Осложнения катетеризации центральных вен у новорожденного
1. Повреждения других сосудов и органов во время установки.
а. Возможны как во время чрескожной, так и хирургической установки катетера в центральные вены.
б. К осложнениям относят кровотечение, пневмоторакс, гемоторакс, пункцию артерии и повреждение плечевого сплетения.
2. Флебит.
а. Флебит как реакция на механическое воздействие развивается в первые сутки после установки катетера и является нормальной реакцией организма на раздражение вены катетером.
б. Лечение легкого флебита (слабовыраженная эритема и/или отек) включает применение мази, наложение теплого компресса и возвышенное положение конечности.
в. Катетер удаляют при отсутствии эффекта от терапии, тяжелом течении флебита (формирование полосы воспаления, пальпируемого венозного тяжа и/или появлении гнойного отделяемого) или признаках инфекционного токсикоза.
3. Миграция и неправильное положение катетера.
а. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. При установке катетер может попасть в боковую вену или пойти в обратном направлении, в результате образуются петли или завитки соответственно.
б. К местам ошибочной локализации катетера относят камеры сердца, внутреннюю яремную, подключичную вену противоположной стороны, восходящую поясничную вену и другие. В результате могут возникать выпот в полость перикарда или плевральную полость, аритмии, экстравазация/инфильтрация тканей и тромбоз.
в. Решение об удалении катетера или о попытке исправить его положение принимают на основании положения кончика катетера. Иногда катетер не достигает центральных сосудов (например, стоит в подключичной вене). В таком случае можно использовать катетер временно, для введения изотонических жидкостей. За катетером ухаживают так же, как при центральном расположении катетера.
г. Катетер следует подтянуть на несколько сантиметров при стоянии его кончика в сердце, поскольку при таком положении возможны серьезные осложнения: аритмии, перфорация или выпот в полость перикарда.
д. Описаны несколько случаев самопроизвольного исправления неправильного положения катетера. Если кончик катетера загибается петлей во внутреннюю яремную вену или противоположный плечеголовной ствол, катетер можно использовать временно для введения изотонических растворов, которые подходят для введения в периферические венозные катетеры, а также повторно оценивают его положение через 24 ч. При сохранении неправильного положения катетер следует удалить.
Различные неправильные положения катетера подключичной вены - узлообразование в левом предсердии.
Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — яремное; б — загнутый петлей в правом предсердии с кончиком катетера в верхней полой вене.
Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — загнутый петлей в верхней полой вене; б — загнутый петлей в безымянной вене с кончиком катетера, расположенным выше левой лопатки.
4. Инфекционные осложнения (наиболее частые).
а. Частота сепсиса, ассоциированного с наличием катетера в сосудах, варьирует от 0 до 29% количества установленных катетеров и от 2 до 49% на 1000 дней катетеризации. При этом наибольший риск у новорожденных с экстремально низкой массой тела и наименьшим сроком гестации.
б. Строгое соблюдение протокола по уходу за катетером центральной вены и методологию наблюдения с механизмом обратной связи рекомендуют для снижения частоты инфекционных осложнений, частота которых может значительно варьировать в различных отделениях интенсивной терапии новорожденных.
в. Лечение катетерного сепсиса. Удаляют катетер, если это возможно. Извлечение катетера в кратчайшие сроки рекомендуют при сепсисе, вызванном Staphylococcus aureus, грамотрицательной микрофлорой или грибами рода Candida. Начинают лечение с помощью соответствующих антибиотиков без удаления катетера при сепсисе, вызванном коагулазонегативным стафилококком, но при повторном положительном посеве одного и того же возбудителя необходимо удалить катетер.
5. Дисфункция катетера.
а. Признаки обструкции катетера: увеличение давления в инфузомате, невозможность инфузии или забора крови.
б. Дисфункция может возникать из-за неправильного положения, образования фибринового тромба, преципитации минеральных лекарственных препаратов или отложения липидов.
в. Лечение.
(1) Проверяют положение катетера с помощью рентгенографии органов грудной клетки.
(2) Если неправильное положение катетера исключено, изучают ранее введенные через катетер растворы и препараты для определения вероятной причины окклюзии.
(3) Удаляют катетер при отсутствии экстренных показаний для его стояния.
(4) Пытаются растворить сгусток только в том случае, когда обязательно сохранение катетера.
(5) Оборудование: маска, стерильные перчатки и халат, раствор антисептика, стерильный трехходовой краник, шприцы объемом 10 и 5 (3) мл, заполненные 0,2-0,5 мл препарата для растворения сгустка.
(6) Препарат для растворения сгустка.
(а) 0,1% раствор соляной кислоты для преципитатов солей кальция или лекарственных средств с рН < 7.
(б) Натрия бикарбонат 8,4%, 1 мЭкв/мл для препаратов с рН >7.
(в) 70% спирт для отложений липидов.
