МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при шеечной беременности

а) Определения:
• Плодное яйцо имплантировано в строме шейки матки

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Плодное яйцо в строме шейки матки ± живой эмбрион
• Морфология:
о Плодное яйцо обычно округлое/овальное:
- Напоминает плодное яйцо при нормально протекающей беременности
- Обычно присутствует гиперэхогенное кольцо ткани хориона

УЗИ при шеечной беременности
(Слева) При ТАУЗИ видна матка с плодным яйцом, расположенным в ее шейке При такой картине дифференциальную диагностику проводят между шеечной беременностью и самопроизвольным выкидышем.
(Справа) При более детальном осмотре с помощью ТВУЗИ виден закрытый внутренний зев и интактное плодное яйцо с желточным мешком, соответствующее шеечной беременности на 6-й неделе гестации. У пациенток с выкидышем в ходу внутренний зев должен быть открыт. Наличие сердечной деятельности у эмбриона также позволяет исключить самопроизвольный выкидыш.

2. УЗИ при шеечной беременности:

• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Плодное яйцо, эксцентрически расположенное в строме шейки матки:
- Цервикальный канал визуализируется отдельно, прилежит к плодному яйцу
о Матка в форме песочных часов:
- Из-за расширения шейки матки за счет беременности
- «Талия» формируется за счет закрытого внутреннего зева
- Шейка мочевого пузыря в сагиттальной плоскости — анатомический ориентир для уровня внутреннего зева
о Часто имеется эмбрион с сердцебиением
о Толстый гиперэхогенный децидуализированный эндометрий

• ЦДК:
о Заметный перитрофобластический кровоток вокруг плодного яйца
о Выявление слабой васкуляризации в отсутствие других признаков - ненадежный симптом шеечной беременности:
- При ранней гибели эмбриона также может выявляться ткань с сохранившейся минимальной васкуляризацией

• 3D УЗИ:
о Позволяет лучше визуализировать форму матки в виде песочных часов

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• ТАУЗИ помогает определить анатомические ориентиры:
о Форму матки
о Положение матки
о Внутренний зев
о Мочевой пузырь и его стенку
• ТВУЗИ используют для визуализации плодного яйца на ранних сроках:
о Помогает в оценке полости матки:
- Позволяет отличить шеечную беременность от выкидыша в ходу:
Плодное яйцо должно выглядеть более сдавленным
Во всех случаях характерно отсутствие живого эмбриона
о Помогает исключить редкую гетеротопическую беременность:
- Особенно в случаях применения ВРТ или гормональной стимуляции
• УЗИ применяют для определения локализации при медикаментозном лечении:
о Используют для контроля введения иглы в плодное яйцо для инъекции

УЗИ при шеечной беременности
(Слева) ТАУЗИ использовали в качестве контроля при проведении инъекции метотрексата в плодное яйцо через наружный зев. В спавшемся плодном яйце в шейке матки визуализируется катетер.
(Справа) При последующем ТВУЗИ видно, что плодное яйцо вышло, а в полости матки находится сгусток В Обратите внимание на открытый внутренний зев. Подобная картина наблюдается после лечения или в процессе самопроизвольного выкидыша, но не при шеечной беременности, для которой характерен закрытый внутренний зев.

в) Дифференциальная диагностика шеечной беременности:

1. Нормально протекающая беременность с низкой имплантацией в матке:
• Плодное яйцо будет расположено над внутренним зевом
• Эксцентрическая локализация в полости матки

