МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика

а) История. Впервые свойства и использование салициловой кислоты описал немецкий дерматолог P.G. Unna. С тех пор она в течение многих десятилетий используется качестве кератолитического средства в концентрациях от 3 до 6%. Часто салициловая кислота используется в качестве местного средства для лечения акне, что объясняется ее комедонолитическими свойствами. Кроме того, она облегчает местное проникновение других веществ.

б) Химические предпосылки/свойства. Салициловая (ортогидроксибензойная) кислота относится к бета-гидроксикислотам (рис. 1). Являясь липофильным веществом, салициловая кислота удаляет межклеточные липиды, которые ковалентно связаны с роговым конвертом, окружающим эпителиоидные клетки рогового слоя [1]. Благодаря антигиперпластическому действию салициловой кислоты на эпидермис, несколько исследователей использовали ее в качестве средства для пилинга [2-4]. Недавно было проведено гистологическое исследование воздействия пилинга на основе салициловой кислоты на бесшерстных мышей. Согласно его результатам, в коже была отмечена потеря роговых клеток с последующей активацией базальных клеток эпидермиса и глубжележащих фибробластов. Эти данные свидетельствуют о том, что пилинг на основе салициловой кислоты может воздействовать на дерму, не оказывая прямого повреждающего действия на ткани и не вызывая воспаления [5]. Кроме того, было показано, что салициловая кислота имеет противовоспалительное и антимикробное свойства. При использовании в комбинации с бензойной кислотой в мази Уитфилда салициловая кислота обладает фунгицидными свойствами.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 1. Химическая структура.

в) Фармацевтические формы. Салициловая кислота используется в различных препаратах для пилинга. К ним относятся 50% мази [2, 3], а также 10-30% спиртовые растворы (табл. 1) [4, 6]. В последнее время на рынок вышел целый ряд препаратов, содержащих салициловую кислоту.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика

г) Показания. Эффективность пилинга с применением салициловой кислоты оценена в нескольких исследованиях. Впервые мазь, содержащая 50% салициловой кислоты, была использована Aronsohn для лечения 81 пациента с лентиго, нарушениями пигментации и возрастными изменениями кожи кистей рук [3]. Согласно отчету, исследователем были получены отличные результаты. Впоследствии Swinehart [2] успешно использовал забуференную метилсалицилатом пасту, содержащую кротоновое масло и 50% салициловой кислоты (блок 1), для лечения лентиго, пигментного кератоза и актинических поражений кожи на тыльных поверхностях кистей рук и предплечьях. После предварительной обработки кожи путем местного нанесения третиноина и локального нанесения 20% ТХУ на пораженные области под окклюзионную повязку наносилась паста, содержащая 50% салициловой кислоты, на 48 ч. Затем повязка удалялась, проводились пилинг и отшелушивание. Процесс в целом завершался к 10-му дню. Согласно отчету, общие результаты оказались отличными.

Несмотря на хорошие результаты, пилинг с применением салициловой кислоты не имел популярности до середины 1990-х годов. Включению салициловой кислоты в ряд средств для поверхностного пилинга поспособствовали Kligman и Kligman [4]. Они провели лечение 50 женщин с легкими или умеренными проявлениями фотоповреждения кожи. Результатом стало улучшение со стороны пигментных поражений, поверхностной шероховатости и уменьшение количества неглубоких морщин.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика

Проведя лечение 25 пациентов, относящихся к темнокожим расово-этническим группам, с использованием пилинга на основе 20 и 30% салициловой кислоты, Grimes [7] получила данные о существенной эффективности этого вещества. Согласно ее отчету, число побочных действий было минимальным. У включенных в исследование пациентов имелись обыкновенное акне, мелазма и ПВГП.

В течение 12 нед. 2 раза в неделю процедуры пилинга с использованием 30% салициловой кислоты выполнялись 35 корейским пациентам с проявлениями акне на лице [8]. Значимые улучшения возникли как со стороны воспалительных, так и со стороны невоспалительных поражений. В целом процедура пилинга переносилась хорошо, а число побочных эффектов было небольшим. В рандомизированном исследовании по типу split-face (тип исследования, при котором каждый препарат наносится только на одну часть лица) с участием 10 пациентов с ПВГП, имеющих типы кожи от IV до VI, пилинг с применением салициловой кислоты показал свою безопасность при нанесении на темную кожу. С субъективной точки зрения пациенты отметили эффективность лечения, однако при определении эффективности с помощью слепых оценок значимость методики оказалась низкой. При оценках качества жизни выявлялась тенденция к его улучшению после лечения [9].

