Инфекционный эндокардит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Инфекционный эндокардит — инфекционное полипозно-язвенное воспаление клапанного аппарата сердца, эндокарда и эндотелия кровеносных сосудов. Могут поражаться как нативные, так и искусственные клапаны сердца. Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита являются стрептококки и стафилококки, однако инфекционный процесс может быть вызван и другими микроорганизмами.
а) Эпидемиология. Заболеваемость инфекционным эндокардитом в исследованиях среди населения в целом колеблется от 5 до 15 на 100 000 человек в год. Более 50% случаев наблюдается у пациентов старше 60 лет (табл. 93). В крупном британском исследовании у 24% пациентов заболевание развивалось на фоне ревматического поражения сердца, у 19% — вследствие врожденного порока сердца, у 25% выявлялись другие пороки сердца, в частности кальцинированный аортальный клапан или пролапс митрального клапана.
У оставшихся 32% исходного поражения сердца предположительно выявлено не было. Бактериальный эндокардит — серьезное заболевание, при котором смертность составляет приблизительно 20%, несмотря на лечение. У пациентов с эндокардитом протезированного клапана, а также в условиях инфицирования антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов смертность еще выше.
б) Патофизиология. Инфекционный эндокардит обычно возникает в месте, где уже есть повреждение эндокарда, в то же время особенно вирулентные или агрессивные микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, способны вызывать эндокардит при отсутствии исходной патологии сердца. Стафилококковый эндокардит трикуспидального клапана часто возникает у лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Многие приобретенные и врожденные пороки сердца повышают восприимчивость эндокарда к инфекции.
При дефекте межжелудочкововой перегородки, митральной и аортальной недостаточности, которые зачастую являются гемодинамически незначимыми, формируются участки повреждения эндокарда вследствие воздействия струи крови высокого давления.
В противоположность этому риск эндокардита в месте воздействия гемодинамически значимого потока низкого давления, например при большом дефекте межпредсердной перегородки, минимален.
Инфекция, как правило, развивается в месте повреждения эндотелия, где могут формироваться депозиты из тромбоцитов и фибрина, которые подвержены колонизации переносимыми с кровью микроорганизмами. Вследствие отсутствия сосудов в ткани клапанов и наличия агрегатов фибрина и тромбоцитов размножающиеся микроорганизмы недоступны для защитных систем организма-хозяина. Таким образом, формируются вегетации, состоящие из микроорганизмов, фибрина и тромбоцитов, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах, вызывая обструкцию или тромбоэмболию.
В месте прикрепления вегетаций воспалительная реакция может приводить к формированию абсцесса с распространением на фиброзное кольцо и далее вглубь миокарда.
Недостаточность клапана возникает вследствие деформации тканей, перфорации створок или разрушения хорд. В результате эмболии или отложения иммунных комплексов могут наблюдаться внесердечные системные проявления, такие как васкулит и поражение кожи. В сосудистом русле инфицированный эмбол может приводить к формированию септических аневризм. У умерших пациентов при патолого-анатомическом исследовании были выявлены инфаркты селезенки и почек и, в некоторых случаях, иммунный гломерулонефрит.
в) Этиология. В большинстве случаев заболевание вызвано стрептококками или стафилококками. Зеленящие стрептококки, такие как Streptococcus mitis и Streptococcus, sanguis, входят в состав комменсальной (симбиотической) микрофлоры полости рта и могут попадать в кровоток при жевании или чистке зубов, а также при их лечении. Такие стрептококки являются частыми возбудителями подострого эндокардита (табл. 94). Другие микроорганизмы, в том числе Enterococcus faecalis, Е. faecium и Streptococcus gallolyticus subspp. gallolyticus (ранее известный как Strep, bovis), могут попадать в кровь из кишечника или мочевыводящих путей.
Пациентам с эндокардитом, вызванным Strep, gallolyticus, должна проводиться колоноскопия, поскольку данный микроорганизм ассоциирован с развитием злокачественных новообразований толстой кишки.
В настоящее время наиболее частым возбудителем острого эндокардита является Staph. aureus. Его источником могут быть кожные инфекции, абсцессы или места сосудистого доступа, например периферические и центральные венозные катетеры, еще одной причиной может быть в/в употребление наркотиков. Staph. aureus характеризуется высокой вирулентностью и инвазивностью, часто вызывает быстрорастущие вегетации с разрушением клапана и образованием абсцесса. Другими возбудителями острого эндокардита являются Strep. pneumoniae и Strep, pyogenes. При послеоперационном эндокардите после хирургических вмешательств на сердце могут поражаться как нативные, так и протезированные клапаны сердца, а также другие протезные материалы.
Наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, такие как Staph, epidermidis, которые входят в состав нормальной кожной микрофлоры.
