Функциональная анатомия гусиных лапок (морщин в уголках глаз) для инъекций ботулотоксина
Круговая мышца глаза - широкая плоская подкожная мышца эллипсоидной формы, которая окружает глазное яблоко, охватывая веки и продолжаясь за пределы краев глазницы выше верхнего края надбровных дуг, примерно на 3 см латеральнее наружного угла глаза и на столько же ниже середины щеки.
Эта мышца отличается от других мышц лица наличием рыхлой свободной соединительной ткани, расположенной над и под ней. Другие мышцы лица вплетены и тесно связаны с поверхностной фасцией, или SMAS.
Кожа век - самая тонкая на теле человека, она лишена сально-волосяных фолликулов и потовых желез. Кожа века прикрепляется к подлежащей глазничной части круговой мышцы глаза тонкой соединительной тканью, лишенной жира, но богатой сетью артериальных и венозных анастомозов.
Из-за тонкости кожи и подлежащей соединительной ткани кожа века легко растягивается и накапливает межклеточную жидкость. Круговая мышца глаза функционирует как сфинктер, или протрактор век, обеспечивая открывание и закрывание глаза (протракцию).
Рисунок 85. Мышца, опускающая бровь, прикрепляется к коже кнутри от медиальных волокон глазничной части круговой мышцы глаза. Они способствуют опущению медиальных частей бровей. Вековая часть круговой мышцы глаза делится на пресептальную и претарзальную порции. Слезная часть круговой мышцы глаза расположена кзади от медальной связки: 1 - мышца, опускающая бровь; 2 - слезная часть круговой мышцы глаза; 3 - глазничная часть круговой мышцы глаза; 4 - пресептальная порция вековой части круговой мышцы глаза; 5 - претарзальная порция вековой части круговой мышцы глаза.
Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной, вековой и слезной порций (рис. 85). Они сливаются воедино и действуют содружественно, образуя протракторы века. Глазничная часть круговой мышца глаза - наиболее удаленная и самая объемная часть мышцы, полностью охватывающая вход в глазницу.
Глазничная часть начинается спереди от нижнего и верхнего краев глазницы, т.е. от носовой части лобной кости, лобного отростка верхней челюсти и медиальной связки века. Ее волокна образуют эллипсы и не прерываются даже в латеральной части, где они не имеют костного крепления.
Волокна верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза переплетаются с нижними волокнами лобной мышцы и располагаются поверх корругатора. Волокна медиальной порции переплетаются с центральными волокнами лобной мышцы, мышцы, опускающей бровь, и процеруса.
Глазничная часть вплетается в мягкие ткани брови, передней части височной области (поверхностную височную фасцию), щеки (переплетаясь с волокнами LLSAN, мышцы, поднимающей верхнюю губу, малых и больших скуловых мышц) и медиальные и латеральные связки век. При сокращении глазничной части круговой мышцы глаза происходит произвольное смыкание век (плотное смыкание глазной щели).
Рисунок 132. Слезы вырабатываются слезными железами, состоящими из глазничной (большей) и вековой (меньшей) частей, и распределяются по поверхности глаза при каждом моргании, во время которого веки направляют движение слезы по краю слезного желобка. Слезы поступают в нос через слезную дренажную систему, активируемую сокращением вековой части круговой мышцы глаза: 1 - полулунная складка и слезное озеро; 2 - слезные каналы; 3 - слезный мешок; 4 - средняя носовая раковина; 5 - носослезный проток; 6 - нижний носовой ход; 7 - нижний слезный сосочек и слезная точка; 8 - внешняя граница круговой мышцы глаза (глазничная часть); 9- вековая (меньшая) часть слезной железы; 10 - глазничная (большая) часть слезной железы.
При этом кожа лба смещается вниз, кожа височной области и медиальные и латеральные части бровей - медиально, кожа щек - вверх. Произвольное смыкание век также сжимает глазное яблоко и слезный мешок, вызывая приток слез в носослезный проток (см. рис. 132).
При смыкании век волокна верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза в основном действуют как депрессор верхнего века, а волокна нижней порции - как леватор нижнего века.
Частое прищуривание и постоянное произвольное сокращение глазничной части круговой мышцы глаза способствует формированию латеральных морщин в уголках глаз и морщин на нижнем веке, а также гипертрофии вековой части круговой мышцы глаза и ослаблению латеральной части брови и связки века.
Некоторые анатомы считают мышцу, опускающую бровь, частью медиальных волокон глазничной части круговой мышцы глаза. Однако недавние анатомические исследования выделяют эту мышцу как отдельную парную, которая прикрепляется к коже медиальной части бровей (см. рис. 1).
Рисунок 1. В верхней части лица расположены одна мышца, поднимающая бровь (лобная мышца), и четыре мышцы, опускающие бровь: 1 - процерус; 2 - мышца, опускающая бровь; 3 - мышца, сморщивающая бровь (показано ее расположение под круговой мышцей глаза); 4А - пальпебральные и 4В - глазничные волокна круговой мышцы глаза.
При сокращении мышца, опускающая бровь, тянет бровь книзу (рис. 85).