Для оценки отбеливающего эффекта после проведения пилингов с применением 30% салициловой кислоты 1 раз в 2 нед. среди корейских пациентов, имеющих акне и ПВГП, Ahn и Kim [10] использовали колориметрию. Спустя 3 мес. были отмечены значимые улучшения колориметрических параметров, что отражает уменьшение степени гиперпигментации. В проспективном рандомизированном исследовании по типу split-face Kodali [11] оценивал эффективность пилинга с применением 20 и 30% салициловой кислоты среди 20 женщин латиноамериканского происхождения с мелазмой. На одну сторону лица наносился пилинг с салициловой кислотой. При этом обе стороны лица обрабатывались 4% гидрохиноном. Несмотря на то что значимое уменьшение пигментации было отмечено на обеих половинах лица, различий между областями, обработанными пилингом, и областями, не обработанными пилингом, по всем исходным параметрам выявлено не было. Это говорит о том, что при мелазме салициловая кислота не обладает особыми преимуществами по сравнению с монотерапией гидрохиноном.

Oresajo и соавт. [12] сравнили эффективность применения гликолевой кислоты (ГК) с каприлоил-салициловой кислотой (LHA), являющейся производным салициловой кислоты. В этом исследовании по типу split-face 50 женщин с гиперпигментацией кожи лица от легкой до умеренной степени, а также с неглубокими морщинами были рандомизированы для нанесения ГК на одну сторону лица и LHA на другую. Пилинги выполняли с увеличением концентраций каждого вещества (LHA 5-10%, ГК 20-50%). В течение 12 нед. 44 пациентки завершили все процедуры, предусмотренные исследованием. Значимое уменьшение выраженности неглубоких морщин было отмечено на 41% площади поверхности кожи, обработанной LHA, и на 30% площади поверхности кожи, обработанной ГК. Кроме того, на 40% площади поверхности кожи, обработанной LHA, выявлено значимое уменьшение количества пигмента, притом что аналогичный показатель на коже, обработанной ГК, составил 34%. Тем не менее статистически значимых различий между результатами применения ГК и LHA выявлено не было [12].

Учитывая вышеупомянутые результаты, к показаниям для применения салициловой кислоты относятся обыкновенное акне (воспалительные и невоспалительные очаги поражения), розацеа, мелазма, ПВГП, лентиго, фотоповреждение легкой или умеренной степени и грубая текстура кожи (см. рис. 4-6).

д) Противопоказания. В целом противопоказаний для применения пилингов на основе салициловой кислоты мало. Их применение хорошо переносится на всех типах кожи (типы I-VI по Фитцпатрику) и во всех расово-этнических группах. К наиболее частым противопоказаниям можно отнести гиперчувствительность/ аллергию на салицилаты, нереалистичность ожиданий пациента, активное воспаление/ дерматит или инфекционный процесс в месте, где планируется проведение пилинга на основе салициловой кислоты, острая вирусная инфекция, беременность и лечение изотретиноином в течение 3-6 мес. до проведения пилинга. Автор провел более 1000 процедур пилинга с применением салициловой кислоты, в ходе которых ни разу после процедуры не было выявлено признаков гиперчувствительности или аллергии на салицилаты.

е) Подготовка пациента. Метод подготовки к пилингу зависит от того, по поводу какого показания он планируется. Схемы пилинга для лечения фотоповреждения, гиперпигментаций (мелазма и ПВГП) и вульгарного акне различаются [13]. Кроме того, особое внимание следует уделять проведению пилинга в расово-этнических группах с темной кожей. Всем без исключения пациентам при планировании процедуры химического пилинга необходимо провести подробный сбор анамнеза и осмотр кожи. Выполняются стандартизированные фотографии областей, на которых планируется проведение пилинга. Снимки всего лица получают во фронтальной и боковой проекциях.

