Во время беременности состояние сердечно-легочной системы матери можно определить как динамическое. На него влияют срок гестации, поза беременной, роды и кровопотеря, связанная с родами. Понимание особенностей работы сердечно-легочной системы у беременных является залогом оптимального оказания помощи тяжелобольным акушерского профиля. Как говорилось выше, беременность связана с увеличением частоты сердечных сокращений на 17%, ударного объема на 23% и сердечного выброса на 43%, по сравнению с небеременными.
Гипервентиляция развивается с ранних сроков гестации под влиянием прогестерона и усиливается с ростом матки. Стоящий за ней хронический респираторный алкалоз частично компенсируется повышенной экскрецией бикарбонатов с мочой. Уровни потребления кислорода и основного обмена возрастают на 21% и 14% соответственно. Поэтому оценка критического состояния беременной проводится с учетом физиологических взаимоотношений в системе мать-плод.
Поступление кислорода от матери к плоду зависит от кислородной сатурации, кислородтранспортной активности материнской крови и интенсивности маточного кровотока. Транспорт кислорода осуществляется от матери к плоду сначала через матку, затем через сосуды пуповины, что приводит к постепенному снижению РаО2; тем не менее, максимальному увеличению оксигенации плода способствуют следующие механизмы:
1. Потребление кислорода тканями плода в расчете на единицу массы тела выше, чем у взрослого человека.
2. Фетальный гемоглобин обладает повышенным сродством к кислороду, что можно наблюдать по изменению формы кривой диссоциации оксигемоглобина.
Высокое сродство к кислороду способствует тому, что каждый фетальный эритроцит, пройдя через сосудистую сеть плаценты, возвращается к плоду в состоянии практически полной кислородной сатурации. Более того, увеличение объема крови у матери и скорости маточного кровотока создают условия для адекватной маточной перфузии и физиологического равновесия, что обеспечивает максимальное поступление кислорода к плаценте.
На снижение концентрации кислорода в фетальной крови больше чем на 50% плод всегда реагирует короткими эпизодами брадикардии, которые проявляются на кардиотокограмме в виде поздних децелераций сердечного ритма. Тяжелая травма с большой кровопотерей нарушает кислородтранспортную функцию материнской крови и уменьшает сердечный выброс, тем самым ограничивая маточный кровоток. Освобождение катехоламинов сопряжено с вазоконстрикцией и централизацией кровообращения.
В качестве защитного механизма висцеральный кровоток плода меняется в пользу церебрального. Все это приводит к снижению оксигенации плода, у матери возможно сохранение насыщения выше 90%. Даже небольшое увеличение РаО2 у матери сопровождается существенным увеличеием содержания кислорода у плода, так как кислородное снабжение тканей плода осуществляется на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина. Точно так же, при снижении РаО2 у матери ниже 60 мм рт. ст. обеспечение кислородом плода снижается, причем даже еще больше, чем у матери.
Так как оксигенация находится в зависимости от кровотока, то при критическом состоянии беременных необходимо предельно увеличить маточно-плацентарное кровообращение для обеспечения адекватной оксигенации плода. Поддержанию маточного кровотока способствует предупреждение положения беременной на спине, которое может вызвать обструкцию нижней половой вены со снижением конечного диастолического давления и уменьшением сердечного выброса.
Исходя из механизмов физиологического существования системы мать-плод, будут рассмотрены наиболее типичные акушерские заболевания, вызывающие критические состояния беременных.