Часто в анамнезе у таких пациентов есть указания на раневую инфекцию, возбудителем которой оказывается этот же микроорганизм. Примерно в 5% случаев коагулазонегативные стафилококки вызывают эндокардит нативного клапана, что всегда следует учитывать, прежде чем расценивать их наличие как контаминацию культуры крови. Другой коагулазонегативный стафилококк, Staph, lugdenen-sis, вызывает быстропрогрессирующий деструктивный острый эндокардит ранее неизмененных клапанов, который характеризуется развитием множественных эмболий. При отсутствии точной идентификации микроорганизмов он может быть ошибочно расценен как контаминант.
При эндокардите вследствие ку-лихорадки, вызванной Coxiella burnetii, у пациента в анамнезе часто есть указание на контакт с сельскохозяйственными животными. Обычно поражается аортальный клапан, также могут развиваться гепатит, пневмония и пурпура. В некоторых случаях требуется пожизненная антибиотикотерапия.
Примерно в 3-4% случаев эндокардит может быть вызван грамотрицательными бактериями, которые входят в состав группы НАСЕК: Haemophilus aphrophilus (в настоящее время известен как Aggregatibacter aphrophilus), Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Это медленнорастущие труднокультивируемые грамотрицательные бактерии, которые входят в состав комменсальной (симбиотической) ротоглотки. Диагноз можно поставить только после продолжительного культивирования, у данных микроорганизмов может отмечаться устойчивость к пенициллину.
Для бруцеллезного эндокардита характерны предшествующий контакт с козами или крупным рогатым скотом и частое поражение аортального клапана. Дрожжевые и плесневые грибы, такие как Candida и Aspergillus, могут поражать исходно нормальные или протезированные клапаны, особенно при наличии иммунодефицита или установленных в/в катетеров.
В ряде случаев развиваются абсцессы и эмболии, часто требуется хирургическое вмешательство, при этом смертность достаточно высокая. При грибковом эндокардите выявляется сопутствующая бактериальная инфекция.
г) Клиническая картина. Эндокардит может принимать либо острое, либо подострое течение с менее выраженной симптоматикой. В то же время проявления заболевания значительно варьируют, поскольку клиническая картина зависит не только от возбудителя, но и от локализации инфекции, предшествующей антибактериальной терапии, и наличия протезированных клапанов или шунтов. При подострой форме могут внезапно развиваться острые, угрожающие жизни осложнения, такие как деструкция клапана или эмболия. Критерии Дьюка для диагностики инфекционного эндокардита приведены в табл. 95.
1. Подострый эндокардит. Подозрение на подострый эндокардит должно возникать в случае, когда у пациента с врожденным или клапанным пороком сердца возникают стойкая лихорадка, необычная усталость, ночная потливость, потеря массы тела или появляются новые признаки дисфункции клапана или сердечной недостаточности. Реже первыми проявлениями подострого эндокардита могут быть эмболический инсульт или периферическая эмболия. Другие особенности (рис. 1) включают пурпуру и петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, а также точечные кровоизлияния в ногтевые ложа пальцев рук и ног.
Рисунок 1. Клинические проявления, которые могут наблюдаться при инфекционном эндокардите. Вкладки — петехиальная сыпь, инфаркт ногтевого ложа
Узелки Ослера, которые наблюдаются редко, представляют собой плотные болезненные узелки на кончиках пальцев, которые, вероятно, возникают вследствие васкулита. Поздним признаком является симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Спленомегалия и микрогематурия — частые спутники инфекционного эндокардита; при инфекции Coxiella селезенка и печень могут быть значительно увеличены. Обнаружение любого из этих признаков у пациента с сохраняющейся лихорадкой или недомоганием является показанием к дальнейшему обследованию для выявления ранее не диагностированного заболевания сердца.
2. Острый эндокардит. Острый эндокардит представляет собой тяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, петехиальной сыпью и характеризующееся наличием выраженных шумов в сердце. При хроническом эндокардите характерные клинические признаки обычно отсутствуют. Часто возникают эмболические осложнения, могут быстро развиваться сердечная или почечная недостаточность. При эхокардиографическом исследовании в ряде случаев обнаруживаются абсцессы. Не полностью излеченный острый эндокардит по симптоматике сходен с подострым.
3. Эндокардит после оперативного вмешательства на сердце. Проявляется в виде необъяснимой лихорадки у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на клапанах сердца. Инфекционный процесс обычно вовлекает фиброзное кольцо, по своему течению заболевание может напоминать подострый или острый эндокардит, что зависит от вирулентности микроорганизма. Данный тип эндокардита характеризуется высокой частотой осложнений и смертностью, часто требуется повторная операция. Спектр микроорганизмов сходен с таковым при поражении нативных клапанов. В то же время при развитии эндокардита в первые несколько недель после хирургического лечения его возбудителями обычно являются коагулазонегативные стафилококки, которыми пациент был инфицирован в периоперационном периоде.
