонентов, используемых в различных концентрациях (рис. 2). Концентрация фенола колеблется от 45 до 80% (рис. 3), в то время как концентрация кротонового масла составляет от 0,16 до 2,05% (рис. 4). В целом общепризнанным является тот факт, что роль жидкого мыла заключается в уменьшении поверхностного натяжения кожи и в увеличении степени проникновения растворов в кожу. Несмотря на это, септисол входит не во все формулы. В некоторые препараты включены масла. Их роль в формулах до сих пор точно не известна. Наш опыт показывает, что масляный раствор фенола проникает в кожу медленнее и более контролируемо.
К настоящему времени не проведено ни одного контролируемого исследования, в котором были бы сопоставлены клинические и гистологические изменения, возникающие при применении различных формул для пилинга. Тем не менее за последнее время было выдвинуто несколько идей в отношении растворов для пилинга на основе фенола. Концепция «все или ничего» в отношении влияния фенола на кожу была оспорена Gregory Hetter [11], который показал, что даже незначительное количество кротонового масла увеличивает глубину проникновения, замедляет процесс заживления и улучшает клинические результаты процедуры пилинга. Более глубокий пилинг может быть достигнут путем использования более высоких концентраций фенола или кротонового масла либо за счет увеличения количества нанесений раствора [13].
г) Гистология. Изучение 48 биоптатов, полученных после пилинга с применением фенола, выявило признаки некроза эпидермиса, распространяющегося через сосочковый слой дермы, в сочетании с выраженной воспалительной реакцией вокруг зоны некроза [6]. Регенерация эпидермиса завершается в течение 7 дней, а вот повреждения дермы обычно устраняются позже. Гистологические изменения в коже человека, вызванные глубоким химическим пилингом, включают вновь сформированные полосы дермы, располагающиеся непосредственно под эпидермисом и состоящие из горизонтальных компактных пучков коллагена и плотной сети тонких эластических волокон, а также кератиноциты правильной формы в эпидермисе. И хотя после пилинга кожа, как правило, становится гипопигментированной, меланоциты в ней остаются [14]. Эти изменения сохраняются даже спустя 20 лет после проведения пилинга [15].
д) Показания и отбор подходящих пациентов. Основными показаниями для проведения глубокого химического пилинга являются дисхромии, морщины, предраковые опухоли кожи и рубцовое постакне.
Рисунок 5. а, b - идеальный кандидат для проведения глубокого химического пилинга: женщина средних лет со светлой кожей, голубыми глазами и светлыми волосами; морщины, вызванные фотоповреждением кожи, до и после глубокого химического пилинга;
с, d - женщины с темной кожей также являются возможными кандидатами для глубокого химического пилинга. Обратите внимание на интрадермальный невус рядом с крылом носа слева до и после пилинга.
Идеальный пациент для глубокого химического пилинга - блондинка с голубыми глазами и светлым цветом кожи лица (рис. 5а, b). Исходя из нашего опыта, мы можем сказать, что применение пилингов на основе фенола у пациентов со смуглой/ темной кожей и темными глазами и волосами безопасно (рис. 5с, d) [16]. Процедура будет эффективна и безопасна на темной коже только при условии, что пациент ведет себя сознательно и выполняет все рекомендации по применению отбеливающих и мощных солнцезащитных средств после проведения процедуры пилинга [17].
Обычно у мужчин с толстой кожей ответ на глубокий пилинг хуже, хотя при выраженном актиническом поражении кожи и рубцах постакне процедура у мужчин дает значимый положительный эффект.
Глубокий пилинг может проводиться на коже век для уменьшения пигментации и выраженности морщин в периорбитальной области, а также в качестве вспомогательной процедуры при хирургической блефаропластике [18].
е) Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к глубокому пилингу немного. В основном это нестабильность физического или психического состояния. Во время беременности и грудного вскармливания любое косметическое вмешательство считается нежелательным. Мы не наблюдали особых процедурных осложнений при проведении пилинга пациентам с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, тромбоцитопенией, нарушением функции щитовидной железы и т.д. при условии хорошего контроля и стабильности основного заболевания. Всем пациентам перед проведением процедуры необходимо выполнить электрокардиографию и общий анализ крови. Любое заболевание сердца требует особого внимания к пациенту, в связи с чем всегда рекомендуется работать в сотрудничестве с кардиологом, ведущим пациента.
