Лучевые методы обследования лица и шеи плода - УЗИ, МРТ
Визуализация лица плода - самый долгожданный этап УЗИ для каждой беременной. Возможность увидеть лицо ребенка укрепляет связь матери с ребенком. С помощью 3D УЗИ можно получить полное изображение лица плода, похожее на фотографию. Во время комплексного исследования оно позволяет убедиться, что лицевой скелет сформирован правильно. Для полной оценки строения лица и шеи плода разработаны специальные плоскости и нормативы.
Большинство профильных организаций рекомендуют проводить исследование только верхней губы во время сканирования лица плода, однако во многих центрах ультразвуковой диагностики также используют стандартные плоскости визуализации профиля лица плода, носовых костей и глазниц. Дополнительное исследование ушных раковин, шеи и нижней челюсти рекомендовано при повышенном риске аномалий развития этих структур у конкретного плода, а также если аномалии были выявлены в ходе предыдущего исследования.
Последние публикации также указывают на то, что некоторые пороки развития лица могут быть обнаружены уже на момент измерения ТВП в конце I триместра.
а) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:
1. Нос и губы плода. Для исследования верхней губы, как правило, используют фронтальную плоскость, проходящую через нос и рот. Датчик располагают под углом таким образом, чтобы были отчетливо видны ноздри, кончик носа и мягкие ткани вокруг верхней губы. В норме визуализируются округлые отверстия ноздрей и интактная верхняя губа. При расщелине верхней губы требуется дополнительное исследование верхней челюсти для выявления сопутствующей расщелины нёба.
Нос исследуют в стандартной плоскости профиля плода. Носовая кость в норме визуализируется в I триместре, ее размеры оценивают во II и III триместрах. В отношении длины носовой кости существуют нормативные данные. Исследование профиля лица плода позволяет выявить укорочение носовой кости, аномалии средней части лица и гипоплазию нижней челюсти.
2. Нижняя и верхняя челюсти, средняя часть лица плода. В большинстве случаев аномалии развития средней части лица и нижней челюсти без труда выявляются при исследовании профиля плода, однако если патологическая находка выражена неявно или строение средней части лица вызывает сомнения у врача, могут быть выполнены объективные измерения. Между линией, проведенной от места соединения носовой кости с костями черепа до переднего края верхней челюсти, и линией, проведенной от той же точки соединения носовой кости с черепом до переднего края нижней челюсти, измеряют угол MNM (англ, maxilla-nasion-mandible).
В 16-36 нед. этот угол составляет 13,5° (95% доверительный интервал 13,3-13,8°; размах 9-19,6°). ↑ MNM наблюдают при ретрогнатии, гипогнатии или смещении верхней челюсти. ↓ MNM наблюдают при гипоплазии средней части лица (Т21, синдром Апера, танатофорная дисплазия и в структуре других синдромов).
Результаты измерения нижней челюсти можно также сопоставлять с номограммами. В поперечной плоскости нижняя челюсть на уровне височно-нижнечелюстного сустава образует симметричный треугольник с ветвями нижней челюсти. В этой плоскости измеряют поперечный и переднезадний размеры (между внутренними краями).
При исследовании профиля лица плода во время измерения ТВП в норме обнаруживают интактную верхнюю челюсть (любой дефект >1,5 мм позволяет заподозрить дефект нёба). Расщелина нёба тесно связана с расщелиной верхней губы, поэтому в случае ее обнаружения показано дополнительное исследование в поперечной и фронтальной плоскостях. Изолированный дефект мягкого нёба легко пропустить, однако его можно заподозрить при гипоплазии нижней челюсти плода. Дополнительными методами исследования являются МРТ и 3D УЗИ.
3. Орган зрения плода. Как правило, для исследования органа зрения используют поперечную плоскость, проходящую через глазницу. Во многих клиниках глазницы оценивают в рамках скринингового УЗИ. При подозрении на гипотелоризм или гипертелоризм в этой плоскости измеряют экстра- и интраорбитальный размеры. Кроме того, следует обратить внимание на само глазное яблоко - можно измерить его размеры, а также должен отчетливо визуализироваться хрусталик. Гиалоидная артерия в норме определяется во II триместре и, как правило, регрессирует в III триместре. В III триместре плод начинает открывать и закрывать глаза. Отчетливо визуализировать глазные яблоки позволяет 3D УЗИ.
4. Орган слуха плода. Рост ушной раковины на протяжении всей беременности носит линейный характер. Длину ушной раковины можно измерить в сагиттальной или фронтальной плоскости, а затем сравнить с нормативными значениями. В норме длина ушной раковины составляет примерно 1/3 БПР. Положение ушной раковины можно оценить с помощью 2D или 3D УЗИ. Верхний край ушной раковины должен располагаться на уровне внутреннего угла глаза. Низкорасположенные уши чаще всего сочетаются с гипогнатией. Нарушения строения ушной раковины наилучшим образом визуализируются с помощью 3D УЗИ.
5. Шея плода. Как правило, при оценке анатомии плода шею не исследуют, однако объемные образования шеи обычно массивны, поэтому их легко обнаружить при стандартном исследовании лица и груди плода. В этом случае шею и образование исследуют и измеряют в различных плоскостях. Кроме того, в случае повышенного риска эндемического зоба важно найти и измерить щитовидную железу плода. Щитовидную железу плода исследуют в поперечной плоскости, измеряя ее максимальный размер.