(г) Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена, 0,5-1,0 мг/мл для фибриновых или кровяных сгустков.
(д) Рекомбинантная урокиназа 2000-5000 ЕД/мл для фибриновых или кровяных сгустков.
(7) Методика.
(а) Строго придерживаются правил асептики.
(б) Отсоединяют систему для внутривенного вливания и колпачок для поддержания стерильности. После обработки антисептиком присоединяют трехходовой краник к павильону катетера.
(в) Присоединяют пустой шприц объемом 10 мл к боковому порту трехходового краника и заранее наполненный 3-миллилитровый шприц к другому порту. Нельзя использовать туберкулиновый шприц.
(г) Закрывают запорный краник в сторону заранее наполненного шприца и открывают в сторону пустого.
(д) Аспирируют пустым шприцем, создавая отрицательное давление в окклюзированном катетере.
(е) Одновременно, поддерживая отрицательное давление, закрывают запорный краник в сторону пустого шприца и открывают в сторону предварительно заполненного. Отрицательное давление в катетере автоматически вызовет ток препарата из заранее заполненного шприца в катетер.
(ж) Выжидают время нахождения препарата в катетере от 20 мин до часа.
(з) После вышеозначенного времени получают кровь из катетера, сливают аспират и промывают катетер стерильным физиологическим раствором. Продолжают использовать катетер.
(и) Если процедура не удалась, ее можно повторить еще один раз или использовать другой препарат для устранения сгустка.
(к) Нельзя вводить соляную кислоту непосредственно перед или после натрия бикарбоната.
(л) Можно попытаться использовать постоянную инфузию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или урокиназы в низких дозах, если болюсное введение не устраняет окклюзию. Следует оценивать риск геморрагических осложнений.
6. Тромбоз, тромбоэмболия.
а. Около 90% случаев тромбоэмболии у новорожденных связаны с катетерами центральных вен. К ним относятся следующие.
(1) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
(2) Синдром верхней полой вены.
(3) Тромбоз камер сердца.
(4) Тромбоз почечных вен.
б. Осложнения венозного тромбоза включают утрату венозного доступа, потенциальную опасность повреждения пораженного органа или конечности, увеличение тромба, эмболию сосудов других органов и инфекционные осложнения.
в. Лечение тромбоэмболии у новорожденных является дискутируемым вопросом. Тяжесть тромбоза и потенциальный риск в отношении органов или конечностей определяют объем требуемого лечения, включая тромболитическую и антикоагулянтную терапию или хирургическое вмешательство.
7. Внесосудистое скопление жидкости.
а. Выпот в полость перикарда с или без тампонады сердца. Данное серьезное осложнение проявляется внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью или необъяснимой нестабильностью деятельности сердечной и дыхательной систем. Отношение размеров сердца к таковым грудной клетки (кардиоторакальное отношение) увеличивается, а также может быть парадоксальный пульс. Спасти жизнь можно экстренным проведением перикардиоцентеза.
б. Выпот в плевральную полость.
в. Экстравазация в средостение.
г. Гемоторакс.
д. Хилоторакс.
е. Асцит.
8. Повреждение катетера.
а. Катетер может быть поврежден иглой-проводником во время установки, растрескаться из-за избыточного давления на его внешнюю часть или разломаться в результате избыточного давления. Другие частые причины включают наружное наложение зажима, узлообразование катетера, сдавление швами и его плохую фиксацию. Внутрисосудистая часть поврежденного катетера представляет высокий риск эмболизации.
б. При повреждении катетера немедленно захватывают и фиксируют внесосудистую часть катетера для предотвращения его миграции.
в. Если катетер не виден снаружи, сдавливают вену по ходу выше места введения для предотвращения продвижения катетера. Фиксируют новорожденного и немедленно выполняют рентгенографию для определения локализации катетера.
г. Хирургическое и/или кардиоторакальное вмешательство может потребоваться, если катетер не виден снаружи.
д. Поврежденные или разрушенные катетеры должны быть удалены. Восстановление и замена катетера по проводнику сопровождаются риском инфекционных осложнений или эмболизации. Если нет других возможностей для венозного доступа, то катетер иногда можно восстановить, строго соблюдая асептику и антисептику. Восстановление катетера следует рассматривать как временную меру, новый катетер должен быть установлен как можно скорее. Некоторые производители выпускают наборы для восстановления катетеров с прилагаемыми инструкциями. В экстренной ситуации можно использовать иглу-«бабочку» или тупую иглу.
9. Врастание катетера.
а. Сложности при удалении катетера могут возникать из-за формирования фибриновой оболочки или вторично вследствие сепсиса.
б. Лечение.
(1) Накладывают теплый компресс на кожу по ходу вены.
(2) Постепенно, осторожно вытягивают катетер.
(3) Проводят тромболитическую терапию.
(4) Удаляют хирургическим путем через периферический разрез.
