а) Определения:
• Плодное яйцо имплантировано в строме шейки матки
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Плодное яйцо в строме шейки матки ± живой эмбрион
• Морфология:
о Плодное яйцо обычно округлое/овальное:
- Напоминает плодное яйцо при нормально протекающей беременности
- Обычно присутствует гиперэхогенное кольцо ткани хориона
(Слева) При ТАУЗИ видна матка с плодным яйцом, расположенным в ее шейке При такой картине дифференциальную диагностику проводят между шеечной беременностью и самопроизвольным выкидышем.
(Справа) При более детальном осмотре с помощью ТВУЗИ виден закрытый внутренний зев и интактное плодное яйцо с желточным мешком, соответствующее шеечной беременности на 6-й неделе гестации. У пациенток с выкидышем в ходу внутренний зев должен быть открыт. Наличие сердечной деятельности у эмбриона также позволяет исключить самопроизвольный выкидыш.
2. УЗИ при шеечной беременности:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Плодное яйцо, эксцентрически расположенное в строме шейки матки:
- Цервикальный канал визуализируется отдельно, прилежит к плодному яйцу
о Матка в форме песочных часов:
- Из-за расширения шейки матки за счет беременности
- «Талия» формируется за счет закрытого внутреннего зева
- Шейка мочевого пузыря в сагиттальной плоскости — анатомический ориентир для уровня внутреннего зева
о Часто имеется эмбрион с сердцебиением
о Толстый гиперэхогенный децидуализированный эндометрий
• ЦДК:
о Заметный перитрофобластический кровоток вокруг плодного яйца
о Выявление слабой васкуляризации в отсутствие других признаков - ненадежный симптом шеечной беременности:
- При ранней гибели эмбриона также может выявляться ткань с сохранившейся минимальной васкуляризацией
• 3D УЗИ:
о Позволяет лучше визуализировать форму матки в виде песочных часов
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• ТАУЗИ помогает определить анатомические ориентиры:
о Форму матки
о Положение матки
о Внутренний зев
о Мочевой пузырь и его стенку
• ТВУЗИ используют для визуализации плодного яйца на ранних сроках:
о Помогает в оценке полости матки:
- Позволяет отличить шеечную беременность от выкидыша в ходу:
Плодное яйцо должно выглядеть более сдавленным
Во всех случаях характерно отсутствие живого эмбриона
о Помогает исключить редкую гетеротопическую беременность:
- Особенно в случаях применения ВРТ или гормональной стимуляции
• УЗИ применяют для определения локализации при медикаментозном лечении:
о Используют для контроля введения иглы в плодное яйцо для инъекции
(Слева) ТАУЗИ использовали в качестве контроля при проведении инъекции метотрексата в плодное яйцо через наружный зев. В спавшемся плодном яйце в шейке матки визуализируется катетер.
(Справа) При последующем ТВУЗИ видно, что плодное яйцо вышло, а в полости матки находится сгусток В Обратите внимание на открытый внутренний зев. Подобная картина наблюдается после лечения или в процессе самопроизвольного выкидыша, но не при шеечной беременности, для которой характерен закрытый внутренний зев.