Волокна вековой части круговой мышцы глаза образуют полуэллипс, начинаются от медиальной связки века, костей с обеих сторон от связки и латеральной связки века. Затем вёковая часть делится на претарзальную и пресептальную порции (рис. 85).
Претарзальная расположена прямо над тарзальной пластинкой века, пресептальная - окружает волокна претарзальной порции и проходит над и вокруг глазничной перегородки в месте соединения костной стенки глазницы и века.
Волокна пресептальной порции начинаются от места раздвоения медиальной связки века, а верхние и нижние волокна претарзальной порции идут латерально, соединяются и образуют латеральный шов век, или ретинакулум.
Сокращаясь, вёковая часть круговой мышцы глаза выполняет роль сфинктера и обеспечивает непроизвольное смыкание век при моргании или во сне. Нижние веки при этом смещаются медиально вверх, а верхние - латерально вниз. Такое сокращение против часовой стрелки, подобно сфинктеру, приводит к закрытию глазной щели.
Непроизвольное смыкание век происходит при сокращении претарзальной порции вёковой части круговой мышцы глаза, которая меньше, чем глазничная часть или пресептальная порция, влияет на формирование складок или мальпозиции мягких тканей.
Сокращение волокон пресептальной порции обеспечивает главным образом моргание и легкое смыкание век. Сокращение верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза опускает верхнее веко. Этому противостоит сокращение мышцы, поднимающей верхнее веко, и мюллеровой мышцы, которые поднимают верхнее веко.
OnaBTX-A нельзя вводить в вёковую часть круговой мышцы глаза, за исключением особых случаев. Но делать это должен только опытный врач, поскольку инъекции могут привести к тому, что произвольное или непроизвольное смыкание век станет невозможным.
Слезная часть круговой мышцы глаза расположена кзади от медиальной связки века и слезного мешочка (рис. 85, 132). Ее волокна начинаются от верхней части слезного гребня, идут кзади от слезного мешочка и прикрепляются к верхней и нижней тарзальной пластинкам медиальнее слезной точки. Сокращение слезной части круговой мышцы глаза тянет веки и слезный сосочек кзади от глазного яблока, обеспечивая непосредственный контакт слезной точки со слезным озером. При давлении слезный мешок расширяется и активизирует слезный насос, создавая отрицательное давление в системе каналов и позволяя слезам собираться в носослезный проток (см. рис. 132).
Поскольку «гусиные лапки» усиливаются при улыбке и смехе, на их формирование также влияет сокращение мышцы смеха, большой и малой скуловых мышц.
Рисунок 86. Большая скуловая мышца способствует подъему латеральной части верхней губы и комиссуры рта. Малая скуловая мышца поднимает центральную часть верхней губы. Мышца смеха смещает комиссуру латерально и немного вверх: 1 - малая скуловая мышца; 2 - большая скуловая мышца; 3 - мышца смеха.
Большая скуловая мышца начинается кпереди от скуловисочного шва под глазничной частью круговой мышцы глаза и идет по диагонали к уголку рта (рис. 86). Она переплетается с модиолусом и прикрепляется к коже и слизистой оболочке уголков рта. При смехе или улыбке большая скуловая мышца тянет угол рта кверху, латерально и кзади.
Малая скуловая мышца начинается от скуловой кости кзади от скулочелюстного шва, кпереди от начала большой скуловой мышцы, идет вниз и вперед и прикрепляется к медиально-латеральной части верхней губы (рис. 86). Мышца тянет губные комиссуры кзади и вверх, особенно при смехе, улыбке и похожих эмоциях. Малая скуловая мышца также участвует в формировании и подъеме носогубной складки и поднимает верхнюю латеральную часть верхней губы при выражении презрения. Сильное сокращение этой мышцы может увеличить глубину «гусиных лапок» и привести к избытку мягкой ткани у наружного угла глаза.
Мышца смеха обычно плохо развита, располагается на верхней границе подкожной мышцы шеи (рис. 86). Она начинается не от кости, а от соединительной ткани и фасции, покрывающей околоушную железу, нижнечелюстную часть платизмы, жевательную мышцу и сосцевидный отросток.
Рисунок 87. Пациентка 64 лет: «гусиные лапки» при сощуривании или улыбке. При сокращении мышцы смеха, большой и малой скуловой мышц более выражены нижние «гусиные лапки», которые расходятся радиально вниз по щеке.
Мышца смеха идет горизонтально над платизмой, в модиолусе переплетается с другими мышцами и прикрепляется к коже комиссур. Иногда мышцу смеха сложно отличить от платизмы. При смехе, усмешке или улыбке мышца смеха растягивает нижнюю губу и смещает кожу щеки кзади, образуя у некоторых людей ямочки у углов рта.
При различных выражениях лица мышца смеха, наряду с платизмой и большой скуловой мышцей, смещает комиссуры рта вниз, вверх и латерально. Поэтому при смехе, усмешке или улыбке сокращаются мышца смеха, большая и малая скуловые мышцы, которые также усугубляют нижнюю часть «гусиных лапок», тянущихся радиально вниз по щеке (рис. 87).
