2. Определения:
• ВПС, включающий 4 аномалии:
о Обструкция выносящего тракта ПЖ
о Гипертрофия ПЖ
о ДМЖП
о Смещение аорты
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Расширенная аорта смещена в сторону ДМЖП
(Слева) УЗИ. Измерение пульмонального клапана. Определяется сужение выносящего тракта ПЖ И вызванное отклонением артериального конуса кпереди и кверху. Также отчетливо видны ветви легочной артерии.
(Справа) Тот же снимок в режиме ЦДК. В выносящем тракте, на пульмональном клапане и в ветвях легочной артерии, определяется ламинарный кровоток, свидетельствующий об отсутствии стеноза. Если рост клапана и главной легочной артерии не нарушается, у ребенка с большой долей вероятности сформируется ацианотичная форма ТФ.
2. ЭхоКГ при тетраде Фалло у плода:
• В >95% случаев патологические изменения на четырехкамерном срезе отсутствуют
• В диагностике ТФ важную роль играет исследование выносящего тракта:
о Аорта в той или иной степени смещена в сторону крупного перимембранозного ДМЖП
о Обструкция выносящего тракта ПЖ:
- Отклонение артериального конуса кпереди
- Пульмональный клапан, как правило, изменен
- Фиброзное кольцо пульмонального клапана обычно уменьшено
- Стеноз может быть сочетанным - надклапанным, клапанным и подклапанным
о Выносящий тракт ЛЖ увеличен:
- Обструкция выносящего тракта ПЖ + ДМЖП = ↑ кровотока в аорте
• ТФ-ОПК характеризуется выраженным увеличением легочной артерии и ее ветвей:
о Может вызывать сдавление бронхов и ограничивать развитие легких
о С помощью ЦДК на пульмональном клапане находят прямой и обратный кровоток
о Изменения артериального протока:
- В 70% случаев уменьшен, в 30% случаев не визуализируется
- Отсутствие артериального протока при УЗИ в 50% случаев подтверждается при аутопсии
о Повышен риск водянки плода:
- По данным одного исследования серии случаев, риск внутриутробной смерти плода при ТФ-ОПК и водянке плода составляет 80%
• Импульсная допплерография:
о Позволяет определить уровень, на котором произошла обструкция выносящего тракта ПЖ
• ЦДК:
о Позволяет оценить направление кровотока в выносящем тракте
о Позволяет исследовать кровоток в ДМЖП
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Если визуализируется аорта, смещенная в сторону ДМЖП:
о Находят и оценивают уровень обструкции выносящего тракта ПЖ:
- Оценивают размер и протяженность ветвей легочной артерии
о Находят регургитацию на пульмональном клапане
о Находят изменения, являющиеся показаниями для раннего хирургического лечения:
- Обратный кровоток в артериальном протоке
- Отсутствие роста пульмонального клапана и легочной артерии
- Размер пульмонального клапана (Z-оценка)
• Находят сопутствующие аномалии развития сердца:
о Правая дуга аорты (25%)
о АВСД (Tet-canal)
о Добавочная левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус
о Перерыв или отсутствие ветви легочной артерии:
- Правая или левая легочная артерия кровоснабжается артериальным протоком
• Тщательный поиск внесердечных аномалий развития:
о При наличии других аномалий ↑ риск анеуплоидии или генетического синдрома
(Слева) Утолщение створок и дисплазия пульмонального клапана с выраженным расширением легочной артерии позволяют заподозрить ТФ-ОПК.
(Справа) Похожий случай. Неудовлетворительное смыкание створок пульмонального клапана в диастолу, вызывающее выраженную регургитацию, характерно для ТФ-ОПК.
в) Дифференциальная диагностика тетрады Фалло у плода:
1. Атрезия легочной артерии с ДМЖП:
• Антеградный кровоток через пульмональный клапан отсутствует
• Ретроградный кровоток в артериальном протоке
• Аортолегочные коллатерали, идущие от нисходящей аорты:
Удвоение выходного отверстия ПЖ
• Выносящие тракты после выхода из сердца идут параллельно
• Обе магистральные артерии выходят из ПЖ
• Разобщение митрального и аортального клапанов
2. Изолированный перимембранозный ДМЖП:
• ДМЖП, не сопровождающийся смещением аорты
• Отсутствие клапанного или подклапанного стеноза легочной артерии
(Слева) Поперечный срез через аортальный клапан. Определяется выраженное расширение выносящего тракта ПЖ, а также главной легочной артерии и ее ветвей характерное для ТФ-ОПК. Видна рудиментарная ткань пульмонального клапана. Нарушение функции клапана может не сопровождаться изменениями его строения.
