(Слева) Гипоэхогенная мускулатура передней брюшной стенки может быть ошибочно принята за асцит: на косом срезе она напоминает жидкость, но там, где луч проходит перпендикулярно, видны слои мышц.
(Справа) Асцит может быть с уверенностью диагностирован, если исследовать его на всем протяжении и обнаружить жидкость вдоль края капсулы печени. Это может быть первым признаком развивающейся сердечной недостаточности и водянки плода. Определяется гипоэхогенная мускулатура передней брюшной стенки, находящаяся за пределами брюшной полости. Кожа незначительно утолщена.
(Слева) УЗИ брюшной полости, косой срез. Видны расширенные петли кишечника (на фоне атрезии тощей кишки). Также визуализируются периферические кальцинаты и скопление жидкости треугольной формы.
(Справа) Тот же случай. Изображение увеличено. Вблизи расширенной петли кишечника отчетливо видна свободная жидкость. Асцит вызван перфорацией кишечника, а совокупность находок патогномонична для мекониевого перитонита.
б) Необходимая информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Жидкость в брюшной полости, окружающая кишечник и внутренние органы
• Может создавать контур вокруг серповидной связки и ПВ
• Изолированный асцит может быть первым признаком развивающейся сердечной недостаточности или водянки плода: о При отсутствии развивающейся сердечной недостаточности изолированный асцит, вероятнее всего, обусловлен перфорацией полого органа (мочевого пузыря или кишечника)
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Псевдоасцит (схожая картина):
о Мышцы передней брюшной стенки могут напоминать картину асцита
о Картина становится более явной при незначительном наклоне плоскости сканирования:
- Сканирование с помощью высокочастотного датчика под прямым углом позволяет выделить три отдельных слоя мышц
о «Асцит» исчезает по средней линии вблизи места прикрепления пуповины, сзади - в месте прикрепления мышц к ребрам
• Водянка плода:
о Наличие жидкости в двух частях тела: отек кожи, плевральный выпот, асцит, перикардиальный выпот
о Часто сопровождается многоводием и плацентомегалией
о Этиология может быть иммунной или неиммунной (несколько причин)
о Любое объемное образование у плода может стать причиной повышения сердечного выброса и возникновения неиммунной водянки:
- Объемные образования грудной клетки также могут препятствовать венозному и лимфатическому оттоку, способствуя развитию выраженного асцита
• Перфорация кишечника:
о По данным предыдущих УЗИ может отмечаться умеренное расширение петель кишечника:
- Истинная причина - атрезия, заворот кишок, инвагинация, мекониевый илеус
- С течением беременности расширение прогрессирует
о Перфорация часто происходит бессимптомно; единственным признаком становится асцит
о Находят признаки мекониевого перитонита:
- Кальцинаты в брюшной полости
- Мекониевая псевдокиста
(Слева) УЗИ плода с КЗУ, средняя сагиттальная плоскость. Определяются значительно расширенный мочевой пузырь, извитой мочеточник, а также мочевой асцит, обусловленный перфорацией мочевого пузыря.
(Справа) Более тяжелый случай мочевого асцита, вызванного перфорацией мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря утолщена вследствие хронической обструкции и частичного опорожнения мочевого пузыря после разрыва.
(Слева) Гепатоспленомегалия - явный признак инфекции у плода. В данном случае речь идет о сифилисе. Вокруг значительно увеличенной селезенки (калиперы) визуализируется асцит. При подозрении на инфекцию находят кальцинаты в печени и головном мозге.
(Справа) У данного плода с брадикардией, ВПС и продолжением нижней полой вены в непарную визуализируются выраженный асцит и водянка. Петли кишечника и сальник оттеснены асцитической жидкостью.
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Мочевой асцит:
о По данным предыдущих УЗИ может отмечаться увеличение мочевого пузыря:
- Находят признаки КЗУ или атрезии уретры
- Реже причиной служит синдром «черносливового живота» или мегацистис-микроколон
о Разрыв мочевого пузыря приводит к мочевому асциту:
- После опорожнения мочевого пузыря его стенки выглядят утолщенными
о Во всех случаях увеличения мочевого пузыря показано наблюдение в динамике; при отсутствии других изменений со стороны мочевыводящих путей данная находка, вероятнее всего, является преходящей
о Редкой причиной мочевого асцита является обструкция верхних мочевых путей (например, обструкция ЛМС):
- Перфорация верхних мочевых путей обычно сопровождается появлением уриномы в забрюшинном пространстве
• Инфекция:
о Асцит может быть изолированным, но чаще всего является одним из проявлений водянки плода
о Находят кальцинаты в печени или головном мозге
о Данные соотносят с клиническими признаками инфекции у матери
• Аритмия:
о Тахиаритмия:
- Стойкая ЧСС >180-200 уд./мин
о Брадиаритмия:
- ЧСС <100 уд./мин:
Проводят наблюдение (находка может быть преходящей и доброкачественной)
- Часто сопровождается структурными аномалиями (50%)
о Часто асцит является первым признаком декомпенсации сердечной деятельности любой этиологии
