Осложнения коррекции гусиных лапок (морщин в уголках глаз) инъекциями ботулотоксина
При инъекциях в латеральную порцию глазничной части круговой мышцы глаза OnaBTX-A следует вводить внутрикожно или подкожно, на 1,5-2,0 см кнаружи от воображаемой вертикальной линии, проходящей через наружный угол глаза. Кроме того, внутрикожные инъекции не следует выполнять ниже верхнего края скуловой дуги. Иначе из-за распространения OnaBTX-A будут затронуты и ослаблены волокна мышц, поднимающих латеральную часть верхней губы и утолки рта (большой и малой скуловой мышц). Это может произойти потому, что крепление большой и малой скуловых мышц может находиться на латеральной части верхнего края скуловой дуги или вблизи нее (рис. 86).
Случайное воздействие OnaBTX-A на большую и малую скуловые мышцы приведет к ослаблению латерального края верхней губы на той же стороне лица, что вызовет опущение уголка рта, асимметричную улыбку и возможное слюнотечение при приеме пищи и питье. Если OnaBTX-A введен или даже распространился медиальнее и ниже верхнего края скуловой дуги, могут быть затронуты центральные и глубокие леваторы верхней губы (мышца, поднимающая верхнюю губу, LLSAN, и мышца, поднимающая угол рта). Поражение этих мышц вызовет более серьезные нарушения функции верхней губы и круговой мышцы рта как сфинктера, приведя к дизартрии и дисфагии.
Подкожное введение небольших объемов концентрированного OnaBTX-A на достаточном (т.е. 1,5-2,0 см) расстоянии от латерального края глазницы предотвратит его случайную миграцию медиально и в верхнюю и/или нижнюю порции вековой части круговой мышцы глаза. Если это произойдет, ослабление латеральной связки века приведет к ретракции нижнего века и возможному эктропиону, который выражается в округлении наружного угла глаза (рис. 98). Округление может вызвать вторичные осложнения, сначала проявляющиеся слезотечением, а затем постоянным расслаблением века с обнажением роговицы, вторичной ксерофтальмией (синдромом сухого глаза), которая в результате приведет к тяжелому повреждению роговицы (поверхностному точечному кератиту).
Латеральная и нижняя прямые мышцы, нижняя косая мышца из-за их расположения в глазнице особенно подвержены воздействию введенного OnaBTX-A при случайном его проникновении через глазничную перегородку. Это происходит при введении любого препарата БоНТ слишком близко к наружному углу глаза, т.е. на расстоянии менее 1,5-2,0 см от края глазницы. Случайное ослабление какой-либо из внешних мышц глаза из-за ненадлежащей техники введения OnaBTX-A приведет к диплопии и косоглазию. При появлении любого из этих серьезных осложнений следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.
Введение больших объемов высоких доз OnaBTX-A в латеральную периорбитальную область может привести к птозу бровей, эктропиону, диплопии, лагофтальму, ксерофтальмии и синдрому сухого глаза и даже поверхностному точечному кератиту из-за обнажения роговицы. Описаны случаи снижения секреции слезной жидкости после введения OnaBTX-A непосредственно в претарзальную порцию круговой мышцы глаза при коррекции морщин в области наружного угла глаза, что привело к раздражению глаз, ксерофтальмии и аномальному результату пробы Ширмера. Непреднамеренное ослабление претарзальной порции из-за неправильной техники инъекций привело к неполному смыканию век (нарушению) и дисфункции слезного насоса (см. рис. 132). Возможность простой диффузии OnaBTX-A сквозь волокна круговой мышцы глаза в слезную железу как причина сокращения выработки слез была исключена, потому что ксерофтальмия исчезла после восстановления активности круговой мышцы глаза.
Рисунок 132. Слезы вырабатываются слезными железами, состоящими из глазничной (большей) и вековой (меньшей) частей, и распределяются по поверхности глаза при каждом моргании, во время которого веки направляют движение слезы по краю слезного желобка. Слезы поступают в нос через слезную дренажную систему, активируемую сокращением вековой части круговой мышцы глаза: 1 - полулунная складка и слезное озеро; 2 - слезные каналы; 3 - слезный мешок; 4 - средняя носовая раковина; 5 - носослезный проток; 6 - нижний носовой ход; 7 - нижний слезный сосочек и слезная точка; 8 - внешняя граница круговой мышцы глаза (глазничная часть); 9- вековая (меньшая) часть слезной железы; 10 - глазничная (большая) часть слезной железы.
Рисунок 98. Пациентка 55 лет, 8 лет назад выполнена блефаропластика: до введения 2 Ед OnaBTX-A в каждое нижнее веко и 9 Ед OnaBTX-A в наружный угол глаза (а); через 3 нед. после процедуры - округление латеральных уголков глаз и эктропион нижнего века (b). Обратите внимание на неестественное и непривлекательное округление глаз.
Рисунок 99. Пациентка 49 лет: до процедуры (а, с); птоз бровей, возникший через 2 нед. после введения OnaBTX-A по неизвестным причинам - или из-за неправильного поведения пациентки после процедуры и/или неправильной техники введения препарата (b, d).