ж) Состояние кожи перед процедурой пилинга. У пациентов с рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, в анамнезе проводится профилактическая терапия ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром, начиная за день до процедуры и продолжая в течение 10 дней до тех пор, пока не будет достигнута полная реэпителизация.
Мы не даем пациентам рекомендаций по прекращению приема их лекарственных препаратов, таких как антикоагулянты, аспирин или нестероидные противовоспалительные средства. Системная терапия изотретиноином (Аккутан) считается противопоказанием к любым методам наружного лечения кожи. Мы считаем, что минимальный срок, который необходимо выждать после прекращения приема этого препарата и перед началом проведения пилинга, в случае толстой жирной кожи должен составлять 6 мес., а в случае пациентов с тонкой кожей - 1 год.
Исходя из нашего опыта, курение не оказывает никакого негативного влияния ни на заживление кожи после пилинга, ни на качество полученных результатов.
з) Подготовка кожи. Вопрос о том, нужно ли готовить кожу перед глубоким химическим пилингом, до сих пор вызывает споры. Мы считаем, что ежедневное местное применение препарата Ретин А (третиноин) в течение 3-6 нед. до начала процедуры может обеспечить более эффективное и равномерное проникновение раствора в случае жирной кожи и кожи с гиперкератозом. Мы не наблюдали никакой пользы от этой схемы лечения у пациентов с тонкой кожей. Перед началом процедуры проводится стандартное фотографирование, заполняется форма информированного согласия (см. ниже).
Рисунок 6. Пилинг всего лица с применением фенола. Во время процедуры проводится мониторинг сердечно-легочной деятельности и внутривенная инфузионная терапия.
и) Подготовка к процедуре пилинга. Пилинги с применением средств на основе фенола могут выполняться на всем лице или на его части. Если планируется обработка фенолсодержащим раствором только одной косметической единицы, на остальной коже лица настоятельно рекомендуется провести пилинг на среднюю глубину. Процедуры пилинга на все лицо должны осуществляться под полным мониторингом сердечно-легочной деятельности и с внутривенной инфузионной терапией на протяжении всей процедуры (рис. 6). Для устранения боли могут применяться внутривенная седация или проводниковая анестезия. За 1 день до планируемой процедуры пациенту необходимо избегать использования декоративной косметики или кремов. Перед началом процедуры проводится тщательное обезжиривание кожи с помощью марлевых салфеток, пропитанным ацетоном, не содержащим масел. Этот шаг является обязательным для равномерного проникновения раствора в кожу.
В дополнение к хорошей центральной вентиляции очень удобно использовать электрический вентилятор для рассеивания паров фенола, что сделает работу персонала более комфортной.
Рисунок 7. Важное значение имеет разметка нижней границы области обработки в сидячем положении пациента, чтобы избежать образования демаркационной линии.
Рисунок 8. Для нанесения раствора для пилинга используют ватные палочки.
Рисунок 9. Нанесение раствора для пилинга. Конечным результатом является появление желтовато-белого цвета кожи.
к) Методика пилинга. До начала внутривенной седации по нижней границе нижней челюсти (в положении пациента сидя) проводится линия, чтобы скрыть возможную демаркационную линию (рис. 7). Для нанесения раствора для пилинга используются ватные палочки. Готовые к использованию аппликаторы (ватные палочки) имеют разные размеры, но обычно вата на их конце очень плотная и достаточно слабо поглощает жидкости. Вот почему мы предлагаем наматывать на кончик ватных палочек обычную вату для их смягчения (рис. 8). Фенолсодержащий раствор наносится с помощью полусухого аппликатора. Типичным конечным результатом является цвет кожи от желтовато-белого до серо-белого. Процедура начинается с лобной области, после чего раствор наносится на все участки, покрытые волосами, включая волосистую часть головы и брови. Фенол не влияет на рост волос. Постепенно покрываются все косметические единицы, включая мочки ушей и скрытую треугольную область кожи над ушами.
У пациентов, перенесших процедуру фейслифтинга, в наиболее чувствительных зонах, таких как периорбитальные или околоушные области, мы используем почти сухой аппликатор и наносим раствор только в один слой. На всех других участках лица после исчезновения фрост-эффекта рекомендуется наносить дополнительное количество раствора для пилинга (рис. 9).
На этом этапе на область шеи может наноситься ТХУ в концентрации 25%. Вся процедура пилинга должна занимать около 60 мин.
