Диссоциированное развитие близнецов. Осложнения развития близнецов из двойни
При беременности двойней наблюдается высокая частота перинатальных осложнений, которые являются особенно выраженными при наличии диссоциированного развития близнецов.
Результаты исследования кровотока только в артериях пуповины при диссоциированном росте близнецов оказались противоречивыми в отношении решения вопроса, соответствует ли степень диссоциации размеров плодов различиям допплерометрических индексов. Эти несоответствия можно объяснить, основываясь на следующих классифицирующих критериях.
Мы выполнили обследование двух групп беременных с диссоциированным развитием близнецов в зависимости от этиологии его возникновения. В первой группе причиной гипотрофии одного из близнецов являлась плацентарная недостаточность, ограниченная одной плацентой. Критериями включения служили: наличие бихориальной плаценты, чтобы теоретически исключить возможность шунтирования крови между плодами; отсутствие хромосомных и структурных аномалий для исключения причин задержки развития, обусловленных собственным состоянием плода; показание к родоразре-шению в виде поздних децелераций, свидетельствующих о гипоксии меньшего из плодов.
Обследование в динамике больших по размерам близнецов продемонстрировало отсутствие каких-либо отличий от нормальной одноплодной беременности в отношении показателей во всех оцениваемых сосудах, что свидетельствовало о нормальной плацентарной и плодовой гемодинамике. Напротив, у плодов с меньшей массой были обнаружены прогрессирующие изменения допплерометрических индексов, аналогичные описанным для одноплодной беременности, протекающей с ЗВРП вследствие плацентарной недостаточности. Таким образом, абсолютные значения индексов кровотока у меньшего плода из двойни или величины дельты между меньшим и большим близнецами можут служить критериями оценки при наблюдении за состоянием плодов и прогнозировании развития у них дистресса, так же как это осуществляется при одноплодной беременности. Эти данные подтверждают, что предшествующие исследования, продемонстрировавшие, что высокие величины дельты для артерий пуповин могут прогнозировать низкий вес новорожденных и неблагоприятные перинатальные исходы при беременности двойней. При этом комбинированная оценка характера кровотока в нескольких различных сосудах может способствовать повышению диагностической эффективности допплерметрического обследования.
У второй группы обследованных беременных с двойней имелось осложнение течения беременности в виде фето-фетального трансфузионного синдрома. Классической патофизиологической основой развития данной патологии является перераспределение кровотока в пользу плода-реципиента от плода-донора.
В результате фето-фетальной трансфузии у близнеца-донора развивается анемия, снижаются темпы роста и возникает маловодие, а у близнеца-реципиента наблюдается полицитемия, полнокровие, и вследствие гиперволемии может развиться многоводие, кардиомегалия, митральная и трикуспидальная регургитация, сердечная недостаточность и водянка.
Однако относительно этой концепции возникли спорные вопросы, поскольку согласно последним данным, полученным при проведении кордоцентезов, были выявлены только небольшие различия в концентрации гемоглобина между плодами с классическими признаками фето-фетального трансфузионного синдрома.
Эти результаты позволяют предположить, что в основе этого синдрома лежат более сложные механизмы, отвечающие за его развитие, чем простое перераспределение кровотока, которое, вероятно, становится массивным только на последней стадии патологического процесса. Результаты, полученные при обследовании в динамике в течении беременности пациенток этой группы, подтвердили, что изменения величин допплерометрических индексов кровотока регистрировались только при последнем осмотре, наиболее близком по срокам к дате родоразрешения (показания к которому в большинстве случаев были связаны с развитием дистресса плода).
Эти изменения наблюдаются на кардиальном и венозном уровнях и соответствуют степени анемии (возрастание макимальной скорости в выносящих трактах и снижение пульсации в нижней полой вене) у плода с меньшим весом, а также объему фето-фетальной трансфузии (снижение макимальной скорости в выносящих трактах, повышение пульсации в нижней полой вене и вене пуповины) - у большего плода из двойни.
Обнаруженные допплерометрические особенности являются аналогичными описанным для плодов с анемией при одноплодной беременности, которые выявляются до и сразу после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии при лечебном кордоцентезе. Отсутствие различий между значениями ПИ в периферических сосудах плода ближе к сроку родоразрешения не вызывет удивления, поскольку известно, что данные индексы минимально изменяются при развитии анемии или полицитемии у плода и подтверждают результаты предшествующих исследований, которые основывались только на изучении кровотока в артериях пуповины.
В заключение следует подчеркнуть, что использование ультразвуковой допплерографии может быть полезным при обследовании в ходе беременности, осложненной диссоциированным развитием близнецов из двойни.
При плацентарной недостаточности допплер-эхокардиография позволяет выявлять плодов, которые имеют повышенный риск в отношении возникновения перинатальной заболеваемости и смертности.
При наблюдении за беременными с фето-фетальным трансфузионным синдромом применение допплер-эхокардиографии является инструментальным методом, способствующим оптимизации тактики их ведения в перинатальном периоде.