Распространение OnaBTX-A в нижние волокна лобной мышцы при быстрой и форсированной инъекции или слишком интенсивном массаже обработанной области приводит к птозу бровей (рис. 99). Пациенты могут спровоцировать птоз бровей слишком активными мимическими движениями в обработанной области сразу после инъекций, что приводит к распространению OnaBTX-A за ее пределы. Введение больших объемов OnaBTX-A в низких концентрациях также повышает риск распространения препарата за пределы целевой мышцы. При диффузии OnaBTX-A в нижние волокна вековой части круговой мышцы глаза и случайном ослаблении мышечной петли латеральной части круговой мышцы глаза, особенно у пациентов, ранее перенесших такие вмешательства на веках, как блефаропластика, глубокий химический пилинг, лазерная шлифовка и т.д., возникает эктропион.
Обычно это рассматривается как ретракция нижнего века, проявляющаяся в виде чрезмерного округления контура наружного угла глаза (рис. 98).
Веки и периорбитальная область нормально функционируют благодаря избытку кожи. Сокращаясь, глазничная часть круговой мышцы глаза поднимает и перераспределяет избыток кожи века в области наружного угла глаза. Однако когда латеральные волокна глазничной части полностью денервированы БоНТ, этого не происходит, и избыток кожи нижнего века формирует заметные валики или складки (рис. 100). В серьезных случаях такой кожный валик заметен даже в покое, на границе между латеральной частью нижнего века и субмалярной областью щеки. В редких случаях, когда латеральные волокна глазничной части круговой мышцы глаза многократно и последовательно ослабляются при инъекциях БоНТ, и «гусиные лапки» постоянно и полностью разглажены, последующая атрофия мышц приводит к уплощению латеральной периорбитальной области.
Следовательно, если латеральные леваторы верхней губы (большая и малая скуловые мышцы) нормально функционируют и пациент выразительно улыбается, может появиться неестественное резкое изменение контура верхнелатеральной скуловой зоны и наружного угла глаза. Когда нижние латеральные волокна глазничной части круговой мышцы глаза охватывают наружный угол глаза, они приобретают горизонтальное направление. Обычно при улыбке эти горизонтальные волокна сокращаются и смещают кожу латеральной субмалярной области вертикально вверх. Когда скуловые мышцы и нижние волокна глазничной части, играющие дополнительную роль леватора, смещают кожу и мягкие ткани латеральной субмалярной области латерально вверх, они способствуют тем самым формированию малярного возвышения. Когда область наружного угла глаза последовательно и полностью денервируется введением БоНТ, глазничная часть круговой мышцы глаза не образует малярного возвышения. В результате избыток расслабленной кожи под нижним веком образует складки при смехе или широкой улыбке.
Рисунок 100. Пациентка 40 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A в «гусиные лапки». Обратите внимание на уплощение области наружного угла глаза из-за ослабления круговой мышцы глаза (b); дефицит объема в скуловой области при улыбке до (с) и сразу после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты (d).
У молодых пациентов с упругой и эластичной кожей граница между нижнелатеральной периорбитальной зоной и верхней границей скулы может стать слишком резкой (рис. 100). Однако у пожилых пациентов с растянутой неэластичной кожей при широкой улыбке может формироваться неестественный валик, отделяющий тонкую избыточную кожу нижнелатеральной периорбитальной зоны от толстой и плотной кожи субмалярной области (рис. 100). Кроме того, может произойти некоторое уплощение малярного возвышения. Для этих пациентов введение филлера на основе гиалуроновой кислоты в латеральные отделы скулы и область наружного угла глаза - лучший способ исправить проблему (рис. 100d).
Временные неблагоприятные явления, обычно сопровождающие трансдермальную инъекцию, к которым относятся боль, эритема, отек и экхимозы, можно частично ослабить применением льда до и после инъекций и нанесением местного анестетика. Однако из-за анатомического строения периорбитальной области трудно и непрактично наносить местный анестетик под окклюзию для ускорения его действия. Пациенту следует напомнить, что как минимум за 2 нед. до процедуры следует прекратить употребление любых алкогольных напитков и самостоятельный прием таких препаратов, как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства и другие безрецептурные лекарства и пищевые добавки, разжижающие кровь.
При коррекции «гусиных лапок» с использованием OnaBTX-A в рекомендованной дозе не отмечается подтвержденных серьезных случаев распространения действия токсина за пределы места инъекции.
Рисунок 101. Пациент 48 лет: прищуривание до (а, с) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A (b, d). Обратите внимание на различные типы «гусиных лапок» справа и слева.
Рисунок 102. Пациент 56 лет: прищуривание до (а, с) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A (b, d). Обратите внимание на различные типы «гусиных лапок» справа и слева.
Рисунок 103. Пациентка 46 лет: прищуривание до (a) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 104. Пациентка 41 года: в покое до (а) и через 4 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 105. Пациент 64 лет: в покое до (а) и через 6 нед. после введения OnaBTX-A (b).
На рисунках 101-105 представлены некоторые примеры клинических случаев пациентов, которым вводили OnaBTX-A для коррекции «гусиных лапок».