Рисунок 10. а-с - короткие полоски водонепроницаемой пленки, содержащей оксид цинка, укладываются на кожу с перекрыванием краев; d - эластичная ортопедическая сетка плотно удерживает маску на лице в процессе эпидермолиза.
Рисунок 11. Удаление маски из пленки спустя 24 ч (а). При необходимости производится нанесение пилинга на отдельные участки и повторное наложение пленки (b). Лицо покрывается порошком антисептика - висмута субгаллата (с).
После того как лицо будет покрыто раствором, на кожу укладывается водонепроницаемая пленка, содержащая оксид цинка. Кожа лица закрывается короткими фрагментами пленки по 3,0 см с частичным перекрыванием краев. Такое перекрывание делает возможными незначительные движения и сгибание пленки, благодаря чему отек лица не приведет к отслаиванию пленки от поверхности кожи. Маской покрывается все лицо, за исключением верхних век и шеи. В конце процедуры мы покрываем лицо эластичной ортопедической сеткой, которая плотно удерживает маску на лице (рис. 10).
л) Последующий уход. Спустя 24 ч сетка снимается. После удаления сетки маска практически без усилий снимается с лица, так как экссудат поднимает пленку над кожей. Обезболивание обычно не требуется, так как процедура почти безболезненна. В некоторых случаях маска удаляется спустя 48 ч, но мы не придерживаемся этой тактики и считаем, что это доставляет пациентам больше дискомфорта, поскольку, пока пленочная маска находится на лице, может прогрессировать отек век. Мы считаем, что этот дискомфортный период следует сокращать в максимально возможной степени.
После снятия маски экссудат удаляется стерильным физиологическим раствором. Если есть ощущение, что пилинг завершен не полностью, особенно в областях с сильно выраженными морщинами, возможно нанесение средства для пилинга на отдельные участки с повторным их покрытием пленкой. Обычно это сопровождается кратковременным ощущением жжения. Пленка оставляется еще на 4-6 ч, а затем удаляется пациентом. Мы покрываем лицо антисептическим порошком висмута субгаллата на 7 дней (рис. 11). Также можно наносить под окклюзионную повязку смягчающие средства, мази с антибиотиками, использовать биосинтетические окклюзионные повязки, например Meshed Omiderm. На данном этапе мы рекомендуем использовать простые анальгетики каждые 4 часа в течение первых 2 дней. Некоторые врачи назначают системную терапию кортикостероидами, чтобы уменьшить выраженность отека и воспаления после пилинга. После глубокого пилинга возможно развитие отека области шеи, который исчезает в течение 4-6 дней.
Висмута субгаллат выступает в качестве регенерирующей маски, поглощает кожный экссудат и постепенно создает прочную жесткую маску. В некоторых местах она может трескаться, обычно вокруг рта и глаз. У некоторых пациентов возникает зуд, который купируется пероральными антигистаминными препаратами. На 8-й день после процедуры выполняются ванночки из проточной воды в положении стоя (в душе) для смягчения порошковой маски. Многократное нанесение вазелина облегчает отделение «второй маски» от вновь сформированной кожи (рис. 12).
После этой процедуры пациенту рекомендуется использовать кремы на водной основе и мощные солнцезащитные средства. Эритема имеет максимальную интенсивность в первые 2 недели, после чего постепенно разрешается в течение 2-ме-сячного периода. В течение этого времени рекомендуется использовать косметику на зеленой основе, что позволит пациентке с большей уверенностью возобновить свою повседневную активность. В случае пациентов со смуглой кожей (типы III или IV по Фитцпатрику) для профилактики реактивной гиперпигментации рекомендуется использовать формулу Клигмана.
Результаты пилинга с применением фенола по различным показаниям приведены на рисунках 12-16.
Рисунок 12. 52-летняя пациентка с морщинами и солнечным лентиго до пилинга (a). Спустя 1 день после пилинга (b). Лицо покрыто порошком висмута субгаллата. Дни 3-8-й (c, d). Порошок затвердевает на лице и создает жесткую корку, которая трескается в областях активной мимики; спустя 1 нед. после процедуры, пациентка нанесла макияж для маскировки эритемы (e).
Рисунок 13. 58-летняя женщина с преждевременным старением кожи до глубокого пилинга (a) и 2 нед. спустя (b).
Рисунок 14. 63-летняя женщина с темной кожей до глубокого пилинга (a) и 2 мес. спустя (b). Обратите внимание на ретракцию верхних век и отчетливое уменьшение выраженности морщин на верхней губе.