(Справа) МРТ с контрастным усилением, выполненная у ребенка с ТФ-ОПК. Определяется выраженное расширение правой легочной артерии, которая в 3 раза превышает размеры аорты
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Многофакторная: взаимодействие экзогенных и генетических факторов
о СД у матери (относительный риск -3:1)
о Также риск повышается при наличии фенилкетонурии у матери, приеме ретиноевой кислоты и триметадиона
• Выделяют синдромальную и несиндромальную ТФ:
о О тетраде в структуре синдрома говорят при выявлении множества других аномалий развития:
- Некоторые авторы дают собственные определения для специфических сочетаний дефектов, позволяющих отнести ТФ к «синдромному» варианту
- Определения включают как хромосомные, так и генетические причины:
Т21 (может присутствовать Tet-canal)
Т18, Т13
Синдром делеции 22q 11 (20% пациентов с ТФ, до 75% - с ТФ-ОПК)
- Мутации генов JAG1, NOTCH2 связаны с синдромом Алажиля:
ТФ присутствует у 10-15%
о Синдром CHARGE:
- Колобома (coloboma)
- Порок сердца (heart defect)
- Атрезия хоан (atresia [choanal])
- Задержка роста или развития (retardation growth/devel-opment)
- Аномалии мочеполовой системы (genitourinary anomalies)
- Аномалии органа слуха (ear anomalies)
о Термин «несиндромальный» используют в отношении изолированного ВПС:
- Может быть обусловлен генными мутациями или вариациями числа копий генов (CNV):
Вариация числа копий генов: короткие de novo делении или дупликации
Три наиболее частых при ТФ: CHL1, NKX2-1, GSTT1
- Мутации отдельных генов:
NKX2.5, ZFPM2, GATA4, GATA6, NOTCH1
• Эмбриология:
о Сложный процесс, механизм которого до конца не изучен
о Первичной патологией может быть недоразвитие подклапанной части артериального конуса ПЖ
о Основная особенность - отклонение подклапанной части перегородки (выходного отдела) кпереди и краниально:
- Неравное разделение → аорта крупнее, чем легочная артерия
- Аортолегочная перегородка не соединяется с межжелудочковой перегородкой → ДМЖП
- Более крупный сосуд (аорта) смещается в сторону ДМЖП
2. Стадирование, градация и классификация тетрады Фалло у плода:
• Три основные категории:
о ТФ со стенозом легочной артерии:
- Данную категорию в зависимости от выраженности стеноза можно разделить еще на две подкатегории:
Легкий стеноз или его отсутствие - ацианотичная ТФ
Стеноз средней степени или тяжелый - «синяя» ТФ
о ТФ с атрезией легочной артерии:
- Случаи ТФ с атрезией легочной артерии можно классифицировать как атрезию легочной артерии с ДМЖП
о ТФ с отсутствием пульмонального клапана
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Подклапанный стеноз:
о Отклонение подклапанной части межжелудочковой перегородки кпереди и краниально
о Гипертрофия перегородки, свободной стенки и септомаргинальных трабекул
• Пульмональный клапан:
о Одностворчатый/двустворчатый/трехстворчатый
о Утолщение и ограничение подвижности створок клапана
• Легочные артерии:
о Иногда с очаговой либо диффузной обструкцией или гипоплазией
• ДМЖП:
о Как правило, мембранозный
д) Клинические особенности:
1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Самый частый цианотичный ВПС:
- 7-10% от всех ВПС у детей, родившихся живыми
- 0,2-0,5:1000 детей, родившихся живыми
2. Естественное течение и прогноз:
• Хромосомные нарушения при ТФ присутствуют с частотой до 45%:
о Прогноз зависит от наличия сопутствующей анеуплоидии или синдрома
о Прогноз при Т13 или Т18 крайне неблагоприятный
• Краткосрочный и долгосрочный прогноз при радикальной коррекции, нормальном кариотипе и отсутствии других аномалий благоприятный:
о Выживаемость детей, родившихся живыми, более 98%
о Частота повторных вмешательств по поводу регургитации или стеноза пульмонального клапана составляет 32% или более
• Всем пациентам с атрезией легочной артерии и некоторым пациентам с «синей» ТФ перед радикальной хирургической коррекцией выполняют паллиативную операцию:
о Баллонная дилатация пульмонального клапана
о Операция Блелока-Тауссиг
• Прогноз при ТФ-ОПК менее благоприятный:
о Смертность к 4 годам составляет 32%
о Главным образом она связана с тяжелыми нарушениями со стороны дыхательной системы
• Сдавление бронхов расширенными ветвями легочной артерии:
о Повышение риска водянки плода → неблагоприятный прогноз
• Риск повторного возникновения:
о ТФ у 1 ребенка - 2,5%; у 2 детей - 8%; у одного из родителей - 3-4%
3. Лечение тетрады Фалло у плода:
• Показано кариотипирование:
о Нарушения присутствуют у 45% плодов
о Нарушения присутствуют у 10% детей, рожденных живыми (самое частое - делеция 22q)
• При сопутствующей анеуплоидии или множественных аномалиях показано прерывание беременности
• Пренатальное консультирование неонатолога и детского кардиолога
• Показано родоразрешение в стационаре III уровня
• Прогрессирование обструкции выносящего тракта ПЖ наблюдают в динамике:
о По данным одной серии случаев, прогрессирование до атрезии легочной артерии наблюдали у 2 из 25 плодов
о Оценивают целесообразность введения простагландинов новорожденному
о Раннее вмешательство может быть показано при выраженной обструкции выносящего тракта ПЖ или гипоплазии легочной артерии
• Хирургическая коррекция:
о Закрытие ДМЖП
о Реконструкция выносящего тракта ПЖ:
- Клапаносохраняющая резекция подклапанной части перегородки
- Трансаннулярная пластика
- Анастомоз между ПЖ и легочной артерией
о Передняя нисходящая коронарная артерия может отходить от правой коронарной артерии:
- Хирурги должны помнить об этом
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• У 95% плодов патологические изменения на четырехкамерном срезе отсутствуют
• Ключевую роль в диагностике играет исследование выносящего тракта
ж) Список использованной литературы:
1. Devendran V et al: Tetralogy of Fallot with subarterial ventricular septal defect: Surgical outcome in the current era. Ann Pediatr Cardiol. 8(1):4—9, 2015
2. Smith T et al: MicroRNAs in congenital heart disease. Ann Transl Med. 3(21):333, 2015
3. Arya В et al: Fetal echocardiographic measurements and the need for neonatal surgical intervention in Tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol. 35(5):810-6, 2014
4. Qureshi MY et al: Importance of absent ductus arteriosus in tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve syndrome. Tex Fleart Inst J. 41(6):664—7, 2014
