Определение. Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, представленная узлом и занимающая второе место по частоте.
Частота узловой меланомы. На ее долю приходится от 14 до 20% всех случаев меланомы.
Возраст и пол. Половина больных старше 50 лет. Половых предпочтений нет.
Элементы сыпи. Опухоль представлена узлом. Очаг поражения на ранних стадиях имеет размеры 1—3 см, в дальнейшем он может увеличиваться.
Форма узловой меланомы меланомы правильная, овальная или круглая, с четкими границами. С течением времени поверхность опухоли может изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. Нередко вокруг меланомы возникают черные узелки (метастатические очаги).
Цвет узловой меланомы однородный (темно-синий, черный или свинцово-серый).
Локализуется в основном на участках тела, сравнительно редко подвергающихся действию солнечных лучей. У женщин данные меланомы часто обнаруживаются на голенях.
а - Узловая меланома у пациентки 61 года.
Год назад заметила на спине узелок, который медленно увеличивался.
Иссечение, гистология — узловая пигментная меланома с умеренно выраженным полиморфизмом клеточных структур.
Элементами опухоли являются невусоподобные клетки, эпителиоидные, многоядерные гигантские с наличием внутри- и внеклеточно глыбок меланина.
Толщина опухоли — 5 мм, инвазия по Кларку — III, установлена стадия IIB.
б - Узловая меланома у пациента 65 лет, стадия IB, рТ2а, N0, М0.
Очаг поражения появился 7 месяцев назад на неизмененной коже в области спины.
Иссечение, гистология — пигментная меланома, толщина опухоли — 2 мм, инвазия по Кларку — III.
в - Меланома кожи бедра у пациента 62 лет, стадия IB, pT1b, N0, М0.
Год назад был установлен диагноз— первичномножественные метахронные злокачественные опухоли: меланома кожи подключичной области справа, стадия IIА, рТЗа, N0, М0 и базальноклеточный рак спинки носа.
Меланома удалена с помощью широкого иссечения, а базалиома — лазерного выпаривания. Проводилась иммунотерапия.
В течение последующего года возник данный новый очаг меланомы (не метастаз) в области бедра.
Гистология узловой меланомы. Опухоль берет начало на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток.
На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. В опухоли могут присутствовать крупные эпителиоид-ные клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов клеток. Необходимо дифференцировать от метастатической меланомы.
Себорейный кератоз может иметь темную или черную окраску, что делает такие эпидермальные опухоли похожими на меланому. Кроме того, меланома может возникать на фоне существующей бородавчатой формы врожденного меланоцитарного невуса, поверхность которого испещрена трещинами, что тоже придает внешнее сходство с себорейным кератозом.
а - Крупная венозная гемангиома в области нижней губы с переходом на слизистую размером 13 мм у женщины 40 лет.
б - Венозная гемангиома в области груди, имеющая дольчатую форму.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой.
Окончательный диагноз был установлен только после иссечения и проведения гистологического исследования.
а - Меланоакантома (вариант себорейного кератоза) у пациента 62 лет.
Длительно (время возникновения пациент точно не помнит — 20-30 лет назад) существовало пигментное образование в области бедра.
Несколько месяцев назад очаг поражения увеличился, усилилась пигментация в нем.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой.
Цитология — меланоцитарный невус, гистология — меланоакантома.
б - Себорейный кератоз с роговыми кистами у пациента 55 лет.
Опухоль выросла в течение последних 5 лет.
а - Единичный узел саркомы Капоши на II пальце кисти.
б - Узел саркомы Капоши в области голени.
При осмотре были обнаружены мелкие пятнистые элементы, характерные для данного заболевания.
Узловая меланома отличается тем, что она быстрее растет, а также может кровоточить. У себорейного кератоза существует патогномоничный признак, которым является появление на поверхности образования множественных закупоренных волосяных фолликулов — роговых кист. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет такая форма себорейного кератоза, как меланоакантома. Она напоминает меланому из-за своей сильной пигментации.