Рисунок 15. 68-летняя женщина с идиопатической тромбоцитопенией, в связи с которой ей была противопоказана любая косметологическая хирургическая процедура (a). Спустя 1 год после выполнения глубокого химического пилинга (b).
Рисунок 16. 72-летняя светлокожая женщина: кожа с глубокими морщинами и распространенным солнечным кератозом (а). Результаты, полученные спустя 3 мес. после глубокого пилинга (b).
н) Осложнения:
1. Нарушения сердечного ритма. Наиболее значимым возможным осложнением при применении пилингов на основе фенола является кардиотоксичность. Фенол оказывает прямое токсическое воздействие на миокард. Исследования, проведенные на крысах, показали, что после системного воздействия фенола интенсивность сокращения и электрическая активность миокарда снижаются [19]. Поскольку в этих исследованиях активно испытывались смертельные дозы, у миокарда, судя по всему, имеется индивидуальная чувствительность к этому химическому веществу. Ни пол, ни возраст, ни отягощенный сердечно-сосудистый анамнез или уровни фенола в крови не являются точными предикторами предрасположенности к сердечной аритмии [20].
После нанесения раствора для пилинга фенол быстро всасывается с поверхности кожи в системный кровоток [21]. 75% фенола выводится непосредственно через почки или метаболизируется в печени. Остальные 25% метаболизируются в углекислый газ и воду.
Уровень фенола в крови, определенный после нанесения на кожу 3 мл 50% раствора фенола, составляет 0,68 мг/дл, в то время как у пациентов, выживших после случайного проглатывания фенола, его содержание в крови составляло 23 мг/дл. Нанесение фенола на одну косметическую единицу эквивалентно нанесению фенола на ногтевой матрикс при матриксэктомии.
В ходе ранее проведенных исследований с участием людей сердечная аритмия была зарегистрирована у 23% пациентов, когда вся процедура пилинга на всей поверхности лица производилась менее чем за 30 мин. К этим аритмиям относились тахикардия, желудочковые экстрасистолы (в том числе по типу бигеминии), а также предсердная и желудочковая тахикардия [22].
Недавно было проведено исследование, в ходе которого сердечные аритмии были зарегистрированы у 6,6% пациентов во время процедуры (и ни одного случая после процедуры). Чаще они отмечались у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [23].
Процедуры пилинга с нанесением фенола на все лицо должны осуществляться под полным мониторингом сердечно-легочной деятельности. Среднее время до начала аритмии составляло 17,5 мин от начала процедуры пилинга (и обычно не позднее 30 мин после процедуры). Нарушения сердечного ритма чаще возникают при нанесении раствора на тонкую кожу век. В этой области поглощение фенола кожей является максимальным, в связи с чем наносить его следует исключительно осторожно. При возникновении эпизода аритмии нанесение фенола должно быть остановлено до восстановления нормального синусового ритма. Чтобы уменьшить риск развития аритмии, следует использовать для пилинга минимальные объемы фенола. Гидратационная терапия и стимуляция диуреза улучшают метаболизм и выведение фенола и, таким образом, снижают риск развития нарушений ритма сердца.
Важным фактором является достаточная гидратация (пероральная и внутривенная) до выполнения пилинга. В случае возникновения аритмий требуется антиаритмическая терапия.
Отравление фенолом при случайном проглатывании приводит к молниеносному угнетению функции центральной нервной системы, а также к печеночной, почечной и сердечно-легочной недостаточности [24]. В литературе не описано случаев токсичности в отношении печени, почек или центральной нервной системы при проведении химических пилингов с соблюдением всех рекомендаций [25].
2. Пигментные изменения. Отсроченная гипопигментация является причиной, по которой некоторых врачей не устраивают долгосрочные результаты глубокого пилинга. После пилингов с применением фенола выраженность гипопигментации пропорциональна глубине пилинга, количеству использованного раствора, цвету кожи и активности воздействия солнечного излучения на кожу после пилинга. При полной защите кожи от воздействия солнца спустя несколько лет после пилинга кожа приобретает желтовато-белый цвет (слоновой кости).
Рисунок 17. Демаркационная линия, возникшая из-за неправильного определения нижней границы области обработки.
