УЗИ, МРТ при злокачественной опухоли печени у плода
а) Определения:
• Три самых частых злокачественных опухоли печени, встречающихся у плода:
о Гепатобластома:
- Злокачественная эмбриональная опухоль печени, состоящая из эпителиальных клеток (также может содержать клетки мезенхимы)
- Самая частая первичная злокачественная опухоль
о Метастазы:
- Как правило, происходят от нейробластомы
- Другие метастазы встречаются крайне редко
о Лейкемическая инфильтрация:
- Чаще всего - транзиторный аномальный миелопоэз, связанный с Т21
б) Лучевая диагностика злокачественной опухоли печени у плода:
1. Общие сведения:
• Гепатобластома:
о Гиперэхогенное солидное образование
о Псевдокапсула вокруг образования создает четко очерченные контуры:
- Опухоль более склонна смещать, нежели прорастать в прилежащие структуры
о Чередование зон гипо- и гиперэхогенности в опухоли описывают как картину «колеса со спицами»:
- Подобную картину создают фиброзные перегородки
о При ЦДК видна дезорганизованная сосудистая сеть; васкуляризация от скудной до умеренной:
- Крупные сосуды, в отличие от врожденной гемангиомы печени, отсутствуют
о Иногда находят кальцинаты:
- Более характерны для опухолей, выявляемых в постнатальном периоде
о Может содержать сгустки крови:
- Эхоструктура становится более гетерогенной
о При крупных размерах опухоли орган ее происхождения определить трудно
о Могут присутствовать водянка плода и многоводие
• Метастатическая нейробластома:
о Самая частая первичная опухоль плода, метастазирующая в печень
о 25% нейробластом метастазируют в печень:
- Первичную опухоль можно обнаружить в области надпочечника
- Более склонны метастазировать солидные первичные опухоли, чем кистозные
о Метастазирование чаще всего происходит в печень, однако возможна любая другая локализация, в том числе плацента
- Метастазы в печени могут иметь вид диффузной инфильтрации или отдельных образований:
Метастазы, диффузно инфильтрирующие печень, могут не визуализироваться (особенно при УЗИ)
Для более тщательной оценки рекомендована МРТ
• Лейкоз:
о Самая частая находка - гепатоспленомегалия
о Часто развивается водянка плода:
- Существует нескольких возможных причин:
Анемия у плода
Лейкемическая инфильтрация миокарда
Фиброз внутренних органов с увеличением сосудистого сопротивления
(Слева) MPT плода с метастатической нейробластомой, Т2-ВИ, фронтальная плоскость. Визуализируется опухоль, смещающая почку книзу. Также у плода определяется выраженная гепатомегалия: левая доля печени выглядит нормальной и гомогенной, в правой видны обширные измененные гетерогенные зоны, имеющие сигнал низкой интенсивности.
(Справа) ЦДК, выполненное у того же пациента, поперечная плоскость. Визуализируется аномальный усиленный диффузный кровоток. Метастазы могут диффузно инфильтрировать печень, как в данном случае, или формировать отдельные образования.
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Необходимо убедиться, что опухоль локализуется в печени:
- Крупные образования в почках, надпочечниках и забрюшинном пространстве могут быть ошибочно приняты за образования, локализующиеся в печени
о Тщательное допплеровское исследование:
- Для врожденной гемангиомы печени (доброкачественная опухоль) характерна усиленная васкуляризация с артериовенозным шунтированием
о Повторные исследования:
- Оценка динамики роста опухоли
- Оценивают признаки появления водянки плода
- При быстром росте образования и/или появлении признаков сердечно-сосудистой недостаточности показано досрочное родоразрешение
в) Дифференциальная диагностика злокачественной опухоли печени у плода:
1. Врожденная гемангиома печени:
• Самое частое объемное образование печени у плода
• Ультразвуковая картина варьирует:
о Эхогенность снижена, повышена или смешанная
• Как правило, отмечается гиперваскуляризация:
о При ЦДК находят усиленный кровоток
о Преобладает периферический кровоток, находят крупную отводящую вену
о При МРТ плода отмечают эффект потери МР-сигнала (flow void)
• Артериовенозное шунтирование может стать причиной развития водянки плода
2. Мезенхимальная гамартома:
• Преимущественно кистозная или смешанная кистозно-солидная опухоль
• Васкуляризация не усилена
• Может развиваться водянка плода:
о Стремительное нарушение водного баланса за счет растущих кист
3. Заболевания, характеризующиеся гепатомегалией:
• Неиммунная водянка:
о Несколько причин, включая порок сердца, опухоли плода, хромосомные аномалии, хориоангиомы плаценты
• Иммунная водянка:
о Резус(Rh)-аллоиммунизация
о Иммунологический конфликт по другим факторам (Kell, Duffy, С, с, Е и др.)
о При подозрении на анемию измеряют скорость кровотока в средней мозговой артерии
• Инфекции:
о ЦМВ (самая частая внутриутробная инфекция), токсоплазмоз, парвовирус В19, ветряная оспа
о В паренхиме печени находят точечные кальцинаты, не дающие акустических теней
о Кальцинаты могут локализоваться где угодно, в частности в головном мозге
о Другие находки: ЗРП, гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия, многоводие, водянка плода
• Синдром Беквита-Видемана:
о Органомегалия, первичная гепатоспленомегалия и нефромегалия
о Макроглоссия
о Макросомия
о Гемигипертрофия
о Омфалоцеле
• Болезнь Гоше (перинатально-летальный подтип):
о Гепатоспленомегалия
о Гипокинезия/артрогрипоз
о Водянка плода
о Ихтиоз, лицевая дизморфия
о Возможна пренатальная диагностика
(Слева) УЗИ брюшной полости плода с метастатической нейробластомой, поперечная плоскость. Визуализируется крупное солидное образование в области надпочечника. Печень гетерогенна, предполагается наличие нескольких отдельных узелков. Также присутствует асцит.