1. Нормально протекающая беременность с низкой имплантацией в матке:
• Плодное яйцо будет расположено над внутренним зевом
• Эксцентрическая локализация в полости матки
2. Самопроизвольный выкидыш:
• Ненормальный вид плодного яйца:
о Неправильной формы, сдавленное
о Располагается в центре цервикального канала
о Подвижно при легком надавливании (признак смещения):
- Используйте трансвагинальный датчик для визуализации
- Бимануальное исследование с датчиком может помочь выявить этот признак
о Отсутствие окружающего гиперэхогенного кольца
• Можно увидеть спонтанное движение плодного яйца по цервикальному каналу:
о Повторите сканирование через несколько часов
о Можно увидеть самопроизвольное опорожнение
• Отсутствие сердцебиения у эмбриона/плода
• Отсутствие типичной для шеечной беременности формы песочных часов
• Внутренний зев открыт:
о Во время клинического осмотра наружный зев может быть открыт или закрыт
о При закрытом наружном зеве клинический осмотр в зеркалах может не прояснить клинический диагноз
• При сомнении в правильности диагноза сравните результаты серии тестов на β-ХГЧ и данные последующего УЗИ:
о При самопроизвольном выкидыше уровень β-ХГЧ должен снизиться
о УЗИ покажет продвижение плодного яйца в сторону наружного зева или подтвердит его изгнание
3. Беременность в рубце после кесарева сечения:
• Может быть трудно отличима от шеечной беременности, если та локализуется на передней губе шейки матки
• Плодное яйцо должно располагаться над внутренним зевом
• Связана с наличием кесарева сечения в анамнезе
• Поищите истонченный миометрий в области рубца или выявите его отсутствие в этой области
• Медикаментозная терапия аналогична таковой при шеечной беременности:
о Помогает различать эти состояния у пациенток, которым планируется хирургическое вмешательство
4. Наботовы кисты:
• Закупорка желез шейки матки, секретирующих слизь:
о Полагают, является результатом предшествующего воспаления
• Имеют бессимптомное течение, являются случайными находками при УЗИ органов малого таза
• Анэхогенные или с низким уровнем эхосигнала
• При ЦДК отсутствует окружающее кольцо повышенной васкуляризации
5. Объемное образование шейки матки:
• Миома шейки матки:
о Гипоэхогенное объемное образование шейки матки
о Можно увидеть пролабирование миомы матки на ножке
• Полип:
о Полип шейки матки или пролабирующий полип эндометрия
о Одиночное образование в цервикальном канале:
- Полип может иметь кистозные участки
о При ЦДК можно увидеть питающий сосуд
• Рак шейки матки:
о Объемное образование неправильной формы в шейке матки
(Слева) У этой пациентки с маткой, отклоненной кзади, плодное яйцо в шейке матки сдавленное и не округлое, как обычно. Тем не менее с учетом наличия закрытого внутреннего зева и растущей концентрации β-ХГЧ эта картина соответствует шеечной беременности.
(Справа) После инъекции в плодное яйцо внутренний зев остался закрытым, плодное яйцо заметно уменьшилось в размерах.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Основной фактор риска - хирургическое вмешательство в анамнезе:
- Повреждение эндометрия
- Неблагоприятное влияние на имплантацию
о Этиология повреждения эндометрия разнообразна:
- Расширение шейки матки и выскабливание
- ЭКО и перенос эмбриона:
Оплодотворенная яйцеклетка не выведена в полость матки
Перемещается с концом катетера в шейку матки во время выведения катетера
В последующем имплантируется в строму шейки матки
- Предшествующие хирургические вмешательства на шейке матки:
Электрохирургическое иссечение петлей
Конизация
Криохирургия
• Кесарево сечение в анамнезе:
- Оперативное вмешательство на матке в анамнезе
- Синдром Ашермана
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Инвазия трофобласта в строму шейки матки
• Недостаточная васкуляризация в шейке матки для поддержания гестации
3. Результаты микроскопического исследования:
• Слизистая оболочка шейки матки восприимчива к пролиферации трофобласта:
о Позволяет ворсинам хориона глубоко пенетрировать
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Кровотечение
о Боль обычно не возникает
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Боль в брюшной полости/полости малого таза
о Падение давления и шок при разрыве
о Нарушение мочеиспускания
о Растянутая шейка матки
о Расширение наружного зева