После химического пилинга любой глубины может возникнуть реактивная гиперпигментация. Обычно у людей с более светлой кожей риск развития гиперпигментации ниже, однако важную роль играют генетические факторы. Вот почему иногда у светлокожих пациентов с «темнокожими генами» неожиданно развивается гиперпигментация. В связи с этим мы рекомендуем всем пациентам проводить отбеливание кожи спустя 2-3 нед. после пилинга, продолжая его до исчезновения эритемы. Возникновения демаркационных линий можно избежать, если скрыть границы области пилинга под линией нижней челюсти и создавать постепенный градиент перехода от области пилинга к нормальной коже (рис. 17). Пациентам с пятнистой пигментацией на шее и при отсутствии четкой границы нижней челюсти необходимо проводить пилинг на среднюю глубину. Часто встречаются ситуации, когда пигмент в уже имеющихся интрадермальных невусах становится виден более отчетливо. Данную ситуацию следует отличать от картины изменения внешнего вида невуса и не бить тревогу понапрасну (см. рис. 5d).
3. Рубцовый процесс. Рубцы все еще являются наиболее страшным осложнением химического пилинга. До сих пор нет четкого представления о факторах, которые могут способствовать их возникновению. Частота встречаемости рубцового процесса при применении традиционной формулы Бейкера составляет менее 1% [26], в то время как при применении менее агрессивных феноловых пилингов этот процент еще ниже. Чаще всего рубцы возникают в нижней части лица, что, вероятно, связано с большей агрессивностью обработки в этой области или более активным движением тканей, вызванным приемом пищи и участием лица в речепродукции в процессе заживления. Ранее проведенная хирургическая подтяжка лица (фейслифтинг) поднимает кожу шеи до более высокого положения, имитируя нормальный внешний вид кожи лица. В связи с этим особые меры предосторожности следует предпринимать при проведении пилинга на нижних латеральных частях лица у пациентов, перенесших подтяжку лица, даже спустя несколько лет после процедуры.
Мы рекомендуем избегать применения комбинации глубокого химического пилинга с любыми другими хирургическими процедурами на лице, поскольку отделение кожи может в значительной степени нарушать процесс заживления кожи после пилинга и увеличивает риск развития рубцового процесса. Терапия изотретиноином затрудняет нормальное заживление тканей, в связи с чем процедуры глубокого пилинга рекомендуется проводить не ранее 6-12 мес. после завершения лечения акне. Тревожными признаками возможного развития рубцового процесса являются замедленное заживление и стойкая краснота кожи. В случае их выявления следует немедленно назначить антибиотики для местного применения и мощные стероиды.
4. Инфекции. Бактериальные и грибковые осложнения после химического пилинга возникают редко, поскольку фенол обладает бактерицидными и фунгицидными свойствами. Пациентам с наличием герпетической инфекции в анамнезе может быть назначено профилактическое лечение ацикловиром или валацикловиром во время фазы заживления в течение 10 дней.
5. Милии. Милии могут возникать в течение 6-8 нед. после процедуры глубокого пилинга (примерно у 20% пациентов). Простым и эффективным методом лечения этого осложнения пилинга является электрохирургия.
6. Акнеформный дерматит. Акнеформный дерматит после глубокого химического пилинга является распространенным явлением, возникающим сразу после реэпителизации. Этиология этого состояния многофакторна и связана либо с обострением ранее имеющегося акне, либо с избыточной жирностью восстанавливающейся кожи. Чаще всего частично купировать проявления этого осложнения позволяет короткий курс системной антибиотикотерапии с отказом от применения любых средств на масляной основе.
7. Атрофия кожи. В литературе описан феномен утраты клинических признаков нормальной кожи без явного рубцевания после неоднократных сеансов выполнения традиционного пилинга Бейкера.
о) Преимущества. Главным преимуществом глубокого химического пилинга является уменьшение степени выраженности морщин, дисхромии и предраковых поражений фотоповрежденной кожи. При периоральных морщинах глубокий пилинг обладает очевидным преимуществом по сравнению с другими медицинскими и хирургическими методами. Рубцы на лице, в том числе постакне, особенно если они имеют атрофический характер, могут в значительной степени отвечать на терапию с помощью глубокого химического пилинга. В целом глубокий химический пилинг - это наиболее эффективный и обоснованный метод омоложения кожи лица, имеющийся в распоряжении дерматологов.
п) Недостатки. Основной недостаток глубокого пилинга - необходимость в наличии специального оборудования для проведения процедуры, что связано с кардиотоксичностью фенола. Кроме того, перед внедрением этого метода в повседневную практику необходимо провести специальную подготовку для врачей и вспомогательного персонала.