В данной плоскости должны визуализироваться дыхательные пути и периферические сосуды шеи. Также можно измерить окружность щитовидной железы и сравнить ее с нормативными значениями. При выявлении зоба информативным является исследование во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
(Слева) На момент скринингового измерения ТВП у плода в 13 нед. в норме визуализируются носовая кость, интактное нёбо и нормально сформированная нижняя челюсть Кости лицевого скелета отчетливо визуализируются в стандартной сагиттальной плоскости, используемой для измерения ТВП.
(Справа) Дополнительное исследование того же плода во фронтальной плоскости. Определяются две носовые кости, а также интактная верхняя челюсть. При подозрении на расщелину нёба выполняют исследование в плоскости «ретроназального треугольника».
(Слева) Для исследования носа и верхней губы во II и III триместрах используют фронтальную плоскость, позволяющую увидеть округлые носовые отверстия ЕЗ, кончик носа (выше носовых отверстий) и интактную верхнюю губу. Расщелина верхней губы практически всегда локализуется в месте соединения ноздрей и верхней губы или по средней линии между носовыми отверстиями.
(Справа) Информативным методом исследования носа и губ является 3D УЗИ. При достаточном объеме околоплодных вод перед лицом плода и отсутствии частей тела, закрывающих обзор, можно получить информативные и приятные с эстетической точки зрения изображения лица плода.
(Слева) Угол MNM образован линией, проведенной от места соединения носовой кости с черепом до переднего края верхней челюсти ЕЭ, и линией, проведенной от этого же места соединения носовой кости с черепом до переднего края верхней челюсти. В норме угол MNM составляет приблизительно 13,5° (размах - 9,0-19,6°).
(Справа) При подозрении на гипогнатию по данным исследования профиля плода для измерения поперечного и передне-заднего В размеров нижней челюсти проводят исследование в поперечной плоскости, проходящей через тело нижней челюсти.
(Слева) Поперечный срез через глазницы часто используют во время УЗИ анатомии плода. При подозрении на гипо-или гипертелоризм можно измерить экстраорбитальный (длинная линия) и интраорбитальный (короткая линия) размеры. Между двумя глазными яблоками в норме должно помещаться условное «третье».
(Справа) При исследовании глазного яблока в поперечной плоскости визуализируется хрусталик Гиалоидный канал, через который проходит центральная артерия сетчатки, в норме определяется во II триместре и, как правило, регрессирует в III триместре.
(Слева) При высоком риске заболеваний щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз у матери) измеряют окружность щитовидной железы плода, а полученный размер сравнивают с номограммой. В данном случае окружность щитовидной железы составляет 7,5 см, что превышает норму для любого.
(Справа) Для исследования строения и расположения ушной раковины 3D УЗИ является более информативным методом, нежели 2D УЗИ. Верхний край ушной раковины должен находиться на одном уровне с внутренним углом глаза. Низкорасположенные ушные раковины наблюдают при различных синдромах и пороках развития нижней челюсти.
(Слева) УЗИ плода в 19 нед. Семейный анамнез отягощен микрогнатией и расщеплением нёба. Определяются нормальные профиль, язык и мягкое нёбо. Если эти структуры окружает жидкость, можно получить изображение в режиме 3D и в нескольких плоскостях. В противном случае предпочтительным методом диагностики дефектов мягких тканей является МРТ плода.
(Справа) Когда беременная видит черты лица и мимику плода во время 3D и 4D УЗИ, эмоциональная связь матери и ребенка усиливается. Это снижает тревожность и помогает лучше осознать важность заботы о состоянии собственного организма во время беременности.
б) Особенности лучевой диагностики аномалий развития лица и шеи плода:
1. 3D УЗИ. 3D УЗИ позволяет более отчетливо визуализировать нормальную анатомию плода. Например, если исследование профиля плода затруднено, но можно исследовать лицо во фронтальной плоскости, 3D-реконструкция фронтальной плоскости позволяет получить изображение в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. В таком случае стандартной плоскостью профиля плода может служить средняя сагиттальная плоскость. Объемная реконструкция в поперечной плоскости позволяет получить изображения глазных яблок.
3D УЗИ - незаменимый инструмент, используемый для визуализации аномалий развития лица. Врач может исследовать аномалию под различными углами и более подробно оценить протяженность расщелины нёба или верхней губы. Пациентки обычно лучше воспринимают визуализацию того или иного порока развития, представленную в виде поверхностной реконструкции лица плода. Также многие челюстно-лицевые хирурги предпочитают 3D-изображения при проведении пренатальной консультации.
2. МРТ плода. Преимуществами МРТ являются превосходная визуализация мягких тканей и отсутствие искажений, связанных с артефактами от костной ткани, что дает возможность более точно оценить строение глубоких структур рта и шеи. МРТ плода может быть информативна при повышенном риске изолированной расщелины нёба. Также МРТ показана при объемных образованиях шеи, таких как тератома, лимфангиома или крупный зоб.
