Хирургический метод для лечения меланом используют с середины XX века. Этот метод сопровождают три «вечных» вопроса: способ анестезии, объем иссечения и отношение к регионарному лимфатическому коллектору. При этом локальные воздействия на опухолевые очаги метастатической меланомы долгое время даже не обсуждались.
Способ анестезии. В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко предпочитают общую анестезию или варианты проводниковой анестезии. Местную инфильтрационную анестезию (на удаленном от опухоли расстоянии) применяют лишь в случаях старческого возраста или симптоматического характера операции, отказавшись от этого метода по причине часто наблюдаемого прогрессирования меланомы после амбулаторных операций. Связано ли это с качеством оперирования или «инфильтрационным» выдавливанием опухолевых элементов, точно неизвестно.
Объем операции. До сих пор предметом обсуждения специалистов являются отступы от краев опухоли, глубина и радиус иссечения тканей вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см). Это свидетельствует об отсутствии общей позиции, о разных результатах в руках разных хирургов и одинаковом желании улучшения результатов лечения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом, вредно для прогноза заболевания. Контакт с опухолью запрещен не только в ходе операции, но и при подготовке операционного поля.
Опухоль должна удаляться в кожно-фасциальном (а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным направлением разрезов в стороны ближайших лимфатических коллекторов и максимально возможным отступом в стороны от краев опухоли.
При крупных размерах опухоли или локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта перемещенным кожным лоскутом (на лице) либо путем ампутации (на пальце).
Такие подходы к хирургическому лечению меланомы обусловлены тем, что отмечается отсутствие рецидива опухоли в денервированном кожном трансплантате после широкого иссечения опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом и наблюдение рецидива меланомы в рубце после линейного или поверхностного иссечения.
В США рекомендуется другой алгоритм лечения меланомы кожи. При наличии подозрительного на меланому очага поражения выполняют, как правило, эксцизионную биопсию или реже инцизионную (крупное образование или низкое подозрение на меланому).
Только после получения результатов гистологического исследования с указанием толщины опухоли определяют объем операции. При меланоме in situ отступ 0,5—1,0 см, при толщине опухоли менее 1 мм отступ 1,0 см, при толщине 1,01— 2,0 мм отступ 1,0—2,0 см, при толщине более 2 мм отступ 2 см. Такой четкий алгоритм, видимо, обусловлен наличием большого количества судебных исков по отношению к врачам. В США за период 1995—2001 гг. 13% всех судебных претензий о злоупотреблении служебным положением приходилось на неправильную диагностику меланомы.
Приводим несколько случаев использования хирургического метода лечения.
Случай 1. В 70 лет появилось пигментное пятно в теменной области размером около 1,5 см. За медицинской помощью пациент не обращался. В течение года опухоль медленно увеличивалась. Через год и 2 месяца травмировал образование, после чего оно в течение нескольких месяцев выросло до 3 см в наибольшем измерении и появились мелкие сателлиты вокруг основного очага. При обращении к дерматологу диагностирована узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами.
При пальпации выявлены увеличенные плотные ограниченно подвижные лимфатические узлы околоушной области и верхней трети шеи слева. Цитограм-ма — пигментная меланома (смешанно-клеточный вариант). Операция Крайля. Экстирпация левой околоушной слюнной железы, широкое иссечение опухоли левой теменной области с пластикой дефекта свободным расщепленным аутотрансплантатом с правого бедра. Гистология: степень инвазии — V, толщина опухоли — 9 мм, скелетные мышцы, слюнная железа и лимфатические узлы шеи слева с многочисленными метастазами пигментной опухоли. Установлена IV стадия, рТ4а, N1b, М1с.
а - Узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами вокруг основного очага у пациента 72 лет.
б - Вид теменной области у того же пациента после операции Крайля.
Случай 2. В 86 лет возникла черно-коричневая бляшка на левой щеке. В течение года наблюдался по поводу себорейного кератоза. За это время очаг увеличился и приобрел иссиня-черную окраску. Выполнено цитологическое исследование, диагностирована меланома. Иссечение меланомы под местным обезболиванием с пластикой дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология: пигментная меланома, уровень инвазии — III, толщина — 13 мм.
а - Меланома левой щеки у пациента 86 лет.
б - Тот же пациент после операции.
Случай 3. В 82 года появился узелок на ушной раковине. В течение 2 месяцев образование незначительно увеличилось. Обратился к дерматологу, диагностирована узловая меланома ушной раковины. Пациенту выполнили операцию: клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой. Химиотерапия и иммунотерапия не проводилась, учитывая возраст и наличие только II стадии опухолевого процесса. Пациент в течение нескольких лет наблюдался, рецидива меланомы не обнаружено.
а - Узловая меланома на ушной раковине у пациента 82 лет.
б - Тот же пациент через год после операции.
В настоящее время считается, что меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97—100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией.
Отношение к регионарному лимфатическому коллектору. Существуют сведения, что у каждого третьего больного, впервые обратившегося к врачу, уже имеются клинические признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарная лимфаденэктомия при метастазах или клиническом подозрении на них в лимфатических узлах — абсолютно оправданная операция. Она также оправдана при локализации опухоли в проекции лимфатического коллектора, когда обе операции выполняются из «одного» разреза.
При отдаленном расположении опухоли от коллектора и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за состоянием регионарных лимфатических узлов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда превентивно можно было бы оперировать все коллекторы сразу.
