Переломы таза у беременной и повреждения плода. Тактика
Организация помощи беременным с переломами таза после тупой травмы может оказаться сложной задачей, особенно на последних сроках гестации. Нельзя исключить возможность развития геморрагического шока вследствие кровотечения из чрезвычайно расширенных ретроперитонеальных сосудов.
Перелом таза относится к тем повреждениям, которые часто заканчиваются гибелью плода, с частотой до 35%. Плод может погибнуть в результате прямой черепно-мозговой травмы или от косвенных причин, таких как шок у матери или отслойка плаценты. Иногда требуется проведение ангиографии и эмболизации кровоточащих сосудов.
Лучевая нагрузка от этих процедур обычно превышает предельно допустимый для беременных уровень, поэтому решение принимается исходя из конкретной ситуации. Опубликованы материалы по оперативной фиксации нестабильных переломов таза у беременных, в том числе переломов вертлужной впадины, с хорошими результатами для матери и плода.
Так, в отдельных случаях беременность была пролонгирована еще на несколько недель после оперативного лечения перелома и закончилась нормальными родами через естественные родовые пути. Радиационное воздействие можно свести к минимуму, а также можно выбрать такие вмешательства, которые в меньшей степени зависимы от рентгенологического контроля.
Кости таза (вплоть до III триместра) и амниотическая жидкость с ее амортизирующим действием в целом надежно защищают плод от повреждений. В редких случаях тупая травма может вызвать переломы конечностей или костей черепа. Переломы последних более вероятны на поздних сроках гестации, особенно в тех случаях, когда головка плода плотно фиксирована.
Тяжелая тупая травма иногда приводит к разрыву матки, который проявляется картиной тяжелого шока у матери, уменьшением размеров матки по отношению к срокам гестации и наличием частей плода вне полости матки. Как правило, диагноз в такой ситуации очевиден. В менее тяжелых случаях помогает УЗИ как высокочувствительный метод выявления разрывов матки и внутрибрюшного кровотечения.
Самым частым осложнением тупой травмы живота является отделение плаценты от сравнительно неэластичной стенки матки — состояние, которое называют плацентарным отторжением (или отслойкой плаценты). По сравнению с неполной отслойкой, которая может не повлиять на состояние плода, полная отслойка не только часто заканчивается гибелью плода, но и угрожает жизни матери.
Отделение плаценты от матки уменьшает контактную поверхность, через которую происходит обмен веществ между матерью и плодом. Причинами перинатальных потерь могут стать аноксия тканей, недоношенность или кровопотеря. Клинические проявления отслойки включают в себя вагинальное кровотечение (которое может быть сравнительно небольшим), боли в животе, повышенный тонус матки или схватки.
При попадании тромбопластина из поврежденной плаценты в материнский кровоток развивается одно из самых серьезных осложнений отслойки — диссеминирован-ное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Если клинические проявления отслойки отсутствуют, то диагноз подтверждают при УЗИ таза, хотя отслойка небольшого участка не будет визуализироваться. Как говорилось выше, КТГ является наиболее чувствительным методом исследования в тех случаях клинически бессимптомной отслойки, которым сопутствует дистресс плода.
