Симптомы, диагностика травм зубов и альвеол (зубоальвеолярной травмы)
Необходимо собрать и проанализировать точный анамнез пациента, особенно в отношении следующего:
- время происшествия: чем скорее проведено лечение, тем лучше прогноз, поэтому очень важно знать, когда точно произошла травма;
- место происшествия: важно знать, где произошла травма, чтобы оценить возможную химическую или бактериальную контаминацию раны;
- характер происшествия;
- предыдущие попытки оказания помощи;
- анамнез прошлой травмы зубоалъвеолярного сегмента (при наличии).
Сразу после сбора медицинского анамнеза необходимо приступить к обследованию пациента.
а) Клиническое обследование: внеротовые мягкие ткани. При травмах лица и переломах зубоальвеолярного сегмента могут наблюдаться разрывы, ссадины и ушибы. Перед клиническим осмотром следует промыть раны стерильным физраствором, чтобы удалить сгустки крови или осколки (фрагменты зубов и/или инородные тела, такие как осколки стекла, металла или бетона), которые могут привести к инфицированию; затем нужно обеспечить адекватную визуализацию области.
Повреждения внеротовой области могут представлять собой резаные или (чаще) ушибленные и рваные раны. Необходимо оценить их размер и локализацию, а также возможное повреждение важных анатомических структур (проток околоушной железы, лицевой нерв, подбородочный нерв и т.д.). Пальпация мягких тканей позволяет проверить наличие смещенных фрагментов зуба или инородных тел.
б) Клиническое обследование: внутриротовые мягкие ткани. Травма лица часто сопровождается повреждением внутриротовых мягких тканей. Им соответствуют те же принципы обследования, описанные для внеротовых ран: ирригация стерильным физраствором, а также удаление обломков, сгустков крови и/или инородных тел с целью точного клинического осмотра, удаления источника инфекции, обнаружения фрагментов зуба или обнаженных участков альвеолярной кости.
в) Пальпация альвеолярного гребня и базальной кости. Переломы зубоальвеолярного сегмента можно легко выявить путем пальпации, но ее выполнение отягчается болью, испытываемой пациентом. Признаком перелома альвеолярного отростка (альвеолярной части нижней челюсти) также может быть кровотечение из области преддверия или дна полости рта.
г) Обследование коронок зубов. Через обследование видимой части зубов (коронок) можно не только выявить наличие коронковых или коронково-корневых переломов, но и правильно их классифицировать, а также выбрать наиболее подходящий метод лечения.
д) Подвижность зубов. На симптом подвижности следует проверить все зубы пациента, даже те, что не входят в травмированную область. О переломе зубоальвеолярного сегмента может свидетельствовать и подвижность нескольких соседних зубов.
е) Вывих зубов. Прямая травма зуба чаще всего характеризуется его экструзией, интрузией или боковым вывихом. Окклюзионные тесты помогают распознать те подвывихи, наличие которых неочевидно при первичном осмотре.
ж) Перкуссия зубов. Перкуссионные тесты позволяют установить, повреждена ли пародонтальная связка; если да, то перкуссия зуба вызывает острую боль.
з) Тест на жизнеспособность пульпы. Тест на жизнеспособность пульпы не стоит проводить сразу после получения травмы: фактически травма может вызвать «ступор» пульпы, что приведет к недостоверному положительному результату.
Напротив, спустя некоторое время после травмы отсутствие реакции пульпы на тепловые и/или электрические раздражители означает потерю ее жизнеспособности, и такой результат теста уже будет определять метод лечения данного зуба (эндодонтическая терапия).
и) Симптомы. Как правило, пациент жалуется на боль и возможную подвижность зубов и альвеолярного гребня в травмированной области. Может наблюдаться потеря чувствительности, если были задеты поверхностные ветви тройничного нерва (например, подбородочный нерв). Кроме того, частичный вывих зубов может привести к появлению преждевременных контактов и потере привычного смыкания. Наконец, или сам пациент, или врач могут отметить не просто потерю привычного смыкания, но и смещение отломков — либо только альвеолярной, либо и альвеолярной, и базальной кости.
к) Признаки. Признаки варьируют в зависимости от типа и степени полученной травмы.
- Ушиб: при осмотре, как правило, не выявляется никаких специфических признаков, но пальпация и перкуссия резко болезненны.
- Подвывих: при осмотре не выявляется никаких специфических признаков, но болезненная пальпация позволяет определить, какие зубы повреждены.
- Вывих: в зависимости от типа травмы (вколоченный, неполный, боковой вывих) при осмотре можно отметить смещение поврежденных зубов по направлению травмы в сочетании с потерей привычного смыкания. Обычно вывих зуба связан с переломами альвеолярного отростка; в этом случае пальпаторно можно установить морфологические изменения в области перелома.
