Оценка состояния плода при травме у беременной. Показатели
Методы прямого обследования плода весьма ограничены. На сегодняшний день наиболее ценную информацию о жизнеспособности плода можно получить с помощью кардиомониторинга и УЗИ. Тоны сердца могут регистрироваться приблизительно с 12 недели беременности с помощью приборов, действие которых основано на эффекте Допплера.
Нормальная частота сердечных сокращений плода (ЧССП) находится в пределах 120-160 ударов в минуту. В связи с постоянством ударного объема сердца первой ответной реакцией плода на гипоксию или гипотензию является тахикардия, но о тяжелой гипоксии плода судят по брадикардии (ЧССП < 120 уд/мин), которая должна расцениваться как дистресс плода, требующий незамедлительных действий.
Всем беременным с потенциально жизнеспособным плодом, т.е. имеющим шанс на выживание при экстренном родоразре-шении, сразу же назначают мониторинг ЧССП даже в случаях сравнительно незначительной травмы живота. С этой целью лучше использовать кардиотокографию (КТГ), которая одновременно регистрирует повышение тонуса матки и ЧССП.
Монотонность сердцебиения также может указывать на патологическое состояние плода, и при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, таких как инфузионная терапия, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе или изменение позы беременной, необходимо решить вопрос о срочном родоразрешении.
Тупая травма живота может стать причиной разрыва матки, хотя такое осложнение не характерно и, к тому же, маловероятно, что оно будет пропущено. В результате плод, как правило, быстро погибает. Чаще всего сдвигающие силы вызывают отделение плаценты от матки. Это отделение носит название отслойки плаценты, которая в большинстве случаев (>50%) заканчивается гибелью плода и иногда остается нераспознанной. У беременных с тупой травмой, закончившейся отслойкой плаценты, на КТГ будут рано определяться признаки дистресса плода, обычно в виде децелераций сердечного ритма на фоне повышения тонуса матки.
Как правило, проходит несколько часов после травмы, прежде чем диагноз отслойки становится очевидным. КТГ рекомендуют проводить как минимум 24 часа при частой сократительной деятельности (>6 схваток за час), повышенном тонусе матки, напряжении мышц передней брюшной стенки, кровяных выделениях из влагалища или гипотензии.
Изучение данных 271 беременных, перенесших тупую травму, показало, что факторами риска потери плода явились увольнение с работы, мотоциклетные аварии и наезды на пешехода, тахикардия у матери, патологический ритм сердечных сокращений плода, невоздержанный образ жизни, показатель по шкале тяжести травмы (ISS) >9, срок гестации >35 недель и физическое насилие в анамнезе. При наличие любого из этих факторов КТГ следует проводить не менее 24 часов.
Если факторы риска и симптомы отслойки отсутствуют, то КТГ необходимо продолжать минимум 6 часов, прежде чем будет принято решение о выписке беременной после травмы. Пациенткам рекомендуют быть настороженными в отношении ухудшения шевеления плода, появления кровяных выделений из половых путей, болей в животе или частых маточных сокращений, так как известны случаи прогрессирующей частичной отслойки плаценты.