2. Самопроизвольный выкидыш:
• Ненормальный вид плодного яйца:
о Неправильной формы, сдавленное
о Располагается в центре цервикального канала
о Подвижно при легком надавливании (признак смещения):
- Используйте трансвагинальный датчик для визуализации
- Бимануальное исследование с датчиком может помочь выявить этот признак
о Отсутствие окружающего гиперэхогенного кольца
• Можно увидеть спонтанное движение плодного яйца по цервикальному каналу:
о Повторите сканирование через несколько часов
о Можно увидеть самопроизвольное опорожнение
• Отсутствие сердцебиения у эмбриона/плода
• Отсутствие типичной для шеечной беременности формы песочных часов
• Внутренний зев открыт:
о Во время клинического осмотра наружный зев может быть открыт или закрыт
о При закрытом наружном зеве клинический осмотр в зеркалах может не прояснить клинический диагноз
• При сомнении в правильности диагноза сравните результаты серии тестов на β-ХГЧ и данные последующего УЗИ:
о При самопроизвольном выкидыше уровень β-ХГЧ должен снизиться
о УЗИ покажет продвижение плодного яйца в сторону наружного зева или подтвердит его изгнание

3. Беременность в рубце после кесарева сечения:
• Может быть трудно отличима от шеечной беременности, если та локализуется на передней губе шейки матки
• Плодное яйцо должно располагаться над внутренним зевом
• Связана с наличием кесарева сечения в анамнезе
• Поищите истонченный миометрий в области рубца или выявите его отсутствие в этой области
• Медикаментозная терапия аналогична таковой при шеечной беременности:
о Помогает различать эти состояния у пациенток, которым планируется хирургическое вмешательство

4. Наботовы кисты:
• Закупорка желез шейки матки, секретирующих слизь:
о Полагают, является результатом предшествующего воспаления
• Имеют бессимптомное течение, являются случайными находками при УЗИ органов малого таза
• Анэхогенные или с низким уровнем эхосигнала
• При ЦДК отсутствует окружающее кольцо повышенной васкуляризации

5. Объемное образование шейки матки:
• Миома шейки матки:
о Гипоэхогенное объемное образование шейки матки
о Можно увидеть пролабирование миомы матки на ножке
• Полип:
о Полип шейки матки или пролабирующий полип эндометрия
о Одиночное образование в цервикальном канале:
- Полип может иметь кистозные участки
о При ЦДК можно увидеть питающий сосуд
• Рак шейки матки:
о Объемное образование неправильной формы в шейке матки

УЗИ при шеечной беременности
(Слева) У этой пациентки с маткой, отклоненной кзади, плодное яйцо в шейке матки сдавленное и не округлое, как обычно. Тем не менее с учетом наличия закрытого внутреннего зева и растущей концентрации β-ХГЧ эта картина соответствует шеечной беременности.
(Справа) После инъекции в плодное яйцо внутренний зев остался закрытым, плодное яйцо заметно уменьшилось в размерах.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Основной фактор риска - хирургическое вмешательство в анамнезе:
- Повреждение эндометрия
- Неблагоприятное влияние на имплантацию
о Этиология повреждения эндометрия разнообразна:
- Расширение шейки матки и выскабливание
- ЭКО и перенос эмбриона:
Оплодотворенная яйцеклетка не выведена в полость матки
Перемещается с концом катетера в шейку матки во время выведения катетера
В последующем имплантируется в строму шейки матки
- Предшествующие хирургические вмешательства на шейке матки:
Электрохирургическое иссечение петлей
Конизация
Криохирургия
• Кесарево сечение в анамнезе:
- Оперативное вмешательство на матке в анамнезе
- Синдром Ашермана

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Инвазия трофобласта в строму шейки матки
• Недостаточная васкуляризация в шейке матки для поддержания гестации

3. Результаты микроскопического исследования:
• Слизистая оболочка шейки матки восприимчива к пролиферации трофобласта:
о Позволяет ворсинам хориона глубоко пенетрировать

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Кровотечение
о Боль обычно не возникает
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Боль в брюшной полости/полости малого таза
о Падение давления и шок при разрыве
о Нарушение мочеиспускания
о Растянутая шейка матки
о Расширение наружного зева
• Может быть случайной находкой при исследовании жизнеспособности на ранних сроках:
о Часто достигает больших размеров и проявляется позже, чем трубная беременность