При фотоповреждениях местное применение ретиноидов (препаратов третиноина, тазаротена, ретинола) в течение 2—6 нед. до проведения пилинга позволяет уменьшить толщину рогового слоя, а также увеличивает темпы обновления эпидермиса [14]. Эти препараты также уменьшают содержание меланина и ускоряют заживление эпидермиса. Кроме того, ретиноиды могут улучшать проникновение средств для пилинга. Их применение следует прекратить за несколько дней до проведения процедуры пилинга. Повторное использование ретиноидов можно будет начать после процедуры, когда последствия пилинга и раздражение исчезнут.

В отличие от фотоповреждений, при лечении таких состояний, как мелазма, акне и ПВГП, а также у пациентов с более темным типом кожи ретиноиды следует отменить за 1-2 нед. до проведения пилинга или вообще не использовать их в рамках подготовки, чтобы избежать развития осложнений после пилинга, таких как чрезмерная эритема, шелушение и ПВГП. Для подготовки кожи также можно использовать фармацевтические формы АГК или полигидроксикислот для местного применения. В целом эти вещества менее агрессивны в отношении результатов пилинга. Чаще всего подготовка занимает 2-4 нед., в течение которых на кожу наносятся препараты гидрохинона в концентрации 4% или выше (5—10%) для уменьшения содержания меланина в эпидермисе [15]. Это чрезвычайно важный этап в лечении вышеупомянутых дисхромий. Несмотря на меньшую эффективность, имеются и другие отбеливающие средства для местного применения. К ним относятся азелаиновая кислота, аскорбиновая кислота, ниацинамид, койевая кислота, арбутин и экстракт солодки. После проведения пилинга и разрешения воспалительной реакции пациенты могут возобновить использование местных отбеливающих средств.

При лечении обыкновенного акне местную и системную (при наличии показаний) терапию начинают за 2-4 нед. до проведения пилинга. В качестве подготовки к пилингу ежедневно могут применяться местные средства, содержащие антибиотики и бензоилпероксид. Наносить их прекращают за 1 или 2 дня до планируемой процедуры пилинга. Тем не менее применение ретиноидов следует прекратить за 7-14 дней до проведения пилинга с применением салициловой кислоты (за исключением случаев, когда необходима относительно большая глубина пилинга). Ежедневно необходимо использовать солнцезащитные средства широкого спектра (УФА и УФВ).

ж) Методика пилинга. Несмотря на то что результаты пилинга в целом предсказуемы, даже процедуры поверхностного пилинга могут привести к гиперпигментации и нежелательным последствиям. Популярные стандартные методики пилинга с применением салициловой кислоты предполагают использование 20 и 30% спиртовых растворов. Процедуры пилинга с применением салициловой кислоты проводятся с интервалом в 2-4 нед. Максимальные результаты могут быть получены при выполнении серии из 3-6 процедур.

Автор всегда в первый раз проводит процедуру пилинга с помощью формы с концентрацией салициловой кислоты 20%, чтобы оценить чувствительность и реактивность пациентов. Перед лечением лицо тщательно очищается спиртом и/или ацетоном для удаления жира. Затем с помощью клиновидных губок 2x2 см, марлевых тампонов 2x2 см или ватных палочек пилинг наносится на кожу. Для аппликации пилинга на кожу периорбитальной области могут использоваться ватные палочки. Чаще всего наносится 2-3 слоя салициловой кислоты. Сначала препарат наносится на медиальные части щек, затем переходят на латеральные отделы щек, а уже потом - на периоральную область, подбородок и лоб. Пилинг оставляют на коже на 3-5 мин. У большинства пациентов во время процедуры возникает легкое ощущение жжения и покалывания. Спустя 1-3 мин у некоторых пациентов возникает легкая анестезия кожи лица, на которую был нанесен пилинг. Существенно снизить ощущение жжения и покалывания позволяют ручные переносные вентиляторы.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 2. Налет салициловой кислоты.
Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 3. (a) Образование фроста после применения салициловой кислоты. (b) Образование корок спустя 48 ч. (c) Разрешение корок в течение 3-4 дней. (d) Полное устранение гипопигментации через 7-10 дней.

