МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при беременности в рубце после кесарева сечения

а) Определения:
• Беременность, развивающаяся в области рубца после кесарева сечения
• Термин «беременность в рубце после кесарева сечения» считают более приемлемым, чем «эктопическая беременность в рубце после кесарева сечения»

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самый точный диагностический критерий:
о Эксцентрически расположенное плодное яйцо в миометрии передней стенки в области рубца после кесарева сечения:
- Пустая полость матки и нормальный цервикальный канал
- Истонченный или отсутствующий миометрий в области рубца между плодным яйцом и мочевым пузырем
• Плодное яйцо может быть исходно имплантировано на рубце, но расти внутрь полости матки
• При ЦДК вокруг плодного яйца может выявляться заметный перитрофобластический кровоток:
о ЦДК полезно для определения инвазии в мочевой пузырь

2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе следует проводить ТВУЗИ и тщательно оценивать место имплантации

Лучевые признаки беременности в рубце после кесарева сечения
(Слева) При ТВУЗИ видна ткань тро-фобласта в области рубца В без заметного плодного яйца, что затрудняет постановку диагноза; однако обратите внимание на наличие истончения миометрия и гиперэхогенной жидкости в малом тазу. Повторное исследование уровня β-ХГЧ через короткий промежуток времени показало увеличение его концентрации, что существенно дополнило диагностическую картину. В подобных случаях необходим тщательный мониторинг клинической ситуации.
(Справа) Плодное яйцо растет сквозь миометрий передней стенки в сторону мочевого пузыря. Плодное яйцо находится вне полости матки. Курсорами указан желточный мешок.

в) Дифференциальная диагностика беременности в рубце после кесарева сечения:

1. Ниша в рубце после кесарева сечения:
• Картина разнообразна:
о Клиновидный анэхогенный дефект миометрия передней стенки матки
о Кистозное скопление жидкости в области рубца
• У пациенток с высоким риском осложнений предлагается оценивать рубец после кесарева сечения и целостность стенок матки до зачатия:
о Пациентки программ ЭКО
о Пациентки с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе

2. Шеечная беременность:
• Плодное яйцо расположено в строме шейки матки
• Может быть с трудом отличима от беременности в рубце после кесарева сечения, особенно при больших размерах плодного яйца
• Возможна локализация плодного яйца на передней или задней губе, а не только по передней стенке, как в случае беременности в рубце после кесарева сечения
• Плодное яйцо расположено ниже уровня внутреннего зева

3. Аденомиоз:
• Эктопические железы образуют маленькие кисты, которые могут быть приняты за беременность в рубце после кесарева сечения:
о Большинство кист имеют размер в 2-3 мм, но некоторые из них могут достигать и 4 см
о Картина может меняться на протяжении менструального цикла
• Нечеткая гипоэхогенная утолщенная переходная зона

г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• 2 типа беременности в рубце после кесарева сечения:
о Глубокая имплантация в дефекте с последующим разрывом и жизнеугрожающим кровотечением:
- Диагностика и симптоматика обычно в I триместре беременности
о Имплантация на рубце с ростом в полость матки:
- Изредка может привести к рождению живого ребенка
• Высокий риск патологического плотного прикрепления плаценты

Лучевые признаки беременности в рубце после кесарева сечения
(Слева) При ТАУЗИ видно плодное яйцо в нижней части миометрия передней стенки.
(Справа) При более детальном осмотре с помощью ТВУЗИ визуализируется плодное яйцо, эксцентрически расположенное в области рубца после кесарева сечения, и тонкий слой гипоэхогенного миометрия. В полости матки выявляется децидуализированный эндометрий. Плодное яйцо, имплантировано над внутренним зевом, что позволяет отличить данное состояние от шеечной беременности.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о По крайней мере в трети случаев течение бессимптомное
о Кровотечение из половых путей
о Боль в области живота или малого таза
о Гипотензия из-за кровотечения

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Риск увеличивается с ростом частоты оперативных родо-разрешений:
- Частота от 1:1800 до 1:2226 беременностей
о Большинство беременностей в рубце после кесарева сечения происходит у пациенток с двумя или более оперативными родоразрешениями в анамнезе

3. Естественное течение и прогноз:
• Жизнеугрожающее состояние:
о Массивное кровотечение обычно происходит на поздних сроках в I триместре при отсутствии лечения
• Высокий риск разрыва матки
• Наличие в анамнезе нескольких оперативных родоразрешений может увеличивать риск беременности в рубце после кесарева сечения

4. Лечение беременности в рубце после кесарева сечения:
• Цель - сохранение фертильности в будущем
• Предпочтение отдается медикаментозным методам лечения:
о Местная инъекция метотрексата или хлорида калия ± системное введение метотрексата
о Разрыв рубца и кровотечение могут произойти, несмотря на проведенное лечение:
- Рассмотрите необходимость в сопутствующей эмболизации маточной артерии или инъекции вазопрессина
• Следует избегать раздельного расширения шейки матки и выскабливания:
о Невозможно полностью удалить ткань трофобласта, внедрившуюся в миометрий
о Риск перфорации стенки матки и/или повреждения мочевого пузыря
о Может привести к массивному кровотечению
• Хирургическое вмешательство применяют в случае острого кровотечения/неудачной медикаментозной терапии

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Имплантация в области рубца после кесарева сечения может манифестировать в I триместре патологическим плотным прикреплением плаценты:
о Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta incretd), прорастание плаценты (placenta percreta)
• В области рубца после кесарева сечения поищите плодное яйцо и истончение или отсутствие миометрия передней стенки

ж) Список использованной литературы:
1. Сок Т et al: Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases. J Obstet Gynaecol Res. 41(5):803-8, 2015
2. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med. 34(4):601—10, 2015
3. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 44(3):346-53, 2014
4. Osborn DA et al: Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment. J Ultrasound Med. 31 (9): 1449-56, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.