Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Выбор метода ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек может быть консервативно-выжидательной или активной.
При преждевременном разрыве плодных оболочек и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 нед, хорошем состоянии матери и плода, при отсутствии признаков инфекции и тяжелой акушерской и экстраге-нитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Она обосновывается отсутствием готовности матки и особенно се шейки к родам, в связи с чем трудно вызвать родовую деятельность. Кроме того, преждевременное излитие вод способствует "созреванию" легких плода. Вследствие повышенной возбудимости матки имеют место явления спазма в системе маточпо-плацен-тарного кровообращения, что ведет к изменению сердечной деятельности плода. Указанные нарушения носят компенсаторно-приспособительный характер и особенно выражены в течение первых 3-5 дней после излития вод. За указанное время можно осуществить профилактику дистресс-синдрома плода. Подобная тактика ведет к снижению перинатальной смертности (Тузанкина Т.Б., 1987).
Основным недостатком подобной тактики ведения является повышение опасности развития хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.
К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцированно и соблюдать следующие требования:
1) беременных с преждевременным излитием околоплодных вод следует госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по тем же правилам, как помещение родильного блока; смену белья производить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день; соблюдать постельный режим, обеспечивать полноценное питание;
2) следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота и высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся околоплодных вод, каждые 3 ч измерять температуру тела.
Для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, состояния матки следует ежедневно (по показаниям чаще) проводить ультразвуковое исследование;
3) контролировать состав крови (содержание лейкоцитов определять 2 раза в день), мочи, мазков из влагалища, 1 раз в 5 дней необходимо производить посев из шейки матки па микрофлору.
Можно использовать более чувствительные тесты выявления начинающейся внутриутробной инфекции, в том числе уровня фетального фибронектина, интерлейкппа-6. С-реактивного белка, и др. ( Stcimer В. et al, 1997).
При наличии внутриматочной инфекции спонтанные роды обычно наступают в течение пяти дней после излития вод (Carrcll S.G. el al., 1996). При отсутствии инфекции беременность может быть пролонгирована на несколько месяцев.
В нашей стране беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) принято лечить в стационаре. За рубежом некоторые авторы (Carlan S.J. et al., 1993) считают, что при одпоплодной беременности, головном нредлежании плода, отсутствии клинических признаков инфекции, открытии шейки менее 4 см беременную можно наблюдать на дому.
Примерно у 2-3% пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) наступает слипание оболочек и вытекание амниотической жидкости прекращается. В этой группе длительность беременности больше и перинатальная смертность ниже, чем при постоянном излитии вод (Johnson J.W.C. el al., 1990). При продолжении истечения амниотической жидкости (при малом сроке беременности) некоторые авторы считают целесообразным накладывать шов на шейку матки, а затем вводить фибриновый клей в цервикальный канал. У 17 пациенток со сроком беременности 18-32 нед удалось пролонгировать беременность более 28 дней в 35% случаев (Baumgarten К., Moser S., 1986). R.A. Quintero и соавт, (1996) при подтекании вод путем -трансабдоминальной инъекции тромбоцито-криопреципитатной массы при сроке 18 нед добились пролонгирования беременности; однако данная методика требует дальнейших исследований. При проведении амнио-инфузии постоянный катетер через шейку матки вводят в ее полость и осуществляют введение антибиотиков. При этом удалось в 10 раз уменьшить частоту выявления микробов в амниотическоп жидкости по сравнению с началом введения (с 40 до 4%) (Qgita S. et al., 1988).