• Может быть случайной находкой при исследовании жизнеспособности на ранних сроках:
о Часто достигает больших размеров и проявляется позже, чем трубная беременность
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Составляет ~1% всех ВМБ
3. Естественное течение и прогноз:
• В нераспознанных случаях потенциально смертельна:
о Может привести к разрыву, в результате которого возможно неконтролируемое кровотечение
• Благоприятный прогноз при адекватном лечении
• В случае консервативного лечения фертильность обычно сохраняется
4. Лечение шеечной беременности:
• По возможности рекомендуется консервативное лечение:
о Метотрексат:
- Инъекция в плодное яйцо
- Системное введение
о Инъекция хлорида калия в плодное яйцо
о Можно использовать комбинацию инъекции в плодное яйцо с последующим системным введением метотрексата
о Необходимо тщательное наблюдение для подтверждения регрессии беременности:
- Наблюдение с помощью УЗИ для выявления гибели эмбриона и/или обратного развития плодного яйца; тем не менее, несмотря на адекватное лечение, в некоторых случаях отмечается замедленная резорбция ткани трофобласта
- Снижение уровня β-ХГЧ по результатам последовательных тестов
• Из-за возможности возникновения неконтролируемого кровотечения следует избегать раздельного выскабливания
• Эмболизация маточной артерии:
о Может быть использована с целью гемостаза при неконтролируемом кровотечении
о Часто используют при консервативном подходе параллельно с метотрексатом или хлоридом калия:
- Большинство исследований продемонстрировали возможность успешных последующих беременностей
- Может потребоваться повторная эмболизация (отсроченная):
Необходима при реканализации маточных артерий или развитии в шейке очагового коллатерального кровотока
о Существуют сообщения об успешном применении эмболизации маточной артерии с последующим расширением шейки матки и выскабливанием:
- ± метотрексат
о В редких случаях эмболизация маточной артерии может привести к атрофии эндометрия:
- В 2-7% случаев может возникнуть необратимая аменорея
о Спорное влияние на будущие беременности
• При неожиданно возникшем кровотечении можно выполнить тампонаду катетером Фолея или наложить швы на шейку матки по Широдкару и ввести вазопрессин в шейку матки
• Также имеются сообщения о других методах:
о Выскабливание после инъекции метотрексата или хлорида калия в плодное яйцо
о Гистероскопическая резекция плодного яйца и ткани
• Гистерэктомия:
о Применяется только в случае неуспешной консервативной терапии
о Требуется в случае неконтролируемого массивного кровотечения
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При низко имплантированном плодном яйце всегда следует иметь в виду возможность наличия шеечной беременности:
о ТАУЗИ важно для определения формы матки в целом и анатомических ориентиров
о Для оценки локализации и содержимого плодного яйца всегда следует выполнять ТВУЗИ
• При локализации плодного яйца на передней губе шейки матки шеечная беременность может быть принята за беременность в рубце после кесарева сечения
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Выявление живого эмбриона внутри эксцентрически расположенного плодного яйца в шейке матки должно вызывать большие подозрения в отношении возможного наличия ВМБ:
о При допплерографии следует поискать кровоток вокруг трофобласта
• При самопроизвольном выкидыше повторное исследование через несколько часов покажет изменения или прохождение плодного яйца по цервикальному каналу
ж) Список использованной литературы:
1. Chukus A et al: Uncommon implantation sites ectopic pregnancy: thinking beyond the complex adnexal mass. Radiographics. 140202, 2015
2. Samal SK et al: Cervical ectopic pregnancy. J Nat Sci Biol Med. 6(1):257—60, 2015
3. Hosni MM et al: Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 69(5):261-76, 2014
4. Krissi H et al: Outcome, complications and future fertility in women treated with uterine artery embolization and methotrexate for non-tubal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 182:172-6, 2014
5. Chaudhary V et al: Conservative management of cervical pregnancy: a report of two cases. J Reprod Med. 58(9-10):451—7, 2013
6. Hirakawa M et al: Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1601—7, 2009
7. Verma U et al: Conservative management of cervical ectopic pregnancy. Fertil Steril. 91(3):671-4, 2009