УЗИ, МРТ при интерстициальной трубной беременности
а) Определения:
• Терминология, используемая в литературе, разнородная и применяется непоследовательно
• «Интерстициальная трубная беременность» — наиболее предпочтительный термин:
о Бластоциста имплантируется в интерстициальной части маточной трубы
• Интрамуральная (стеночная) эктопическая беременность:
о Термин, правильный с точки зрения описания места имплантации бластоцисты (поскольку интерстициальная часть маточной трубы действительно проходит через стенку матки), но технически не точный (поскольку бластоциста имплантируется в трубе, а не в миометрии)
• Беременность в углу матки:
о Бластоциста имплантируется в латеральном углу полости матки медиальнее области перехода маточной трубы в полость матки:
- Расположена медиальнее круглой связки
• Термин «беременность в роге матки» часто используют как синоним термина «интерстициальная трубная беременность», однако различия между этими определениями весьма существенны:
о Некоторые авторы используют этот термин для описания любой беременности в области рога, которая включает и беременность в углу матки
о Другие авторы используют термин «беременность в роге матки» для описания беременности в единственном роге при аномалии развития матки (перегородка матки или двурогая матка)
о По данным современной литературы, использовать этот термин не рекомендуется
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий: о Сочетание признаков:
Признак интерстициальной линии: гиперэхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопическому плодному яйцу
Толщина миометрия <5 мм
• Локализация:
о Интерстициальный (интрамуральный) отдел маточной трубы:
- Соединяет полость матки с перешейком (внематочный отдел трубы)
- Длина — 1-2 см, диаметр - 1 мм
• Размер:
о Плодное яйцо покрыто миометрием, поэтому оно способно достичь большего размера, чем при трубной беременности
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости виден признак интерстициальной линии, идущей от пустой полости матки к плодному яйцу, расположенному в интерстициальном отделе.
(Справа) При 3D УЗИ у пациентки с интерстициальной трубной беременностью визуализируется плодное яйцо с эмбрионом, четко отграниченное от деформированной полости матки. 3D УЗИ помогает точнее определить локализацию плодного яйца, его следует выполнять во всех случаях, когда место имплантации плодного яйца вызывает сомнения.
2. УЗИ при интерстициальной трубной беременности:
• Плодное яйцо расположено высоко в дне матки
о Плодное яйцо расположено эксцентрически по отношению к полости эндометрия:
- Плодное яйцо визуализируется отдельно от полости эндометрия на расстоянии >1 см
• Вид содержимого плодного яйца достаточно разнообразен:
о Плодное яйцо ± желточный мешок, эмбрион:
- Плодное яйцо и эмбрион могут быть достаточно большими
о Может иметь вид гиперэхогенного объемного образования в роге:
- Представляет собой сочетание ткани трофобласта и гематомы
- Плодное яйцо может не определяться
• Истонченный миометрий:
о Толщина миометрия, окружающего плодное яйцо, <5 мм должна вызывать подозрение
о Могут присутствовать участки, где миометрий не определяется
о Нормальный миометрий мог выявляться ранее, однако этот факт не исключает наличие интерстициальной трубной беременности:
- Интерстициальную трубную беременность ранних сроков часто трудно диагностировать
- По данным исследования серии случаев, частота пропущенных интерстициальных трубных беременностей составила 42%
• Признак интерстициальной линии обладает чувствительностью 80% и специфичностью 98%:
о Гиперэхогенную линию можно проследить от эндометрия до эктопического плодного яйца
- Линию труднее увидеть при увеличении плодного яйца
о Признак лучше всего оценивать в поперечной плоскости на срезе около дна матки
• Признак покрытия миометрием:
о Миометрий окружает плодное яйцо со всех сторон
о Покрытие становится неполным при увеличении плодного яйца
• Показано проведение 3D УЗИ для уточнения диагноза:
о Уточняет пространственную ориентацию ВМБ по отношению к полости матки
• Результаты допплерографии:
о Ткань трофобласта характеризуется богатой васкуляризацией
о При ЦДК и энергетическом допплеровском исследовании отмечается заметный кровоток
о При импульсно-волновой допплерографии выявляется высокоскоростной, низкорезистентный кровоток
о Можно увидеть крупные дуговые сосуды в наружной трети миометрия
(Слева) При УЗИ у пациентки с интерстициальной трубной беременностью больших размеров визуализируется гетерогенное объемное образование в области дна матки. В полости матки и в позадиматочном пространстве обнаруживается сложная по эхоструктуре жидкость (кровь).
