УЗИ при беременности в рубце после кесарева сечения
а) Определения:
• Беременность, развивающаяся в области рубца после кесарева сечения
• Термин «беременность в рубце после кесарева сечения» считают более приемлемым, чем «эктопическая беременность в рубце после кесарева сечения»
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый точный диагностический критерий:
о Эксцентрически расположенное плодное яйцо в миометрии передней стенки в области рубца после кесарева сечения:
- Пустая полость матки и нормальный цервикальный канал
- Истонченный или отсутствующий миометрий в области рубца между плодным яйцом и мочевым пузырем
• Плодное яйцо может быть исходно имплантировано на рубце, но расти внутрь полости матки
• При ЦДК вокруг плодного яйца может выявляться заметный перитрофобластический кровоток:
о ЦДК полезно для определения инвазии в мочевой пузырь
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе следует проводить ТВУЗИ и тщательно оценивать место имплантации
(Слева) При ТВУЗИ видна ткань тро-фобласта в области рубца В без заметного плодного яйца, что затрудняет постановку диагноза; однако обратите внимание на наличие истончения миометрия и гиперэхогенной жидкости в малом тазу. Повторное исследование уровня β-ХГЧ через короткий промежуток времени показало увеличение его концентрации, что существенно дополнило диагностическую картину. В подобных случаях необходим тщательный мониторинг клинической ситуации.
(Справа) Плодное яйцо растет сквозь миометрий передней стенки в сторону мочевого пузыря. Плодное яйцо находится вне полости матки. Курсорами указан желточный мешок.
в) Дифференциальная диагностика беременности в рубце после кесарева сечения:
1. Ниша в рубце после кесарева сечения:
• Картина разнообразна:
о Клиновидный анэхогенный дефект миометрия передней стенки матки
о Кистозное скопление жидкости в области рубца
• У пациенток с высоким риском осложнений предлагается оценивать рубец после кесарева сечения и целостность стенок матки до зачатия:
о Пациентки программ ЭКО
о Пациентки с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе
2. Шеечная беременность:
• Плодное яйцо расположено в строме шейки матки
• Может быть с трудом отличима от беременности в рубце после кесарева сечения, особенно при больших размерах плодного яйца
• Возможна локализация плодного яйца на передней или задней губе, а не только по передней стенке, как в случае беременности в рубце после кесарева сечения
• Плодное яйцо расположено ниже уровня внутреннего зева
3. Аденомиоз:
• Эктопические железы образуют маленькие кисты, которые могут быть приняты за беременность в рубце после кесарева сечения:
о Большинство кист имеют размер в 2-3 мм, но некоторые из них могут достигать и 4 см
о Картина может меняться на протяжении менструального цикла
• Нечеткая гипоэхогенная утолщенная переходная зона
г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• 2 типа беременности в рубце после кесарева сечения:
о Глубокая имплантация в дефекте с последующим разрывом и жизнеугрожающим кровотечением:
- Диагностика и симптоматика обычно в I триместре беременности
о Имплантация на рубце с ростом в полость матки:
- Изредка может привести к рождению живого ребенка
• Высокий риск патологического плотного прикрепления плаценты
(Слева) При ТАУЗИ видно плодное яйцо в нижней части миометрия передней стенки.
(Справа) При более детальном осмотре с помощью ТВУЗИ визуализируется плодное яйцо, эксцентрически расположенное в области рубца после кесарева сечения, и тонкий слой гипоэхогенного миометрия. В полости матки выявляется децидуализированный эндометрий. Плодное яйцо, имплантировано над внутренним зевом, что позволяет отличить данное состояние от шеечной беременности.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о По крайней мере в трети случаев течение бессимптомное
о Кровотечение из половых путей
о Боль в области живота или малого таза
о Гипотензия из-за кровотечения
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Риск увеличивается с ростом частоты оперативных родо-разрешений:
- Частота от 1:1800 до 1:2226 беременностей
о Большинство беременностей в рубце после кесарева сечения происходит у пациенток с двумя или более оперативными родоразрешениями в анамнезе
3. Естественное течение и прогноз:
• Жизнеугрожающее состояние:
о Массивное кровотечение обычно происходит на поздних сроках в I триместре при отсутствии лечения
• Высокий риск разрыва матки
• Наличие в анамнезе нескольких оперативных родоразрешений может увеличивать риск беременности в рубце после кесарева сечения
4. Лечение беременности в рубце после кесарева сечения:
• Цель - сохранение фертильности в будущем
• Предпочтение отдается медикаментозным методам лечения:
о Местная инъекция метотрексата или хлорида калия ± системное введение метотрексата
о Разрыв рубца и кровотечение могут произойти, несмотря на проведенное лечение:
- Рассмотрите необходимость в сопутствующей эмболизации маточной артерии или инъекции вазопрессина
• Следует избегать раздельного расширения шейки матки и выскабливания:
о Невозможно полностью удалить ткань трофобласта, внедрившуюся в миометрий
о Риск перфорации стенки матки и/или повреждения мочевого пузыря
о Может привести к массивному кровотечению
• Хирургическое вмешательство применяют в случае острого кровотечения/неудачной медикаментозной терапии
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Имплантация в области рубца после кесарева сечения может манифестировать в I триместре патологическим плотным прикреплением плаценты:
о Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta incretd), прорастание плаценты (placenta percreta)
• В области рубца после кесарева сечения поищите плодное яйцо и истончение или отсутствие миометрия передней стенки
ж) Список использованной литературы:
1. Сок Т et al: Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases. J Obstet Gynaecol Res. 41(5):803-8, 2015
2. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med. 34(4):601—10, 2015
3. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 44(3):346-53, 2014
4. Osborn DA et al: Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment. J Ultrasound Med. 31 (9): 1449-56, 2012