- Авульсия: тщательный осмотр альвеолы и авульсированного зуба (при извлечении) в сочетании с данными радиографических исследований позволяет установить, остались ли в кости фрагменты корня. Кроме того, могут быть повреждения мягких тканей, такие как ушибы, ссадины и рваные раны.
- Перелом альвеолярного отростка: происходит чаще всего в передней или задней областях челюсти. У пациентов с адентией в связи с атрофией костной ткани перелом альвеолярного гребня встречается реже; в случае тяжелой травмы может произойти полный перелом базальной кости. При осмотре может наблюдаться смещение одного или нескольких зубов вслед за смещением альвеолярного отростка (или части челюсти). Отсутствие смещения можно установить при пальпации, а смещенные или открытые переломы — при осмотре. Могут быть ушибы, ссадины и рваные раны мягких тканей.
Пальпация позволяет оценить протяженность перелома, подвижность переломанного зубоальвеолярного сегмента и возможность его вправления. Вся эта информация, по возможности, должна быть зафиксирована сразу же после травмы и до возникновения отека прилегающих мягких тканей, так как это может исказить объективную клиническую оценку (рис. 1, 2).
Рисунок 1. a. Травма лица: ссадины кожи, гематома левого века и экхи-моз на правой щеке
b. Зубоальвеолярный перелом с экструзионным вывихом нижних резцов
Рисунок 1. c. На ортопантомограмме видна линия перелома, проходящая у основания альвеолярной части тела нижней челюсти, ниже верхушек резцов
Рисунок 2. а, b. Клиническое и рентгенологическое обследование после травмы лица: выявлены повреждения кожи и переломы скуловой кости и скуловой дуги
Рисунок 2. а, b. Клиническое и рентгенологическое обследование после травмы лица: выявлены повреждения кожи и переломы скуловой кости и скуловой дуги
Рисунок 2. c. Контроль окклюзии
Рисунок 2. d. Пальпация нижнего края орбит для оценки возможных смещений
е, f. Оценивается возможная подвижность зубов, верхней челюсти и носа. Также обследуются глазные яблоки, чтобы исключить возможное ущемление нижней прямой мышцы в линии перелома, при переломах, затрагивающих нижний край и/или дно орбиты
P.S. Следует помнить, что хотя лечение сложных лицевых переломов не входит в компетенцию стоматолога-хирурга, диагностика этих повреждений и оперативное направление пациента в челюстно-лицевое отделение должны быть проведены грамотно. Поэтому клиническое обследование не должно ограничиваться оценкой зубов и тканей пародонта, но также включать в себя осмотр и пальпацию челюстей и лицевых костей.
Например, перелом зубоальвеолярного сегмента в переднем отделе нижней челюсти может быть связан с полным переломом нижней челюсти в премолярной области и/или переломом мыщелка, а также характеризоваться типичными признаками, такими как потеря привычной окклюзии, тризм, латеральная девиация нижней челюсти в сторону мыщелкового перелома.
л) Инструментальные методы обследования. Радиографические исследования имеют фундаментальное значение для правильной диагностики травмы зубочелюстного сегмента. Комбинированное использование различных радиографических методов позволяет более точно оценить клиническую картину. С их помощью можно получить информацию о локальной анатомии пораженного участка, а также данные о каких-либо повреждениях, случавшихся в прошлом, например:
- переломы корня зуба;
- степень экструзии или интрузии поврежденного зуба;
- переломы альвеолярного отростка;
- полные переломы базальной кости;
- наличие в мягких тканях инородных тел (радионепрозрачны на снимке).
Периапикальная радиография позволяет оценить степень повреждения зубов и альвеолярного отростка (альвеолярной части нижней челюсти). Возможные переломы проявляются на снимке в виде радиопрозрачных линий.
Рисунок А. Полный перелом тела нижней челюсти: линии перелома можно наблюдать в области зубов 3.3-3.5
Если говорить о более крупных повреждениях, панорамный снимок может предоставить полный обзор обеих челюстей и, следовательно, данные о локализации и направленности их переломов (см. рис. А).
Если двухмерного радиографического исследования недостаточно для визуализации всех необходимых деталей в области травмы (особенно для верхней челюсти, где многие структуры могут накладываться друг на друга, искажая картину), пациенту назначается КТ. При тяжелой степени травмы и наличии двучелюстного перелома КТ (в этом случае выполняется КТ всего челюстно-лицевого комплекса и черепа) представляет собой «золотой стандарт» диагностики и планирования лечения.
