Методика венозно-артериальной катетеризации с целью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
Методика:
1. Укладывают новорожденного, обеспечив тепло к ногам.
2. Вводят фентанил (10-20 мкг/кг).
3. В целях миорелаксации вводят панкуроний (0,1 мг/кг).
4. Для разгибания шеи подкладывают под плечи валик и поворачивают голову влево. Следует проверить, что подушка Боуи также уложена. Следует обратить внимание на предотвращение гипотензии.
5. Проводят мониторинг витальных функций, при необходимости дополнительно вводят фентанил и/или панкуроний.
6. Широко обрабатывают кожу в области шеи справа, грудную клетку и околоушную область раствором бетадина.
7. Закрывают стерильными пеленками всю кроватку.
8. Для фиксации пеленок к коже используют материал «Steri-Drape» (3M Health Care, St. Paul, MN, USA).
9. В месте разреза кожу инфильтрируют ксилокаином 0,25% с адреналином (AstraZeneca, Wayne, PA, USA).
10. Ждут в течение 3 мин наступления анестезии.
а - Новорожденный, уложенный для катетеризации, с подложенным под плечи валиком и головой, повернутой влево. Обозначено место разреза в области шеи.
б - Анатомические ориентиры над грудино-ключично-сосцевидной мышцей для выполнения разреза электрокаутером.
11. Выполняют вертикальный разрез длиной 1-2 см над правой грудино-ключично-сосцевидной мышцей примерно на 1 см выше правой ключичной головки с помощью электрокаутера.
12. Продолжают использовать электрокаутер для рассечения подкожно-жировой клетчатки.
13. Коагулируют все видимые кровоточащие участки.
14. Разделяют волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы кровоостанавливающим зажимом и с помощью наложенных на мышцу кровоостанавливающих зажимов разводят в стороны.
15. Вскрывают влагалище сонной артерии, стараясь не повредить блуждающий нерв.
16. Орошают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену 1% раствором лидокаина для дилатации сосудов.
17. Под артерией проводят силиконовую петлю, а проксимально и дистально накладывают шелковые лигатуры 2-0 на зажимы, но не затягивают их. Избегают врезания лигатур в артерию.
18. Стараются не проводить избыточные манипуляции с внутренней яремной веной. Некоторые специалисты предпочитают выделять вену после катетеризации артерии во избежание спазма вены.
19. Определяют необходимую длину катетера:
а. Идентифицируют яремную вырезку и мечевидный отросток грудины.
б. Артериальный катетер вводят примерно на одну треть расстояния между яремной вырезкой и мечевидным отростком, обычно это 3-4 см.
в. Венозный катетер вводят примерно наполовину расстояния между яремной вырезкой и мечевидным отростком, обычно это 7-7,5 см.
г. Расстояния отмечают на катетерах с помощью петли шовного материала 2-0 или с помощью имеющихся меток.
д. Проводят гепаринизацию путем болюсного введения 75-150 ЕД/кг гепарина (в зависимости от оцененного риска кровотечения), выжидают 60-90 с, перед тем как продолжить катетеризацию.
Катетеризация артерии
1. Затягивают дистальную лигатуру на сонной артерии и накладывают зажим типа «Бульдог» на проксимальную часть артерии. Перед наложением зажима ожидают, пока кровь расширит артерию.
2. Выполняют артериотомию с помощью лезвия скальпеля № 11 и накладывают два шва-держалки проленом 6-0 (Ethicon, Somerville, NJ, USA) на проксимальной стороне артериотомии. Всегда используют швы-держалки для предотвращения разрывов внутренней оболочки артерии.
3. По желанию наносят лубрикант на расширитель «Гарретта» и расширяют артерию до соответствующего размера катетера.
4. Накладывают стерильный зажим для трубок на катетер. Наносят на катетер лубрикант и вставляют катетер в сосуд после удаления зажима типа «Бульдог».
5. Фиксируют катетер, затягивая шелковую лигатуру (2-0) над петлей в 0,5-1 см от сосуда («тапочек») (рис. 32-6).
6. Накладывают вторую шелковую лигатуру (2-0). Затягивают дистальный узел вокруг катетера и затем связывают дистальную и проксимальную лигатуры вместе. Некоторые хирурги делают два узла проксимальнее и один дистальнее для дополнительной безопасности.
7. Дают крови заполнить катетер, чтобы она вытеснила воздух.
а - Разделение волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вскрытие влагалища сонной артерии.
б - сонную артерию выделяют вместе с наложенным зажимом.
Показано место артериотомии с наложенными проленовыми (6-0) швамидержалками; ниже - увеличенный фрагмент рисунка а (вставка).
в - фиксируют катетер проксимальной и дистальной лигатурами на «тапочке»; ниже — увеличенный фрагмент рисунка а (вставка).
Катетеризация вены
1. Выделяют вену и фиксируют двумя шелковыми (2-0) лигатурами. За лигатуры, наложенные на вену, не следует тянуть во избежание спазма вены.
2. Накладывают зажим типа «Бульдог» на проксимальный конец вены, чтобы кровь наполнила вену и растянула ее. Затем лигируют дистальный конец вены шелковой лигатурой (2-0).
3. Выполняют венотомию лезвием скальпеля № 11 и накладывают два анкерных шва проленом (6-0), как швы-держалки при катетеризации артерии.
4. Наносят лубрикант на венозный катетер, накладывают стерильный зажим для трубок на катетер и расширяют венотомическое отверстие.
5. Вводят катетер, при этом ассистент тянет за проксимальную лигатуру и нажимает на область печени для увеличения обратного тока крови через катетер (для снижения риска воздушной эмболии).
Возможно легкое сопротивление продвижению катетера при прохождении через верхнюю апертуру грудной клетки, если продвигать катетер с усилием (может привести к разрыву вены). Осторожно продвигают катетер по направлению вниз и кзади.
6. Фиксируют так же, как и артерию. Стимулируют ток крови обратно в катетер путем осторожного надавливания на область печени.
Правильное расположение артериального и венозного катетеров при рентгенографии.
Видна рентгеноконтрастная точка, обозначающая кончик катетера для экстракорпоральной мембранной оксигенациии марки «Bio-Medicus» (указана стрелкой).
7. По желанию рану тампонируют рассасывающейся желатиновой губкой, смоченной в тромбине для местного применения или выпускаемом с местным фибриновым уплотнителем в целях гемостаза.
Криопреципитат и тромбин применяют местно для формирования фибринового сгустка. Для этого их капают на операционное поле из отдельных шприцев (отношение 1:1). Примечание. При смешивании в одном шприце образуется плотный сгусток. В настоящее время подобные препараты выпускаются фармакологическими компаниями и известны как «Tisseel HV Fibrin Sealant» (Baxter Hyland Division, Glendale, CA, USA)
8. Проверяют положение катетера с помощью рентгенографии органов грудной клетки и/или ЭхоКГ, если пациент находится в стабильном состоянии. В случае нестабильного состояния пациента, переведенного на ЭКМО, исследование проводят после достижения адекватной оксигенации, но перед ушиванием операционной раны.
Видео ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков