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Составляет ~1% всех ВМБ

3. Естественное течение и прогноз:
• В нераспознанных случаях потенциально смертельна:
о Может привести к разрыву, в результате которого возможно неконтролируемое кровотечение
• Благоприятный прогноз при адекватном лечении
• В случае консервативного лечения фертильность обычно сохраняется

4. Лечение шеечной беременности:
• По возможности рекомендуется консервативное лечение:
о Метотрексат:
- Инъекция в плодное яйцо
- Системное введение
о Инъекция хлорида калия в плодное яйцо
о Можно использовать комбинацию инъекции в плодное яйцо с последующим системным введением метотрексата
о Необходимо тщательное наблюдение для подтверждения регрессии беременности:
- Наблюдение с помощью УЗИ для выявления гибели эмбриона и/или обратного развития плодного яйца; тем не менее, несмотря на адекватное лечение, в некоторых случаях отмечается замедленная резорбция ткани трофобласта
- Снижение уровня β-ХГЧ по результатам последовательных тестов
• Из-за возможности возникновения неконтролируемого кровотечения следует избегать раздельного выскабливания
• Эмболизация маточной артерии:
о Может быть использована с целью гемостаза при неконтролируемом кровотечении
о Часто используют при консервативном подходе параллельно с метотрексатом или хлоридом калия:
- Большинство исследований продемонстрировали возможность успешных последующих беременностей
- Может потребоваться повторная эмболизация (отсроченная):
Необходима при реканализации маточных артерий или развитии в шейке очагового коллатерального кровотока
о Существуют сообщения об успешном применении эмболизации маточной артерии с последующим расширением шейки матки и выскабливанием:
- ± метотрексат
о В редких случаях эмболизация маточной артерии может привести к атрофии эндометрия:
- В 2-7% случаев может возникнуть необратимая аменорея
о Спорное влияние на будущие беременности
• При неожиданно возникшем кровотечении можно выполнить тампонаду катетером Фолея или наложить швы на шейку матки по Широдкару и ввести вазопрессин в шейку матки
• Также имеются сообщения о других методах:
о Выскабливание после инъекции метотрексата или хлорида калия в плодное яйцо
о Гистероскопическая резекция плодного яйца и ткани
• Гистерэктомия:
о Применяется только в случае неуспешной консервативной терапии
о Требуется в случае неконтролируемого массивного кровотечения

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При низко имплантированном плодном яйце всегда следует иметь в виду возможность наличия шеечной беременности:
о ТАУЗИ важно для определения формы матки в целом и анатомических ориентиров
о Для оценки локализации и содержимого плодного яйца всегда следует выполнять ТВУЗИ
• При локализации плодного яйца на передней губе шейки матки шеечная беременность может быть принята за беременность в рубце после кесарева сечения

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Выявление живого эмбриона внутри эксцентрически расположенного плодного яйца в шейке матки должно вызывать большие подозрения в отношении возможного наличия ВМБ:
о При допплерографии следует поискать кровоток вокруг трофобласта
• При самопроизвольном выкидыше повторное исследование через несколько часов покажет изменения или прохождение плодного яйца по цервикальному каналу

ж) Список использованной литературы:
1. Chukus A et al: Uncommon implantation sites ectopic pregnancy: thinking beyond the complex adnexal mass. Radiographics. 140202, 2015
2. Samal SK et al: Cervical ectopic pregnancy. J Nat Sci Biol Med. 6(1):257—60, 2015
3. Hosni MM et al: Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 69(5):261-76, 2014
4. Krissi H et al: Outcome, complications and future fertility in women treated with uterine artery embolization and methotrexate for non-tubal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 182:172-6, 2014
5. Chaudhary V et al: Conservative management of cervical pregnancy: a report of two cases. J Reprod Med. 58(9-10):451—7, 2013
6. Hirakawa M et al: Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1601—7, 2009
7. Verma U et al: Conservative management of cervical ectopic pregnancy. Fertil Steril. 91(3):671-4, 2009

- Также рекомендуем "Лучевые признаки беременности в рубце после кесарева сечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.