Методика венозно-венозной катетеризации с целью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
Более 60% пациентам с ЭКМО в неонатальной практике в регистре ELSO (Extracorporeal Life Support Organisation) проведено лечение с помощью венозно-артериального шунтирования. При дыхательной недостаточности венозно-артериальная ЭКМО постепенно замещается вено-венозной методикой с использованием одного двухпросветного катетера.
Катетер устанавливают в правое предсердие. Кровь забирается из этой камеры сердца и возвращается сюда же. В таком случае необходима катетеризация только правой яремной вены, что позволяет избежать манипуляций с сонной артерией.
К преимуществам вено-венозной ЭКМО также относят поддержание нормального пульсирующего кровотока и возврат клеток крови, проходящие через контур ЭКМО, в малый круг кровообращения, а не большой (теоретическое преимущество). Устройство оригинального вено-венозного катетера приводит к существенной рециркуляции, что ограничивает его использование при скорости потока в ЭКМО более 350 мл/мин.
Rais-Bahrami разработал новую конструкцию катетера, в которой степень рециркуляции существенно ниже. Двухпросветный катетер устанавливают в правое предсердие, направляя оксигенированную кровь из возвращающего просвета через трехстворчатый клапан для минимизации рециркуляции. Выпускают такие катетеры размерами 12, 15 и 18 Fr. В таком случае возможно проведение вено-венозной ЭКМО у большего количества новорожденных.
Двухпросветные вено-венозные катетеры:
1. Катетер «Kendall», размер 14 Fr («Kendall» Health Care Products, Mansfield, MA, USA).
2. Катетеры «OriGen», размеры 12, 15 и 18 Fr («OriGen» Biomedical, Austin, TX, USA).
Схематичное изображение катетера для вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации, введенного в среднюю часть правого предсердия.
Преимущества вено-венозного шунтирования при ЭКМО:
1. Обеспечивают превосходную поддержку функции дыхания.
2. Помогают избежать лигирования сонной артерии.
3. Оксигенированная кровь попадает в малый круг кровообращения.
4. Клетки крови из контура ЭКМО возвращаются в малый круг кровообращения, а не в большой.
Недостатки вено-венозного шунтирования при ЭКМО:
1. Отсутствует поддержка деятельности сердца.
2. ЭКМО зависит от состояния функций сердца пациента.
3. Положение и вращение катетера имеют крайне важное значение.
4. Зависит от величины рециркуляции.
Схема перевода венозно-артериальной (а) в вено-венозную (б) ЭКМО.
Двухпросветный вено-венозный катетер соединяют с Y-образным переходником для объединения просветов.
Методика катетеризации при вено-венозном шунтировании при ЭКМО
Методика катетеризации для вено-венозной ЭКМО по существу аналогична таковой для венозно-артериальной, за исключением следующих особенностей.
1. Определяют и выделяют как внутреннюю яремную вену, так и сонную артерию, но двухпросветный катетер вводят только во внутреннюю яремную вену. Можно наложить свободную силиконовую петлю на сонную артерию для облегчения быстрого перехода на венозно-артерильный доступ.
2. Катетер продвигают артериальной стороной вверх и вперед по отношению к венозному колену двухпросветного катетера. Необходимо избегать изгибания катетера или формирования завитка в нем. Правильному расположению катетера помогает направление оксигенированной крови к трехстворчатому клапану. Таким образом, сводится к минимуму рециркуляция оксигенированной крови обратно в контур ЭКМО.
3. Проксимальный конец внутренней яремной вены также катетеризируют для дренирования крови, оттекающей от головы, путем введения катетера в луковицу яремной вены.
Катетер соединяют с венозной трубкой контура ЭКМО через переходник Люэра. Для этого применяют самодельный, покрытый гепарином венозный катетер Кармеды «Bio-Medicus», сделанный специально для использования в качестве краниального катетера.
Такая методика позволяет выполнить дополнительное венозное дренирование для контура ЭКМО, предотвращая застой венозной крови, а также измерять сатурацию венозной крови, поступающей от головного мозга.
4. В случае использования катетера луковицы яремной вены для измерения церебральной сатурации следует внимательно подключаться к контуру; воздух быстро всасывается в венозную часть контура, если запорный краник плохо закрыт или оставлен открытым.
Видео ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков
