Миокардит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Повреждение миокарда нередко развивается в результате ишемии при ИБС, а также при клапанных пороках сердца, однако данный раздел посвящен состояниям, при которых наблюдается первичное поражение сердечной мышцы.
Миокардит представляет собой острое (а также подострое либо хроническое) воспалительное заболевание, которое может иметь инфекционную, токсическую или аутоиммунную природу (табл. 104). Миокардит может быть осложнением многих инфекционных заболеваний, при этом воспаление может быть вызвано непосредственно инфекционным поражением миокарда или воздействием циркулирующих токсинов. Наиболее частой причиной миокардита являются вирусные инфекции, в частности инфекции вирусами Коксаки (35 на 1000 инфекций) и вирусами гриппа А и В (25 на 1000 инфекций).
Миокардит может возникать через несколько недель после появления первых симптомов вирусной инфекции. Вероятность его развития повышается при лечении глюкокортикоидами, снижении иммунитета, воздействии ионизирующего излучения, предшествующем повреждении миокарда и физических нагрузках. Миокардит может быть осложнением некоторых бактериальных и протозойных инфекций. Так, примерно у 5% пациентов с болезнью Лайма (Borrelia burgdorferi) развивается миоперикардит, который часто сопровождается АВ-блокадой. Токсины, например алкоголь и лекарственные препараты, такие как кокаин, литий и доксорубицин, могут оказывать непосредственное повреждающее действие на миокард.
Другие лекарственные средства, в частности пенициллины и сульфонамиды, а также ядовитые вещества, например свинец и угарный газ, могут вызывать реакции гиперчувствительности и связанный с ними миокардит. Иногда миокардит возникает при аутоиммунных заболеваниях, таких как СКВ и ревматоидный артрит (РА).
а) Клиническая картина. Существует четыре варианта течения миокардита.
• Фульминантный миокардит, развивающийся после продромального периода вирусной инфекции или гриппоподобного заболевания и приводящий к тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенному шоку.
• Острый миокардит с более длительной сердечной недостаточностью, способный привести к развитию дилатационной кардиомиопатии.
• Хронический активный миокардит, который встречается редко и обусловлен хроническим воспалением миокарда.
• Хронический персистирующий миокардит, который характеризуется очаговой инфильтрацией миокарда и может вызывать боли в грудной клетке и нарушения ритма, при этом нарушение функции желудочков возникает не всегда.
Миокардит у большинства пациентов разрешается самостоятельно, и краткосрочный прогноз хороший (точных сведений о частоте различных исходов острого миокардита нет). В то же время может наступить смерть из-за желудочковых нарушений ритма или быстропрогрессирующей сердечной недостаточности. Описаны случаи внезапной смерти у молодых спортсменов, причиной которой был миокардит. Исходом некоторых форм миокардита могут быть слабовыраженный хронический миокардит или дилатационная кардиомиопатия. Например, при болезни Шагаса острая инфекция часто разрешается, однако через 10 или 20 лет у пациента развивается хроническая дилатационная кардиомиопатия.
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз миокардита нередко ставят после исключения других, более частых причин нарушения функции сердца. Всем пациентам должна быть выполнена эхокардиография, которая может выявить дисфункцию ЛЖ, носящую иногда очаговый характер (вследствие фокального миокардита). Диагностическую ценность также имеет МРТ сердца, поскольку она позволяет обнаружить признаки воспаления или инфильтрации миокарда. На ЭКГ часто регистрируются изменения, однако они носят неспецифический характер. Должен быть выполнен анализ крови на тропонины I и Т, креатинфосфокиназу, уровни которых могут быть повышены на ранних стадиях.
Иногда для подтверждения диагноза может потребоваться эндомиокардиальная биопсия (европейские эксперты считают обязательным выполнение биопсии во всех случаях миокардита, требующего специфического лечения).
в) Лечение. При миокардите лечение в основном направлено на устранение симптомов. Необходима коррекция сердечной недостаточности или нарушений ритма, пациентам рекомендовано избегать интенсивных физических нагрузок, поскольку, по некоторым данным, они могут вызывать потенциально фатальные желудочковые аритмии. Польза терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами не доказана (в настоящее время доказана польза иммуносупрессивной терапии при миокардите в рамках системных иммунных заболеваний, в том числе саркоидоза, при гигантоклеточном, эозинофильном и вируснегативном лимфоцитарном миокардите).
При идентификации возбудителя может проводиться специфическая антибактериальная терапия, однако выделить его удается редко. При отсутствии адекватного ответа на лечение для поддержания кровообращения пациентам временно может требоваться устройство для механической поддержки ЛЖ. В редких случаях возникает необходимость в трансплантации сердца.