(Справа) Макропрепарат, полученный при аутопсии того же пациента. Печень усеяна метастазами. Мелкие или инфильтрирующие метастазы печени трудно обнаружить у плода, однако тщательное исследование печени имеет большое значение, поскольку нейробластома поражает ее в 25% случаев.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Гепатобластома:
- Возможна семейная форма
- Короткое плечо 11-й хромосомы:
Так же как при рабдомиосаркоме и опухоли Вильмса
о Лейкоз:
- При Т21 риск лейкоза повышен в 15-20 раз
2. Гистологические особенности:
• Гепатобластома:
о Злокачественная опухоль, гистологически классифицируемая как эпителиальная или смешанная (эпителиальная + мезенхимальная)
• Лейкоз:
о Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, а также появление циркулирующих бластов
(Слева) Скрининговое УЗИ в III триместре. Живот увеличен за счет гепатомегалии и небольшого объема асцита (сравните выступающий живот и грудную клетку нормальных размеров).
(Справа) Тот же пациент. УЗИ профиля плода. Носовая кость отсутствует, отмечается макроглоссия. Предварительный диагноз Т21 и лейкоза подтвердился у новорожденного. Количество лейкоцитов >300 000, 93% составляли бластные клетки. Лейкоз у плода тесно связан с синдромом Дауна.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина злокачественной опухоли печени у плода:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Крупное объемное образование в правом верхнем квадранте живота
о Гепатомегалия
о Водянка плода
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови матери:
- Отмечают в 50% случаев (по данным исследований небольших серий случаев)
о Описаны случаи зеркального синдрома (водянка плода, отеки у матери) при метастатической нейробластоме и гепатобластоме
• В постнатальном периоде:
о Пальпируемое образование в брюшной полости
о Трудности при кормлении
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 5% опухолей плода возникают в печени, большинство из них доброкачественные (врожденная гемангиома печени, мезенхимальная гамартома):
- В серии из 194 случаев первичных опухолей печени доля случаев гепатобластомы составила 16,5%
3. Естественное течение и прогноз:
• Гепатобластома:
о Выявление заболевания во внутриутробном периоде связано с крайне неблагоприятным прогнозом:
- Опухоль, впервые проявляющаяся в перинатальном периоде, обычно сопровождается обширным метастазированием:
Чаще всего - в головной мозг, кости и плаценту
Легкие обычно интактны в силу особенностей кровообращения плода
о Смертность после хирургического лечения (операбельные случаи) составляет 75%
• Метастатическая нейробластома:
о Две отдельные группы:
- Стадия 4: отдаленные метастазы, в том числе в печень:
Неблагоприятный прогноз
- Стадия 4S: уникальная локализация метастазов, прогноз благоприятный:
Метастазирование ограничено кожей, печенью и <10% костного мозга (без поражения кости)
• Выделяют два основных подтипа лейкоза:
о У плода и новорожденного чаще всего наблюдают транзиторный аномальный миелопоэз:
- Нетипичная пролиферация миелоидного ростка, напоминающая острый миелоидный лейкоз
- Наблюдают при исследовании мазка периферической крови у новорожденных с Т21 с частотой до 10%:
- Гепатоспленомегалия присутствует только в небольшом проценте случаев
- Патология разрешается самопроизвольно; тем не менее в 20-30% случаев впоследствии развивается миелоидный лейкоз
о Миелоидный лейкоз, связанный с синдромом Дауна:
- При мутации GATA1 прогноз благоприятный
- Показана химиотерапия:
о Прогноз при остром лимфобластном лейкозе на фоне синдрома Дауна менее благоприятный, чем в общей популяции, однако в перинатальном периоде данное заболевание возникает редко
4. Лечение злокачественной опухоли печени у плода:
• При диффузной гепатоспленомегалии в первую очередь исключают самые частые причины:
о Показано кариотипирование (особенно при наличии маркеров Т21)
• Для оценки операбельности и выбора лечения требуется консультация детского хирурга
• Роды в условиях стационара III уровня:
о Оценивают целесообразность КС:
- Описаны случаи разрыва опухоли во время родов
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Гепатобластомы - четко очерченные солидные образования, эхоструктура которых может напоминать картину «колеса со спицами»
• Метастатическая нейробластома может проявляться как диффузной инфильтрацией, так и очаговыми образованиями в печени:
о Находят первичную опухоль в области надпочечника
• При диффузной гепатоспленомегалии, особенно у плода с синдромом Дауна, следует заподозрить лейкоз
ж) Список использованной литературы:
1. Miura Y et al: Diagnosis and treatment of a preterm infant with inoperable congenital hepatoblastoma - a case report. J Pediatr Hematol Oncol. 37(3):e188-90, 2015
2. Nagaraj UD et al: Diagnostic imaging of fetal and neonatal abdominal and soft tissue tumors. Curr Pediatr Rev. 11(3):143—50, 2015
3. Fisher JP et al: Neonatal neuroblastoma. Semin Fetal Neonatal Med. 17(4):207—15, 2012
4. Fouche C et al: [Fetal hepatosplenomegaly in the third trimester: A sign of leukemia in fetuses with Down syndrome.] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 39(8):667—71, 2010
5. Makin E et al: Fetal and neonatal liver tumours. Early Hum Dev. 86(10):637—42, 2010
6. Desai G et al: Prenatal detection of an extra-adrenal neuroblastoma with hepatic metastases. J Ultrasound Med. 28(8): 1085-90, 2009
7. Isaacs H Jr: Fetal and neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 25(5)348-61, 2003