Венозная гемангиома, как и узловая меланома, может возникать у больных старше 50 лет. Данная доброкачественная сосудистая опухоль чаще располагается на лице, губах или ушных раковинах в виде опухолевидного образования черно-синей окраски. Однако у меланомы преобладает черный оттенок, а у гемангиомы — синий. Особенно трудна дифференциальная диагностика между этими двумя опухолями по расположению венозной гемангиомы не на лице.
Пиогенная гранулема, как и узловая меланома, может иметь вид опухолевидного образования красно-коричневого цвета. Однако при меланоме преобладают оттенки коричневого и черного, а при пиогенной гранулеме — красного. Кроме того, последняя легко кровоточит и отличается очень быстрым развитием (может вырасти в течение одной недели).
Саркома Капоши, как и узловая меланома, может быть представлена одним узлом красно-коричневого цвета. Однако первое заболевание редко проявляется только одним элементом и при тщательном осмотре кожного покрова обнаруживаются другие очаги поражения. Кроме того, при саркоме Капоши преобладает синюшно-красный цвет, а при меланоме — коричневый и черный.
Травмированная кавернозная гемангиома может напоминать узловую меланому. Капиллярный тромб (тромбоз) поверхностно расположенного сосуда кожи, как и узловая меланома, представлен узлом или узелком однородного черного или темно-синего цвета. Капиллярный тромб имеет гладкую поверхность, четкие границы, мягковатую консистенцию при пальпации, напоминает тромбированную гемангиому (некоторые авторы их не различают).
Новообразование изначально быстро увеличивается в течение 1 —2 дней, а затем не меняется в размерах. Воспаление кожи вокруг образования, как правило, отсутствует.
Прогноз узловой меланомы неблагоприятный, так как эта меланома в своем развитии проходит только фазу вертикального роста. Быстро происходит инвазия глубоких слоев дермы (III, IV и V уровни инвазии). Однако бывают успешные результаты лечения, о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение.
В 59 лет возник пигментный узелок на ушной раковине, через год диагностировали узловую меланому. Резекция ушной раковины с опухолью, пластика дефекта ушной раковины реберным аутохрящем. Выявлены V уровень инвазии, толщина опухоли — 4 мм, в связи с чем через месяц выполнена операция Крайля с экстирпацией правой слюнной железы. Затем химиотерапия дакарбазином 5 курсов через 21 день и иммунотерапия рофероном (вначале по 9 млн ME 3 раза в неделю, затем по 12 млн ME) в течение 3 месяцев, ремиссия 5 лет.
а - Капиллярный тромбоз поверхностно расположенного сосуда кожи на IV пальце кисти.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой. При пальпации имеющаяся опухоль была мягкой консистенции.
При заборе материала для проведения цитологического исследования определился сгусток крови под эпидермисом.
Цитология — на фоне густо лежащих эритроцитов единичные клетки эндометрия и редкие скопления чешуек плоского эпителия.
Очаг поражения существовал 2 недели, не исключалась травма кожи в этом месте. Выполнена диатермокоагуляция образования.
б - Капиллярный тромбоз поверхностно расположенного сосуда кожи на пальце у пациента 50 лет. Очаг поражения появился 3 недели назад.
Возможно, была травма этой области. Элемент быстро вырос до 1,5 мм.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой, выполнено цитологическое исследование, которое отвергло данный диагноз.
Очаг удалили СО2-лазером.
а - Узловая меланома ушной раковины.
б - Меланома на спине из пигментного невуса у пациентки 54 лет.
С детства существовал меланоцитар-ный невус на этом месте. В течение года опухоль значительно увеличилась.
в - Узловая меланома у 79-летнего мужчины.
Два года назад отметил появление небольшого пигментного образования, которое в течение последних 6 месяцев значительно выросло.