Спустя 30-60 с после нанесения пилинга на коже начинает появляться белый налет - происходит кристаллизация салициловой кислоты (рис. 2). Не следует путать этот эффект с фростом или отбеливанием кожи, которые возникают при агглютинации белков. Появление фроста обычно говорит о том, что после процедуры у пациента будут наблюдаться образование корок и отслаивание кожи (рис. 3). Фрост может быть приемлемым при лечении фотоповреждений, но автор предпочитает избегать (или хотя бы минимизировать) его появления при лечении других состояний. Спустя 3-5 мин лицо тщательно промывается водопроводной водой. Остатки налета салициловой кислоты удаляются при помощи мягких очищающих средств, например средством для снятия макияжа Cetaphil. После ополаскивания кожи наносится мягкое увлажняющее средство. Я предпочитаю использовать Cetaphil, Purpose и Theraplex.

ж) Уход за кожей после пилинга и осложнения. Мягкие очищающие и увлажняющие средства продолжают использовать в течение 48 ч или до тех пор, пока признаки раздражения после пилинга полностью не исчезнут. После этого пациенты могут снова начать применение топических средств, таких как отбеливающие средства, препараты для лечения акне и/или ретиноиды. Для лечения нежелательных реакций, возникших после пилинга, включающих избыточное шелушение и раздражение, используются стероиды низкой и высокой мощности для местного применения. Эти средства обладают край не высокой эффективностью в отношении воспаления после пилинга и позволяют уменьшать выраженность ПВГП, являющейся осложнением процедуры пилинга. Основываясь на опыте автора, остаточную ПВГП можно устранить с помощью местного применения средств на основе гидрохинона.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 4. (a, b) Мелазма: до и после серии из 5 процедур пилинга с применением салициловой кислоты и гидрохинона в концентрации 4%.
Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 5. (a, b) Вульгарное акне: до и после 4 процедур пилинга с применением салициловой кислоты.
Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика
Рисунок 6. (a, b) Розацеа: до и после 3 процедур пилинга с применением салициловой кислоты, умеренное улучшение.

з) Преимущества. Основными преимуществами пилингов на основе салициловой кислоты являются:
• Установленный профиль безопасности у пациентов с типами кожи I-VI.
• Хорошие результаты пилинга у пациентов с обыкновенным акне.
• Благодаря появлению белого налета, легко можно проверить равномерность нанесения.
• Через несколько минут после нанесения пилинг иногда вызывает анестезию, благодаря чему улучшается переносимость процедуры.

и) Недостатки:
• Ограниченная глубина пилинга.
• Слабая эффективность при значимом фотоповреждении.

Пилинг салициловой кислотой: показания, противопоказания, методика

к) Побочные эффекты. Побочные эффекты, возникающие при проведении пилинга с применением салициловой кислоты, чаще всего имеют временный характер и слабую выраженность. В серии из 35 пациентов из Кореи у 8,8% из них возникла стойкая эритема, которая сохранялась более 2 дней [8]. Сухость кожи была отмечена у 32,3% пациентов и хорошо устранялась частым нанесением увлажняющих средств. У 17,6% пациентов возникло интенсивное шелушение, которое купировалось в течение 7-10 дней. Образование корок было отмечено у 11,7% пациентов. Не было зафиксировано случаев стойкой ПВГП или образования рубцов. В серии из 25 пациентов, включавшей 20 афроамериканцев и 5 латиноамериканцев, в 16% случаев возникли побочные эффекты легкой степени выраженности [4]. У одного пациента наблюдался эпизод временного образования корок и гипопигментации. Все указанные явления разрешились в течение 7 дней. У 3 пациентов отмечались временные сухость и гиперпигментация кожи, которые разрешились в течение 7-14 дней.

Салицилизм, или токсическое воздействие салициловой кислоты, характеризуется учащением дыхания, шумом в ушах, потерей слуха, головокружением, спазмами в брюшной полости и нарушениями со стороны центральной нервной системы. Данное явление описано при нанесении 20% салициловой кислоты на 50% поверхности тела, а также при использовании паст с салициловой кислотой с ее содержанием 40 и 50% [2]. Используя имеющиеся в настоящее время в продаже фармацевтические формы салициловой кислоты в этиловом спирте, содержание кислоты в которых составляет 20 и 30%, автор провел процедуры пилинга более чем у 1000 пациентов, и ни в одном случае проявлений салицилизма отмечено не было.

л) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.

- Также рекомендуем "Пилинг пировиноградной кислотой: показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.