(Справа) На фотографии, сделанной во время хирургического вмешательства у этой же пациентки, видны деформированная поверхность матки с множеством кровоточащих кровеносных сосудов на ее серозной поверхности и кровь в позадиматочном пространстве. Поскольку плодное яйцо при интерстициальной трубной беременности покрыто миометрием, оно может вырасти до большего размера и проявиться позже, чем при трубной беременности.
3. МРТ при интерстициальной трубной беременности:
• У большинства пациенток в I триместре не проводится вплоть до возникновения особой клинической ситуации
• Продемонстрирована точность МРТ в диагностике:
о Эксцентрически расположенное плодное яйцо отделено от эндометрия зоной соединения
• В большинстве случаев в выполнении МРТ нет необходимости
• МРТ назначают при сомнительных результатах УЗИ или для предоперационной подготовки при больших размерах плодного яйца
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Всегда подтверждайте локализацию плодного яйца по отношению к эндометрию как в поперечной, так и в продольной плоскости
• В каждом случае невозможности однозначного определения места имплантации необходимо выполнить 3D УЗИ
• Измеряйте окружающий миометрий, если он выглядит тонким
о Интерстициальная трубная беременность наиболее вероятна при толщине миометрия <5 мм
• Ищите гиперэхогенную линию, ведущую к миометрию (признак интерстициальной линии)
• Если ситуация неясна, необходимо провести повторное исследование в ближайшее время, при этом пациентке следует дать четкие указания немедленно вернуться в клинику в случае возникновения любых симптомов
• Используйте МРТ для дальнейшего уточнения диагноза
1. Беременность в углу матки:
• Бластоциста имплантировалась в латеральном углу полости матки медиальнее места перехода маточной трубы в полость матки
• Беременность в углу матки занимает промежуточное положение между нормально протекающей МБ с центрально расположенным плодным яйцом и интерстициальной трубной беременностью:
о Используйте 3D УЗИ для установления максимально точной локализации плодного яйца
о Необходимо тщательное наблюдение для подтверждения роста плодного яйца в сторону полости матки
• Всегда должно наблюдаться нормальное покрытие миометрием
• В большинстве случаев заканчивается рождением живого ребенка, однако частота осложнений повышена:
о Имеются сообщения о самопроизвольном выкидыше (38,5%) и разрыве матки (13,6%); тем не менее истинная частота осложнений неизвестна, поскольку случаи, заявленные как беременность в углу матки, могли на самом деле быть интерстициальными трубными беременностями
2. Беременность при аномалии развития матки:
• Перегородка матки — врожденная аномалия, которую чаще всего принимают за интерстициальную трубную беременность:
о Отмечается эксцентрическое расположение плодного яйца при имплантации его в единственном роге
о Может имитировать признак интерстициальной линии (ложный)
• 3D УЗИ помогает визуализировать две полости матки
3. Трубная беременность:
• Если плодное яйцо прилежит к рогу матки, диагностика может быть затруднена
• Используйте ультразвуковой датчик, чтобы осторожно разделить структуры
(Слева) Схематическое изображение беременности в маточном углу, плодное яйцо имплантировано в латеральном углу матки, медиальнее места перехода маточной трубы в полость матки.
