P.S. Злокачественные поражения кожи в России лечат в онкологических медицинских учреждениях - врачи онкологи. В России многие методы не входят в компетенцию дерматологов, пластических хирургов и не могут быть использованы. В протоколах США есть спорные моменты, которые не соответствуют клиническим рекомендациям РФ - они оставлены в статье без изменений.
а) Эпидемиология и факторы риска. ККМ является редкой агрессивной нейроэндокринной карциномой кожи с высоким риском рецидивирования и метастазирования. В целом при ККМ показатель 1-летней выживаемости составляет около 80%, а 2-летней — примерно 50%.
Заболевание чаще всего встречается у лиц европеоидной расы, у них стандартизированный показатель заболеваемости составляет от 0,18 до 0,41 на 100 000 человеко-лет. В США каждый год выявляют около 1500 новых случаев ККМ, и заболеваемость продолжает расти. ККМ чаще развивается на доступных инсоляции участках, таких как голова, шея и конечности.
Риск развития ККМ значительно выше у пациентов с ИС или с другими злокачественными опухолями, в том числе с множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом и ЗМ.
б) Клинические проявления. Клинически ККМ часто не имеет отличительных особенностей и может проявляться как быстро растущая бессимптомная папула или узелок от телесного до синевато-красного цвета, клинически имитируя эпидермальную кисту, БКК или беспигментную (амеланотическую) меланому.
В 2008 г. Хит (Heath) и соавт. обобщили клинические характеристики ККМ в группу критериев AEIOU, наблюдаемых в 195 случаях ККМ за 27 лет: бессимптомность (А = Asymptomatic); быстрое распространение (Е = Expanding rapidly); ИС (I = = Immune suppressed), возраст пациентов — старше 50 лет (О = Older than 50 years); доступные для УФ-излучения участки кожи (U = UV-exposed skin). Настороженность врачей и выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяют своевременно поставить диагноз.
в) Стадирование. После установления диагноза необходимо определить стадию опухоли по системе TNM в соответствии с критериями AJCC (табл. 4, 5). Система стадирования впервые была выпущена в 2010 г.; критерии разделени стадий на группы основаны на анализе данных более чем 4000 пациентов с ККМ, которых наблюдали минимум в течение 5 лет. Данные были получены из Национальной онкологической базы.
На рис. ниже показана существенная разница в показателях выживаемости у пациентов с местным заболеванием, регионарными и отдаленными метастазами.
Показатели выживаемости среди пациентов с местнораспространенной карциномой из клеток Меркеля и при наличии регионарных и отдаленных метастазов
г) Патогенез. Несмотря на то что молекулярный патогенез ККМ до сих пор недостаточно изучен, развитию опухоли, похоже, способствуют различные факторы, в том числе ИС, УФ-излучение и полиомавирус клеток Меркеля. Относительный риск развития ККМ значительно увеличивается с развитием иммуносупрессии, например, у ВИЧ-инфицированных он возрастает в 13 раз, а после трансплантации органов — в 10 раз. Несколько исследований продемонстрировали важную роль УФ-излучения в этиологии ККМ.
В одном из них было изучено 195 случаев ККМ, и в 81% случаев очаги поражения возникали на доступных инсоляции участках. В популяционном исследовании 425 случаев ККМ из девяти округов США на основе базы данных программы SEER (англ. Surveillance, Epidemiology, and End Results — наблюдение, эпидемиология и исходы злокачественных новообразований) было показано, что частота развития регионарных рецидивов обоих видов рака возрастала с увеличением активности инсоляции (индекса активности УФ-В).
В проспективном исследовании с участием 1380 пациентов с псориазом, получавших псорален перорально и проходивших УФА-фотохимиотерапию (ПУВА-терапия), в группе, проходившей ФХУФА, был показан повышенный риск развития ККМ по сравнению с группой контроля. Кроме того, в клеточных линиях ККМ содержится типичная при УФВ-излучении мутация С-в-Т, что еще раз подтверждает роль инсоляции в развитии ККМ.
Открытие в 2008 г. Фэнгом (Feng) и соавт. клональной интеграции полиомавируса (MCPyV) при ККМ в геном человека стимулировало рост интереса к изучению вирусного онкогенеза. MCPyV является безоболочечным вирусом с двухцепочечной ДНК и встречается в 77-86% ККМ. Примечательно, что MCPyV был также обнаружен и в нормальной коже, и при ПКРК. Некоторые исследователи попытались продемонстрировать улучшение выживаемости при наличии MCPyV; другие не смогли показать прогностическую значимость наличия данного вируса.
Несмотря на то что открытие MCPyV облегчает понимание этиологии ККМ, точный молекулярный патогенез заболевания изучен не в полной мере.
д) Лечение. В настоящее время основными методами лечения ККМ являются хирургическая резекция и лучевая терапия, хотя до сих пор ведутся споры в отношении каждого из вариантов. Ниже приведены обновленные данные исходя из консенсуса NCCN по лечению ККМ.
Широкое местное иссечение первичной опухоли с получением отрицательных хирургических краев является стандартным методом лечения пациентов с впервые выявленной ККМ без признаков метастазирования. Текущая рекомендация по отступам от края опухоли зависит от клинического размера опухоли: отступ на 1 см от края рекомендуют для опухолей размером < 2 см, на 2 см — для опухолей >2 см. Почти 1/3 пациентов с клинически отрицательными лимфоузлами имеют в них микрометастазы.
Именно поэтому при первичных опухолях, не подвергавшихся лечению, во время широкого местного иссечения рекомендуется забор биоптатов сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ), которые в последующем следует окрашивать как гематоксилином и эозином, так и иммунопероксидазными красителями, в том числе и СК20. Если при БСЛУ получен положительный результат, рекомендуют завершить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией бассейна данных лимфоузлов.
Было показано, что ККМ — радиочувствительная опухоль, и в настоящее время в большинстве случаев лучевая терапия используется в качестве вспомогательной при хирургическом иссечении. В исследовании с участием 1254 пациентов с ККМ было показано, что хирургическое вмешательство в сочетании с местной лучевой терапией значительно снижает частоту развития местных и регионарных рецидивов по сравнению с таковой в контрольной группе, лечение которой заключалось только лишь в хирургическом иссечении.
Еще одно исследование продемонстрировало улучшение показателей выживаемости у пациентов после адъювантной ЛТ. В неоперабельных случаях ЛТ может стать альтернативой хирургическому лечению.
Роль химиотерапии в лечении МКК остается предметом дискуссий. В общем, для МКК адаптированы режимы химиотерапии, которые используются при мелкоклеточном раке легких. Наиболее распространенным является сочетание препаратов платины с этопозидом, которые связаны со значительной заболеваемостью и, реже, смертностью.
Рандомизированные исследования по оценке эффективности химиотерапии не проводились. Даже у пациентов с местнораспространенным или метастатическим заболеванием, которые изначально отвечают на химиотерапию, этот метод до сих пор не позволил получить какого-либо улучшения показателей выживаемости.
На сегодняшний день химиотерапия используется в основном в качестве паллиативного лечения при диссеминированных заболеваниях, а не как основное или адъювантное лечение.