д) Лабораторные и инструментальные исследования. Ключевым исследованием является посев крови для определения возбудителя и выбора антибактериальной терапии. До начала лечения необходимо получить 3—6 образцов для посева крови, не дожидаясь повышения температуры тела. В 90% случаев с положительной гемокультурой возбудитель будет выявлен в первых двух образцах крови. Большое значение имеет тщательное соблюдение техники асептики. Взятие образцов крови из разных периферических вен с интервалами не менее 6 ч снижает риск ошибок, связанных с загрязнением образцов представителями кожной микрофлоры. Выделение типичного организма более чем в одной культуре является убедительным доказательством диагноза (табл. 95). Для взятия образцов не следует использовать постоянные венозные катетеры. Посев должен быть выполнен на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Эхокардиография играет основную роль в выявлении вегетаций и контроле за их динамикой, в оценке степени повреждения клапана и выявлении абсцессов. При трансторакальной эхокардиографии можно обнаружить вегетации размером от 2 до 4 мм, а при чреспищеводной эхокардиографии удается обнаружить вегетации еще меньшего размера (1,0—1,5 мм), что особенно важно для выявления абсцесса и обследования пациентов с протезированными клапанами сердца. Вегетации на измененных клапанах выявить труднее; чувствительность трансторакальной эхокардиографии составляет приблизительно 65%, тогда как чувствительность чреспищеводной эхокардиографии — более 90%. Отсутствие вегетаций при эхокардиографическом исследовании не исключает диагноз эндокардита.
Часто отмечаются повышение СОЭ, нормоцитарная нормохромная анемия и лейкоцитоз, однако они могут быть непостоянными. Для оценки динамики более надежно определение уровня СРБ в сыворотке крови, а не контроль за СОЭ. Может возникать протеинурия, иногда отмечается микрогематурия.
На ЭКГ может быть выявлена АВ-блокада (вследствие формирования абсцесса в устье корня аорты), в редких случаях регистрируются признаки ИМ, обусловленного эмболией. При рентгенографии органов грудной клетки могут определяться признаки сердечной недостаточности и кардиомегалия.
е) Лечение. Междисциплинарный подход, подразумевающий совместную работу кардиолога, хирурга и клинического микробиолога, повышает вероятность успешного исхода. Необходимо как можно быстрее устранить все источники инфекции; в частности, зуб с апикальным абсцессом требует удаления.
Эмпирическая терапия зависит от клинической картины, вероятного возбудителя и наличия протезированных клапанов, аллергии на пенициллины. При подостром течении эндокардита начало терапии в идеале должно быть отложено до получения результатов посева крови. В то же время при необходимости эмпирической антибиотикотерапии целесообразно назначение амоксициллина (2 г 6 раз в сутки в/в) в комбинации с гентамицином или без него. При остром эндокардите в качестве эмпирического лечения исходно должен быть назначен ванкомицин (1 г 2 раза в сутки в/в) и гентамицин (1 мг/кг 2 раза в сутки в/в) с коррекцией дозы на основании концентрации антибиотиков. Такая же схема терапии используется у пациентов с аллергической реакцией на пенициллин. У пациентов с подозрением на эндокардит протезированного клапана следует использовать ванкомицин и гентамицин в указанных выше дозах, а также рифампицин внутрь в дозе 300—600 мг 2 раза в сутки.
После выявления возбудителя выбор конкретного препарата зависит от результатов определения минимальной подавляющей концентрации антибактериального препарата (МПК). Рекомендуемые схемы, которые могут использоваться в наиболее частых ситуациях, приведены в табл. 96. Более подробную информацию можно найти в рекомендациях Британского общества по антибактериальной химиотерапии.
Для полностью чувствительных штаммов стрептококков может быть достаточно двухнедельной терапии при соблюдении определенных условий (табл. 97).
Значительной части пациентов требуется кардиохирургическое вмешательство с иссечением инфицированного материала и протезированием клапана, в особенности это касается эндокардита, вызванного Staph. aureus и грибковой инфекцией (табл. 98). Антибактериальная терапия должна быть начата до хирургического лечения.
ж) Профилактика. До недавнего времени пациентам с риском инфекционного эндокардита при проведении интервенционных процедур рутинно назначались антибиотики. Эффективность такого подхода в настоящее время не доказана, и связи между эпизодами инфекционного эндокардита и интервенционными вмешательствами не выявлено, в связи с этим рутинное назначение антибиотиков с профилактической целью не рекомендуется.