(Справа) При УЗИ полости матки В в косой фронтальной плоскости видно, что плодное яйцо имплантировано высоко и латерально. Толщина окружающего миометрия составляет 7 мм. Данная картина типична для беременности в углу матки. При наличии любых вопросов в отношении диагноза следует сделать повторное УЗИ через короткий промежуток времени.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе, особенно сальпингэктомия
- ВМБ в анамнезе
- Беременности после применения ВРТ
- Можно увидеть гетеротопическую беременность после ВРТ с одним из плодных яиц в интерстициальном отделе маточной трубы
о Использование внутриматочных противозачаточных средств не связано с интерстициальной трубной беременностью:
• У пациенток с установленными внутриматочными противозачаточными средствами с большей вероятностью возникает трубная беременность
2. Данные микроскопического исследования:
• Интерстициальный отдел маточной трубы состоит из нескольких слоев:
о Эндосальпинкс (слизистая оболочка)
о Миосальпинкс
• Три слоя мышц:
- Богатая васкуляризация
о Серозная оболочка непосредственно переходит в брюшину
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль в области малого таза/живота
о Кровотечение из половых путей
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Падение артериального давления и шок в случае разрыва
• Может быть случайной находкой при рутинном УЗИ в 1 триместре:
о Легко пропустить при исследовании в ранние сроки
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 2-4% ВМБ - интерстициальные
о Смертность 2,0-2,5% - примерно в 15 раз выше, чем при трубной беременности
3. Естественное течение и прогноз:
• Достоверно более высокая частота осложнений и смертность, чем при трубной беременности:
о Окружающий миометрий хорошо растяжим, что позволяет плодному яйцу достичь большего размера
о Разрыв матки чаще всего происходит в 9-12 нед. гестации:
- Максимально поздний разрыв, по данным литературы, был зарегистрирован в 16 нед. гестации
о Возможна кровопотеря:
- Крупные дуговые сосуды проходят в наружной трети миометрия
• При адекватном лечении исход благополучный с сохранением фертильности
4. Лечение:
• Стандартизированного лечения нет, но существует общая тенденция к более консервативной терапии:
о Зависит от размера плодного яйца и симптомов у пациентки
• Выжидательная тактика:
о Допустима только при малых размерах плодного яйца и в отсутствие живого эмбриона
• Системное введение метотрексата - самая часто используемая терапия:
о Описаны многодозовые режимы:
- Некоторые предусматривают введение метотрексата в маточную артерию
о Определение уровня β-ХГЧ после введения начальной дозы
о Неэффективность лечения в 10-20% случаев:
- При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое вмешательство
• Инъекции в плодное яйцо:
о В основном применяют метотрексат:
- С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ
о Также используют хлорид калия, этопозид:
- Чаще всего используют в случае гетеротопической беременности с целью сохранения МБ
• Разрез рога матки и иссечение плодного яйца:
о Может выполняться путем лапароскопии или лапаротомии
• При разрыве может потребоваться гистерэктомия:
о Перед хирургическим вмешательством можно рассмотреть необходимость проведения эмболизации маточной артерии
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• 3D УЗИ для уточнения пространственного расположения плодного яйца по отношению к полости матки
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Несмотря на технический прогресс, диагностика интерстициальной трубной беременности остается трудной задачей:
о Следует быть крайне настороженными, особенно при обследовании пациенток группы высокого риска
о Наличие любого плодного яйца, которое кажется высоко или эксцентрически расположенным, требует повторного исследования в ближайшие сроки
ж) Список использованной литературы:
1. Chukus A et al: Uncommon implantation sites of ectopic pregnancy: thinking beyond the complex adnexal mass. Radiographics. 35(3):946-59, 2015
2. Tanaka К et al: Management of interstitial ectopic pregnancy with intravenous methotrexate: An extended study of a standardised regimen. AustN Z J Obstet Gynaecol. 55(2): 176-80, 2015
3. Arleo EK. et al: Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarifying the terms and a review of the literature. Clin Imaging. 38(6): 763-70, 2014
4. Hiersch L et al: Effectiveness of medical treatment with methotrexate for interstitial pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 54(6):576-80, 2014
5. Nezhat CH et al: Laparoscopically-assisted, hysteroscopic removal of an interstitial pregnancy with a fertility-preserving technique. J Minim Invasive Gynecol. 21 (6): 1091-4, 2014
6. Tanaka Y et al: Three-dimensional sonography in the differential diagnosis of interstitial, angular, and intrauterine pregnancies in a septate uterus. J Ultrasound Med. 33(11):2031—5, 2014
7. Sagiv R et al: Interstitial pregnancy management and subsequent pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 92(11): 1327-30, 2013
8. Cucinella G et al: Laparoscopic management of interstitial pregnancy: the «purse-string» technique. Acta Obstet Gynecol Scand. 91(8):996-9, 2012
9. Tamarit G et al: Combined use of uterine artery embolization and local methotrexate injection in interstitial ectopic pregnancies with poor prognosis. Fertil Steril. 93(4):1348, 2010
10. Moon HS et al: The outcomes of pregnancy following laparoscopic comuotomy for interstitial pregnancy. Fertil Steril. 92(2):e24; author reply e25, 2009
11. Lin EP et al: Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics. 28(6): 1661-71, 2008
